Поставщика/ участника закупки для нужд
[указать наименование Общества группы ПАО «НК «РОСНЕФТЬ»]
1. Наименование Поставщика/Участника закупки (полное и краткое наименование):
2. Прежнее название Поставщика/Участника закупки, если менялось перечислить названия и даты регистрации: Имеется/ Не имеется
| № п/п | Дата регистрации | Наименование | Примечание |
| … |
3. ИНН:
(для нерезидентов Российской Федерации — TIN (Taxpayer Identification Number) или другой идентификационный номер налогоплательщика)
КПП:
ОГРН:
(для нерезидентов Российской Федерации — указывается регистрационный номер)
ОКПО________________________________________________________________
4. Основной код ОКВЭД2: ______________________________________________________
5. Руководитель Поставщика/Участника закупки (должность, фамилия, имя, отчество):
6. Главный бухгалтер (фамилия, имя, отчество):
7. Дата, место и орган регистрации, № свидетельства:
(Для нерезидентов Российской Федерации — дата и место регистрации в Торговой палате либо ином регистрирующем юридические лица органе)
8. Адрес (местонахождение):
Юридический[45]:
Фактический:
Страна регистрации:
Телефон (с кодом города):
Факс (с кодом города):
Электронная почта:
Официальный веб-сайт Поставщика/Участника закупки:
9. Информация о собственниках компании:
| № п/п | Собственники Поставщика/Участника закупки (акционеры) (физическое лицо, юридическое лицо) | Страна регистрации | % доли владения |
| … |
10. Конечный бенефициар (ы) (с указанием страны регистрации):
11. Информация о руководителях / собственниках / членах коллегиального исполнительного органа или главного бухгалтера поставщика, которые являются работниками либо являлись бывшими работниками ПАО «НК «Роснефть» и (или) Обществ Группы:
| ФИО работника/ бывшего работника | Должность в ПАО «НК «Роснефть», Обществе Группы на дату подачи Анкеты | Должность/должности в ПАО «НК «Роснефть», Обществе Группы за последние 5 лет, предшествующие подаче документов на аккредитацию |
12. Информация об имевших место фактах привлечения руководителей/ членов коллегиального исполнительного органа или главного бухгалтера Поставщика/Участника закупки судимости за преступления в сфере экономики (за исключением лиц, у которых такая судимость погашена или снята), а также применение в отношении указанных физических лиц наказания в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, и административного наказания в виде дисквалификации (за последние 2 года)
_______________________________________________________________________________________________
13. Наименование видов товаров, работ и услуг, на поставку (выполнение, оказание) которых претендует Поставщик/Участник закупки:
| Наименование видов товаров/работ/услуг по направлению деятельности | Код ОКПД2 (при наличии) | Категория Поставщика/ Участника закупки |
Применяемые категории Поставщиков: Производитель МТР / Сбытовая организация производителя (Торговый дом) / Посредник / Исполнитель услуг (собственными силами) / Исполнитель услуг (с привлечением субисполнителей) / Подрядчик (собственными силами) / Генеральный подрядчик / Пэкиджер / Прочие Поставщики / Производитель импортозамещающей продукции / Дистрибьютор импортозамещающей продукции / Сервисная компания, сопровождающая импортозамещающую продукцию / Компания - инвесторов, финансирующая разработку импортозамещающей продукции
[расшифровка категорий Поставщиков представлена в конце Анкеты].
14. Область специализации Поставщика/Участника закупки (кратко):
(приложить отдельное письмо за подписью руководителя, раскрывающее специализацию Поставщика/Участника закупки)
15. Объем выручки Поставщика/Участника закупки за последние 3 года (в тыс. рублей):
- для резидентов Российской Федерации данные представляются на основании бухгалтерской (финансовой) отчетности в соответствии со строкой 2110 «Выручка» формы ОКУД 0710002.
- для нерезидентов Российской Федерации данные представляются по аналогичной строке российского бухгалтерского отчета «Выручка» (Отчет о финансовых результатах). Возможно представление данных в рублях и национальной валюте одновременно.
1) 20___ год - _______ тыс. руб.;
2) 20___ год - _______ тыс. руб.;
3) 20___ год - _______ тыс. руб.
16. Среднесписочная численность персонала Поставщика/Участника закупки за последние 3 года:
· 20___ год - _______ человек
· 20___ год - _______ человек
· 20___ год - _______ человек
17. Указать принадлежность Поставщика/Участника закупки к субъектам малого или среднего предпринимательства (субъект МСП) (в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 г. N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" и иных нормативных правовых актов). Обязательно для заполнения резидентами РФ:
· организация - субъект МСП ______ (указать ДА (микро-, малое, среднее предприятие) / НЕТ)
(отдельно приложить Декларацию о принадлежности к субъектам малого и среднего предпринимательства).
18. Наличие претензионно-исковой работы с [указать наименование Общества группы ПАО «НК «РОСНЕФТЬ»] и/или аффилированными обществами.
| Направление бизнеса | Претензионно-исковая работа | |||
| Наименование Заказчика, № Договора | Факты претензионно-исковой работы * | Кол-во случаев | Комментарии ** | |
| Поставка МТР | a. Срыв сроков поставки МТР (1 месяц и более) b. Рекламации по качеству поставленных МТР c. Наличие фактов непоставки (недопоставки) МТР | |||
| Выполнение работ | d. Срыв сроков выполнения работ как по Договору в целом, так и по отдельным этапам (1 месяц и более) e. Наличие скрытых или явных дефектов/недостатков в выполненных работах, в том числе в течение гарантийного периода f. Наличие фактов невыполнения работ | |||
| Оказание услуг | g. Срыв сроков оказания услуг как по Договору в целом, так и по отдельным этапам (1 месяц и более) h. Наличие скрытых или явных дефектов/недостатков в оказанных услугах, в том числе в течение гарантийного периода i. Наличие фактов неоказания услуг |
* Представляется информация о фактах претензионно-исковой деятельности за последние 12 календарных месяцев до момента проверки по каждому случаю.
