Капнография при сердечно-легочной реанимации

Применение капнографии при остановке кровообращения обеспечивает врача информацией о состоянии больного и об эффективности реанимации. Капнография в этих случаях позволяет:

· своевременно обнаружить остановку кровообращения;

· контролировать действенность реанимационных мероприятий;

· ориентировочно оценить качество кровообращения после восстановления сердечных сокращений.

Несомненные достоинства метода — его информативность, неинвазивность и возможность немедленного начала мониторинга после интубации трахеи. Немаловажен и тот факт, что на включение монитора и присоединение адаптера к интубационной трубке требуется лишь пара секунд.

При остановке кровообращения прекращается поступление венозной крови в легкие. Вслед за этим в течение нескольких дыхательных циклов — самостоятельных или аппаратных — альвеолярный газ вымывается из легких и замещается атмосферным воздухом (рис. 2.19, участок В-С).

Рис. 2.19.Тренд Р_ЕТСО₂ при остановке сердца и успешной реанимации (пояснения в тексте)

Остановка кровообращения при сохраненном дыхании (самостоятельном или искусственном) сопровождается резким снижением Р_ЕТСО₂ почти до нуля.

В случаях, когда остановке сердца предшествует остановка дыхания, капнограф регистрирует апноэ и "замораживает" на экране последнее значение Р_ЕТСО₂, которое может быть нормальным. Но и при этом монитор привлекает внимание персонала к катастрофе (апноэ), точный момент которой нетрудно установить по трендам.

При проведении сердечно-легочной реанимации (СЛР) вентиляция кислородом или кислородно-воздушной смесью обеспечивает нормальную или близкую к нормальной оксигенацию артериальной крови. Однако минутный объем кровообращения при массаже сердца обычно в 3-5 раз меньше нормального, из-за чего оксигенация органов абсолютно недостаточна; вследствие этого быстро развивается выраженный метаболический ацидоз, который частично "гасится" бикарбонатным буфером организма с образованием значительного количества СО₂. Напряжение СО₂ в тканях и венозной крови нарастает с большой скоростью, и насыщенная углекислотой кровь при массаже сердца поступает в легкие.

Во время реанимации удаление СО₂ из организма в атмосферу нарушается. Малый кровоток не справляется с вымыванием СО₂ из тканей, а эффективность легочного газообмена резко снижается, и тому есть две причины.

Во-первых, малый минутный объем кровообращения оказывается неспособным поддерживать достаточно высокое давление в легочной артерии, чтобы обеспечивать кровоснабжение всех легочных регионов, поэтому кровоток направляется преимущественно в нижние зоны легких, а верхние и средние отделы превращаются в альвеолярное мертвое пространство.

Во-вторых, возросшее альвеолярное давление при ИВЛ, которое во время реанимации часто выполняется в режиме явной гипервентиляции, также способствует смещению капиллярного кровотока в нижние отделы легких. Исследования показали, что при стандартной СЛР 60-70 % дыхательного объема тратится на вентиляцию обескровленных альвеол, то есть альвеолярного мертвого пространства, а газообмен происходит лишь в 30-40 % легочной ткани.

При проведении реанимационных мероприятий Р_ЕТСО₂ существенно уменьшается из-за нарушения доставки СО₂ в легкие малым минутным объемом кровообращения и образования в легких выраженного альвеолярного мертвого пространства, резко снижающего эффективность вентиляции.

Если при СЛР нет самостоятельных сердечных сокращений, непрямым массажем сердца обычно поддерживают Р_ЕТСО₂на уровне 0,5-2,5 % (рис 2 19, участок C-D)

Считается, что массаж сердца эффективен, если Р_ЕТСО₂ превышает 1 % (7-8 мм рт. ст.).

Невозможность поднять этот параметр до уровня 1 % — факт весьма показательный" он свидетельствует, как правило, о наличии дополнительных проблем, препятствующих действенной реанимации. К ним относятся:

• интубация пищевода;

• смещение интубационной трубки в бронх;

• гиповолемия;

• тампонада сердца;

• напряженный пневмоторакс;

• массивная ТЭЛА;

• гипервентиляция;

• несоблюдение методики СЛР.

Подъем РЕТСО2 в ходе СЛР до 15 мм рт. ст. и выше — признак увеличения минутного объема кровообращения. Обычно это означает возобновление самостоятельного кровотока.

