Капнография при прочих эмболиях малого круга
К частичной обструкции легочного кровотока приводят разнообразные причины, однако независимо от характера причин всем вариантам эмболии свойственно общее следствие: образование в легких некровоснабжаемых, но вентилируемых участков — альвеолярного мертвого пространства. В отличие от тромбоэмболии легочной артерии, когда прекращается приток крови к одному или нескольким крупным регионам, перечисленным ниже эмболиям присуще образование множественных мелкоочаговых поражений. И хотя объем каждого отдельного пораженного участка невелик, их суммарный функциональный эффект порой оказывается тяжелее, чем при массивной ТЭЛА.
Типичные для эмболии изменения капнограммы сводятся к появлению признаков альвеолярного мертвого пространства: снижению РЕТСО2, возникновению аномально большой артерио-конечно-экспираторной разницы по СО2 и увеличению частоты дыхания. На выраженность и скорость нарастания этих признаков влияют темп поступления эмболов в легочный кровоток и развитие вторичного поражения легочной ткани, которое обычно носит характер синдрома острых дыхательных расстройств (бывший РДСВ)1. Форма капнограммы при эмболиях также изменяется: ее волны уплощаются, а в случаях, когда эмболии сопутствует бронхиолоспазм, капнограмма приобретает черты, которые имеют место при обструктивном типе (см. ниже).
1Синдром острых дыхательных расстройств (ARDS — acute respiratory distress syndrom) — термин, пришедший на смену "Респираторному дистресс-синдрому взрослых" (ARDS - adult respiratory distress syndrom), которым, в свою очередь, когда-то было заменено понятие "шоковые легкие". Удачный пример того, как, использовав прежнюю аббревиатуру, можно изменить смысл термина. Еще один термин — "Острое повреждение легких" (ALI - acute lung injury) — рекомендован специальной Американо-Европейской конференцией (Майами и Барселона, 1992 год) для обозначения "мягкого" варианта течения синдрома острых дыхательных расстройств ALI может являться начальной стадией ARDS или абортивным вариантом течения этот синдрома.
Газовая эмболия в клинических условияхнаблюдается, как правило, при выполнении всяческих вмешательств, манипуляций и процедур. Типичные ситуации, чреватые газовой эмболией:
· нейрохирургические операции с вскрытием синусов твердой мозговой оболочки; риск воздушной эмболии повышается в положении пациента сидя;
· ряд ситуаций в акушерской практике, сопровождающихся разгерметизацией венозной системы матки (третий период родов и ранний послеродовой период, отслойка плаценты, внутриматочные манипуляции и пр.); субклиническая форма воздушной эмболии отмечается приблизительно у половины пациенток, которым производят кесарево сечение;
· лапароскопии;
· рентгенологические исследования с газовым контрастированием;
· пункции легких и средостения, медиастиноскопия.
В перечисленных ситуациях риск развития газовой эмболии существенно повышается у пациентов с гиповолемией.
Капнография сегодня — самый дешевый, доступный и простой метод своевременного обнаружения газовой эмболии. Более чем в 50 % случаев газовой эмболии изменения капнограммы оказываются первым симптомом, привлекающим внимание врача к осложнению. При внезапном и резком падении РЕТСО2 часто отмечается синхронное снижение сатурации и артериальной гипотензии. Из четырех методов мониторинга, при которых показатели быстро реагируют при эмболии (капнография, пульсоксиметрия, ЭКГ, измерение артериального давления), лишь капнография предоставляет информацию для конкретного диагноза, остальные — сигнализируют о "какой-то катастрофе".
При абсорбции газового эмбола показатели капнограммы нормализуются.
Жировая эмболиясопровождается выраженным падением РЕТСО2. В самом начале процесса уменьшение этого показателя обусловлено в основном множественной обструкцией легочных микрососудов жировыми эмболами, а в последующем — повреждением легочной ткани свободными жирными кислотами, образующимся в результате липолиза. Развивается синдром острых дыхательных расстройств с присущими ему микротромбозом и деструкцией легочных микрососудов, что вызывает дальнейшее стойкое ухудшение показателей капнограммы.
Амниотической эмболиисопутствует обструкция легочного кровотока частицами сыровидной смазки, мекония и лануго, что приводит к появлению альвеолярного мертвого пространства и типичным изменениям РЕТСО2. Затем причинами постоянного сниженного РЕТСО2 и значительной альвеоло-конечно-экспираторной разницы по СО2 становятся ДВС-синдром, эмболия микросгустками вследствие массивных гемотрансфузий и синдром острых дыхательных расстройств. Массивная амниотическая эмболия с классическими клиническими симптомами диагностируется чрезвычайно редко, но субклинические или стертые формы этого синдрома встречаются гораздо чаще, чем принято считать.
Эмболия микросгустками— еще одна причина микроэмболий легких — происходит при гемотрансфузии. Количество микросгустков в донорской крови и плазме лавинообразно нарастает со сроком хранения, а применение специальных микрофильтров для внутривенных систем еще не пополнило список здоровых традиций отечественного здравоохранения. Капнография во время трансфузий позволяет в каждом случае оценить актуальность этой проблемы.
Микротромбозы малого круга— неотъемлемый компонент синдрома острых дыхательных расстройств. На самых ранних, доклинических стадиях синдрома часть легочных капилляров перекрывается агрегатами тромбоцитов и лейкоцитов (процесс тромбо-, лейкоагрегации и секвестрации); позднее возникают распространенные микротромбозы малого круга. Этот и другие процессы, нарушающие проходимость легочных микрососудов при РДС (деструкция капилляров, сжатие их высоким альвеолярным давлением при ИВЛ), вызывают образование мертвого пространства, на вентиляцию которого в тяжелых случаях расходуется до 70-80 % дыхательного объема.
| У пациентов с синдромом острых дыхательных расстройств капнография абсолютно непригодна для обнаружения гипо- или гипервентиляции; у них единственным объективным ориентиром адекватности минутного объема вентиляции остается РаСО2. |