** В поле «Комментарии» Поставщик может отразить свое мнение об обоснованности претензий со стороны Заказчика.
19. Уполномоченным лицом (-ами) со стороны Поставщика / Участника закупки для оперативного уведомления по вопросам организационного характера и взаимодействия с [указать наименование Общества группы ПАО «НК «РОСНЕФТЬ»] является (указать ФИО, должность, контактные данные уполномоченного лица (лиц):
| (полностью должность) | (полностью ФИО) | (телефоны с кодом города) | (E-mail) |
20. Мы, [указывается наименование организации - Поставщика /Участника закупки]:
§ гарантируем корректность и актуальность прилагаемой информации, и соответствие копий документов их оригиналам;
§ понимаем, что представление недостоверной информации повлечет за собой отказ в прохождении аккредитации;
§ согласны на использование информации, представленной в документах на аккредитацию, в Базе данных Поставщиков [указать наименование Общества группы ПАО «НК «РОСНЕФТЬ»];
§ понимаем, что привлечение нашей организации к поставке товаров/ выполнению работ/ оказанию услуг в рамках процедур закупок будет рассматриваться Заказчиком (Организатором закупки) дополнительно, при условии представления нами подтверждающих документов, а также соответствия утвержденным критериям квалификации в рамках каждой конкретной процедуры закупки;
§ понимаем, что в случае успешного прохождения процедуры аккредитации и неизменности представленной информации соответствующее письменное свидетельство ПАО «НК «РОСНЕФТЬ» /Общества группы ПАО «НК «РОСНЕФТЬ» действительно в течение 18 месяцев с даты его выдачи;
§ в случае заинтересованности в дальнейшем участии в закупке [указать наименование Общества группы ПАО «НК «РОСНЕФТЬ»] извещены о необходимости заранее представить полный обновленный пакет документов (за 1–1,5 месяца до срока окончания аккредитации);
§ гарантируем, что субъект персональных данных был уведомлен, что оператором персональных данных будет [указать наименование Общества группы ПАО «НК «РОСНЕФТЬ»] и дал на это согласие.
| Должность Руководителя Поставщика/Участника закупки МП | _____________ (подпись) | __________________________ (расшифровка подписи) «____»___________ 20__ г. |
Конец формы
Инструкция по заполнению
1. Столбец «Категория Поставщика/Участника закупки» в п. №13 заполняется с учетом следующего:
§ «Производитель МТР» -Предприятие, непосредственно изготавливающее продукцию, товары (МТР). Официальное представительство иностранного производителя, изготавливающего продукцию, товары (МТР), являющееся юридическим лицом;
§ «Сбытовая организация производителя» (Торговый дом) - Продавец, владеющий эксклюзивными правами на продажу товаров от имени производителя, входящий в группу компании производителя;
§ «Посредник / Дилер / Дистрибьютор» - Оптовый или розничный посредник, который ведет операции от своего имени и за свой счёт на основании дилерского договора с производителем.
Оптовый и розничный посредник, ведущий операции от имени производителя и за свой счёт. Как правило, производитель предоставляет дистрибьютору право торговать своей продукцией на определённой территории и в течение определённого времени. Таким образом, дистрибьютор не является собственником продукции. По договору им приобретается право продажи продукции. Дистрибьютор может действовать и от своего имени. В этом случае в рамках договора на предоставление права продажи заключается договор поставки. В логистической цепи дистрибьюторы обычно занимают положение между производителем и дилерами.
Прочие посредники, не входящие в группу компании производителя и являющиеся независимыми от него (в том числе, агенты, брокеры и т.д.;
§ «Исполнитель услуг (собственными силами)» - Непосредственный исполнитель услуг без привлечения субисполнителей;
§ «Исполнитель услуг (с привлечением субисполнителей)» - Непосредственный исполнитель услуг с возможностью привлечения субисполнитель на часть оказываемых услуг;
§ «Подрядчик (собственными силами)» - Лицо, выполняющее работы по договору в полном объеме своими силами и средствами, без права привлечения субподрядчиков;
§ «Генеральный подрядчик» - Лицо, выполняющее работы по договору с привлечением субподрядных организаций;
§ «Пэкиджер» - Компания, которая закупает готовые блоки у других изготовителей, затем у себя их доукомплектовывает и передает Заказчику комплектом;
§ «Прочие Поставщики» - Иные поставщики, не вошедшие в другие группы;
§ «Производитель импортозамещающей продукции» - Производитель импортозамещающей продукции (под импортозамещающей (отечественной) продукцией понимают системы, технологии, оборудование, материалы, вещества, комплектующие, запасные изделия и т.п. производимые компаниями России и таможенного союза, используемые предприятиями ТЭК России на стадиях жизненного цикла разработки, внедрения и промышленной эксплуатации для замещения в производстве импортной продукции)
§ «Дистрибьютор импортозамещающей продукции» - Дистрибьютор импортозамещающей продукции;
§ «Сервисная компания, сопровождающая импортозамещающую продукцию» - Сервисная компания, сопровождающая импортозамещающую продукцию;
§ «Компания - инвесторов, финансирующая разработку импортозамещающей продукции» - Компания инвестор, финансирующая производство импортозамещающей продукции.
Форма представления информации о цепочке собственников, включая конечных бенефициаров[46]
Начало формы
(фирменный бланк Поставщика/ Участника закупки)
№__________ «__»________201___г.