Применение пульсоксиметрии в типичных клинических ситуациях

Пульсоксиметрия при гиповолемии.Острая гиповолемия — самый частый компонент расстройств кровообращения при критических состояниях. Но, несмотря на это обстоятельство, диагностика несоответствия объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла во многих случаях связана со значительными трудностями. Поэтому выбор объема и состава инфузионной и медикаментозной» терапии гиповолемии в основном зависит от опыта врача, а контроль эффективности лечения нередко сводится к оценке внешнего вида больного, измерению центрального венозного и артериального давления и контролю диуреза.

Пульсоксиметрия не принадлежит к точным методам мониторинга гемодинамики, однако нарушения системного и легочного кровообращения, вызванные гиповолемией, приводят к типичным изменениям пульсоксиметрических показателей, которые дополняют общую картину.

Комплекс изменений на дисплее пульсоксиметра, возникающий при гиповолемии, складывается из следующих симптомов.

• Снижение SpO₂, обусловленное выраженной неравномерностью легочного кровотока. Этот признак очень типичен для гиповолемии, но может быть выявлен только у больных, дышащих воздухом или смесью N₂O : O₂ с высоким содержанием закиси азота. Для коррекции гипоксемии, вызванной гиповолемией, обычно достаточно умеренного (до 30-50 %) увеличения содержания кислорода во вдыхаемом газе.

• Тахикардия — компенсаторная реакция, направленная на поддержание сердечного выброса.

• Снижение амплитуды фотоплетизмограммы в результате периферического артериолоспазма и уменьшения ударного объема. При выраженных расстройствах кровообращения пульсирующий сигнал настолько затухает, что пульсоксиметр иногда вообще отказывается работать. Увеличение амплитуды ФПГ на фоне интенсивной терапии свидетельствует о восстановлении периферического кровотока Нужно иметь в виду, что артериолоспазм, возникший из-за гиповолемии, способен сохраняться некоторое время после нормализации ОЦК.

• Дыхательные волны на фотоплетизмограмме (рис. 1.15) — колебания высоты волн, синхронные с дыханием¹. На этот признак редко обращают внимание, хотя при гиповолемии он порой появляется раньше остальных. Дыхательные волны отражают возросшую чувствительность венозного возврата к колебаниям внутригрудного давления, что в большей степени характерно для гиповолемии и в несколько меньшей — для ИВЛ.

¹В некоторых моделях пульсоксиметров имеется функция автоматического приведения ФПГ к изолинии — чтобы придать картинке на дисплее "красивый" вид. Эта любезность разработчиков лишает нас одного из самых чувствительных и демонстративных симптомов гиповолемии. Автоматическое масштабирование ФПГ (autoscaling) обычно не сглаживает дыхательные волны, так как эта функция включается при более или менее стойком изменении амплитуды.

Последний из перечисленных симптомов нуждается в пояснениях. При самостоятельном дыхании каждому вдоху соответствуют снижение внутригрудного давления и временное увеличение венозного возврата. Поэтому несколько сердечных циклов, приходящихся на фазу вдоха, характеризуются возросшим ударным объемом. На ФПГ им соответствуют высокие пульсовые волны. Клиническим эквивалентом дыхательных волн является парадоксальный пульс, но чувствительность пульсоксиметра в данном случае выше, чем у пальцев врача (если этот врач не китаец). При ИВЛ наблюдается обратная картина. Вдувание газа в легкие приводит к росту внутригрудного давления. При гиповолемии это сопровождается временным ограничением венозного возврата и снижением волн ФПГ. В фазе выдоха амплитуда ФПГ увеличивается, возвращаясь к исходному уровню.

Рис.1.15. Типичная пульсоксиметрическая картина при гиповолемии: гипоксемия, тахикардия, низкая амплитуда ФПГ и дыхательные волны

Поэтому при проведении ИВЛ больным с гиповолемией рекомендуется уменьшать дыхательный объем, компенсаторно увеличивать частоту вентиляции, снижать отношение вдох : выдох до 1 : 3 и избегать применения ПДКВ. Подбор режима, основанный на этих принципах, позволяет существенно снизить пиковое и среднее внутригрудное давление и тем самым уменьшить отрицательное влияние ИВЛ на венозный возврат. Перевыполнение этих рекомендаций логически приводит нас к оптимальному способу вентиляции при гиповолемии — высокочастотной ИВЛ, которая должна осуществляться с относительно невысокой частотой (80-120 в 1 мин) и отношением вдох : выдох, равному 1 : 3.