Обнаружение вышеперечисленных пульсоксиметрических признаков гиповолемии доступно только при использовании монитора соответствующего класса.
Такой монитор должен обладать свойством отражения реальной амплитуды ФПГ столбчатым индикатором (самый частый вариант) или в цифровом виде ("амплитудный фактор" DATEX). Желательно, чтобы пульсоксиметр запоминал и воспроизводил в виде трендов изменения не только SpO2, но и амплитуды ФПГ1. Такие явления, как дыхательные волны на ФПГ, лучше определяются при малой скорости записи, когда на экране помещается большое количество циклов, но для этого должна иметься возможность регулировать временной масштаб дисплея. И, наконец, надо помнить, что при гиповолемии ушной датчик обычно дает более качественный сигнал, чем пальцевой.
1Тренд амплитуды ФПГ выводится на дисплей у единичных моделей пульсоксиметров. К ним относятся, например, мониторы серии AURA,фирмы CURATIVUS.
Кстати, пульсоксиметрия предоставляет возможность оценить эффективность специального приема, с помощью которого удается в большинстве случаев существенно уменьшить отрицательное влияние ИВЛ на гемодинамику при гиповолемии. Речь идет о режиме ИВЛ с активным выдохом (отрицательном давлении в фазе выдоха, NEEP). Снижение давления в дыхательных путях в фазе выдоха до (-3)-(-8) см вод. ст. увеличивает венозный возврат и ударный объем, что проявляется возрастанием амплитуды волн ФПГ. Увеличение дыхательных волн на ФПГ при вентиляции в этом режиме обусловлено циклическим возрастанием венозного возврата в фазе активного выдоха1.
1В настоящее время наблюдаемся крайне сдержанное, а нередко и откровенно негативное отношение к этому режиму, в основном из-за его способности провоцировать раннее экспираторное открытис дыхательных путей (ЭЗДП). Об этой опасности действительно необходимо помнить, как, впрочем, и о том, что в неумелых руках любой метод лечения обычно реализуется побочными действиями, а не лечебным эффскгом.
Адекватная терапия острой гиповолемии приводит к нормализации пульсоксиметрических показателей. При отсутствии специфических травм или других сопутствующих обстоятельств стойкое снижение SPO2 после коррекции волемических расстройств обусловлено двумя причинами:
1. Гипергидратацией легочной ткани при избыточном объеме инфузий. SpO2 удается постепенно нормализовать, проводя терапию диуретиками и применяя сеансы дыхания в режиме ПДКВ или НПД.
2. Неуклонно прогрессирующее снижение SPO2 должно настораживать, поскольку может оказаться первым признаком повреждения легких по типу респираторного дистресс-синдрома. В этом случае положительное действие дегидратационной терапии на SpO2 оказывается неотчетливым и нестойким, а, поначалу эффективная, оксигенотерапия вскоре неспособна устранить артериальную гипоксемию.
Пульсоксиметрия при оксигенотерапии. Увеличение концентрации кислорода во вдыхаемой или вдуваемой газовой смеси — универсальный способ коррекции артериальной гипоксемии. У большинства пациентов одной только оксигенотерапии, как правило, достаточно для того, чтобы нормализовать или хотя бы повысить SpO2. Однако, руководствуясь принципом: "Если больной дышит плохо, пусть он плохо дышит кислородом", — полезно иметь в виду следующее:
• беспричинной гипоксемии не бывает;
• кислород ликвидирует гипоксемию, но не причину, ее породившую;
• к кислороду необходимо относиться так же, как к любому другому медицинскому препарату; его нужно применять по определенным показаниям, в определенных дозах и помнить, что он обладает весьма опасными побочными эффектами;
• концентрация кислорода в дыхательной смеси должна быть той минимальной, которая достаточна для коррекции гипоксемии;
• предельная безопасная для длительного использования концентрация кислорода в дыхательной смеси, по последним данным, равна 50 %;
• токсическое влияние высоких концентраций кислорода на легкие не имеет специфических проявлений и всплывает в виде ателектазов, гнойного трахеобронхита или респираторного дистресс-синдрома, которые в дальнейшем соотносят с чем угодно, но не с оксигенотерапией;
• и наконец, к кислороду в полной мере относится "золотое правило" интенсивной терапии: лучший лист назначений — не тот, к которому нечего добавить, а тот, из которого нечего вычеркнуть.