При отсутствии электрокардиомонитора по данному признаку судят о восстановлении сердечной деятельности. При этом не требуется прерывать реанимацию для пальпации пульса, да и сам метод не дает артефактов, столь свойственных ЭКГ¹. Если минутный объем кровообращения приближается к норме, Р_ЕТСО₂ быстро возрастает до исходного уровня и даже может превысить его (рис. 2.19, участок E-F) на период, пока из организма не будут выведены излишки двуокиси углерода, накопившиеся за время реанимации (рис 2.19, участок F-G).

¹При всех своих достоинствах капнография при СЛР не меняет ЭКГ. Каждый из этих методов ценен по-своему, и, по возможности, их целесообразно сочетать.

Следует помнить и о другой вероятной причине подъема Р_ЕТСО₂ во время реанимации — инфузии раствора гидрокарбоната натрия, который, попав в кровь и ткани, насыщенные лактатом и другими кислыми продуктами анаэробного метаболизма, нейтрализует их с образованием большого количества СО₂ и существенным усилением респираторного компонента ацидоза. Внутривенное введение раствора гидрокарбоната натрия при СЛР вызывает резчайшее увеличение содержания СО₂ в венозной крови, притекающей к легким, и соответствующий подъем Р_ЕТСО₂¹ (рис. 2.19, участок D-E). В клинической практике нередко встречаются ситуации, когда появление на ЭКГ нормальной (или напоминающей нормальную) биоэлектрической активности сердца не сопровождается восстановлением кровообращения (ЭМД — электромеханическая диссоциация)². Если это явление не распознать в нужный момент и прекратить массаж сердца, создается реальная угроза необратимого повреждения головного мозга. Сегодня капнография — пожалуй, единственный доступный в широкой практике объективный метод, который позволяет сразу оценить эффективность сердечных сокращений и принять решение о прекращении или продолжении массажа сердца.

¹После внутривенного введения раствора гидрокарбоиата натрия во время реанимации напряжение СО₂ в венозной крови порой достигает 100-130 мм рт ст. (нормальный уровень — 46 мм рт ст). Потенциальный вред, которым чревата инфузия гидрокарбоната натрия при СЛР, к сожалению, не ограничивается снижением информативности капнографии (однако этот вопрос выходит за рамки обсуждаемой темы).

²Причины ЭМД разнообразны и включают не только тампонаду сердца, но также и глубокая гиповолемия, массивная ТЭЛА, токсическое поражение миокарда, передозировка блокаторов кальциевых каналов, электролитные расстройства, гипотермия и пр.

В случаях, когда возникновению сердечного ритма на ЭКГ не сопутствует быстрый и существенный подъем Р_етСО₂, необходимо продолжать массаж сердца и медикаментозную терапию до восстановления эффективных сердечных сокращений.

Опасно играть в числа в медицине. Однако, с поправкой на конкретные обстоятельства, допустимо использование нескольких правил:

• Внезапное, в течение 5-10 дыхательных циклов, падение Р_ЕТСО₂ почти до нуля — характерный признак остановки кровообращения (рис. 2.19, участок В-С).

• Сразу после начала реанимационных мероприятий наблюдается подъем Р_ЕТСО₂ до 0,5-2,5 % (рис. 2.19, участок C-D).

• Если величина РетСО₂ в процессе реанимации оказывается в пределах 1-2,5 %, это свидетельствует о нормальной эффективности массажа сердца.

• При Р_ЕТСО₂ ниже 1 %, что говорит о недостаточной эффективности непрямого массажа, необходимо решать вопрос о переходе на открытый массаж, который обычно обеспечивает больший объем кровотока.

• Внутривенное введение гидрокарбоната натрия вызывает увеличение Р_ЕТСО₂, которое не имеет отношения к эффективности массажа сердца (рис. 2.19, участок D-E).

• Быстрый подъем Р_ЕТСО₂ до нормального уровня или выше — признак восстановления эффективных сердечных сокращений (рис. 2.19, участок E-F).

• Низкий уровень Р_ЕТСО₂ после восстановления сердечного ритма на ЭКГ — это признак электромеханической диссоциации и серьезный аргумент против отмены первичных реанимационных мероприятий.