Пульсоксиметрия — ключ к решению многих перечисленных выше проблем. Мониторинг оксигенации помогает не только своевременно обнаружить гипоксемию, но также установить ее причину, подобрать оптимальную концентрацию кислорода в дыхательной смеси и в нужный момент безопасно перевести больного на дыхание атмосферным воздухом.
Нормальная величина SPO2 находится в диапазоне 94-98 %, причем у пациентов молодого и среднего возраста, не имеющих легочной патологии, преобладают значения сатурации 96-98 %, а у пожилых больных чаще встречается SPO2 = 94-96 %, что обусловлено возрастными изменениями в легких.
У пациентов с хронической легочной патологией отмечается адаптация к более низкому уровню сатурации. Попытка искусственной "нормализации" SPO2 у таких больных может закончиться угнетением спонтанного дыхания.
При нормальном уровне SPO2 оксигенотерапия показана:
1. При выраженной острой недостаточности кровообращения или очень глубокой анемии, когда приходится надеяться даже на незначительное увеличение системного транспорта кислорода за счет донасыщения кислородом оставшихся 2-4 % гемоглобина.
2. В качестве профилактической меры при реальном риске внезапного развития гипоксемии у пациентов с нестабильным дыханием, например в раннем послеоперационном периоде или при неврологической патологии, затрагивающей дыхательный центр или дыхательную мускулатуру. В таких случаях обычно бывает достаточно повысить FIO2 до 30-40 %.
К числу показаний мы не относим отравление угарным газом, при котором значение SpO2 всегда является артефактным.
Снижение SpO2 до 90-94 % расценивается как умеренная артериальная гипоксемия. Если она обнаруживается у больных, дышащих атмосферным воздухом, вопрос о необходимости оксигенотерапии решается индивидуально. Надо помнить, что неглубокую гипоксемию человек может довольно длительно переносить без печальных последствий. Исключение составляют пациенты с тяжелой анемией, недостаточностью кровообращения, нарушениями коронарного или мозгового кровотока, гиперметаболизмом.
Выраженная артериальная гипоксемия (SPO2= 85-90 %) — это следствие и признак серьезного нарушения газообмена и безусловное показание для назначения кислорода. Нормализация пульсоксиметрических параметров на фоне оксигенотерапии не отменяет необходимости выяснения причины расстройства и ее устранения с использованием приемов, рассмотренных выше.
При глубокой гипоксемии (SPO2 < 85 %) оксигенотерапия служит экстренной первичной мерой коррекции и фоном для применения более сложных и требующих времени методов лечения, выбор которых определяется причиной нарушения газообмена.
Пульсоксиметрия позволяет реализовать важнейший принцип оксигенотерапии — использование кислорода в концентрации, не превышающей ту минимальную, которая требуется, чтобы удерживать SpO2 в пределах нормальных значений. После заполнения гемоглобиновой емкости артериальной крови на 98-100 % дальнейшее увеличение FIO2 становится бессмысленным, поскольку приводит лишь к незначительному приросту оксигенации крови за счет физически растворенного в ней кислорода.
Стремление увеличить количество физически растворенного в крови кислорода оправдано лишь:
• при крайне низком содержании гемоглобина,
• при выраженной недостаточности кровообращения,
• при отравлении окисью углерода;
• при необходимости денитрогенации организма.
В подавляющем большинстве случаев применение кислорода в концентрациях, превышающих минимально достаточную для практически полного насыщения гемоглобина артериальной крови (SPO2 = 98-100 %), не содействует сколько-нибудь заметному улучшению оксигенации тканей, но повышает риск гипероксического повреждения легких и приводит к непроизводительному расходу газа.