Теневая медицина — игра без правил

Широкое развитие нелегальных коммерческих отношений между врачом и пациентом ведет к основательным институ­циональным изменениям во всей системе здравоохранения. Правила и нормы (профессиональные, юридические, этичес­кие), которыми прежде регулировалась работа государствен­ной системы здравоохранения, на теневом рынке практически

[172]

не действуют. Вместе с тем - в силу стихийности и теневого характера происходящей либерализации - не были да и не могли быть выработаны сколько-нибудь четкие деловые, правовые и этические принципы, регулирующие профессиональную дея­тельность врача в рыночных условиях. Отсутствие же единой нормативной основы и связанный с этим постоянный дефицит информации часто ставят пациентов в весьма трудное поло­жение. В одном случае они не знают, где и как найти врача, которому они могли бы доверять, в другом - не ведают, надо ли обязательно платить врачу, и если надо, то сколько и на какую именно услугу они могут рассчитывать, заплатив конк­ретную сумму денег. Короче говоря, прежние нормативные принципы государственного здравоохранения в значительной степени разрушены, а новые - причем не только легальные, но и теневые - складываются медленнее, чем в других сферах жизни. Тому есть свои причины, и ниже мы на них остано­вимся. Но сначала присмотримся все же к тем элементам ин­ституционального порядка на интересующем нас рынке, кото­рые выявились в ходе исследования.

Институционализация любого экономического явления начи­нается с упорядочения информации. Наиболее важный источник информации о правилах и нормах поведения потребителя на те­невом рынке медицинских услуг (как, впрочем, и на всех дру­гих теневых рынках) - неформальное общение с родственника­ми, знакомыми, сослуживцами. "Посоветовались с друзьями", "по рекомендации знакомых" - указание на эти и подобные источ­ники информации встречаются в полученных нами интервью очень часто. "В поликлиники я сейчас редко обращаюсь, - сообщает, например, ростовчанин И.С. - Но когда надо, то ведь хочешь к хорошему врачу попасть. Тогда действую через знакомых. Ну вот сына к зубному устраивали. По знакомству" 1.

1 Один из наших респондентов делает и вовсе курьезное признание: "У нас настолько отвратительная система, что даже скорую помощь приходится через знакомых вызывать" (И.М., технический специалист, работающий в милиции, Уфа).

[173]

Однако предварительная информация, полученная "от зна­комых", может лишь в общих чертах дать потребителю пред­ставление о тех или иных правилах поведения на рынке. Де­тали проявляются при непосредственной сделке. Понятное отсутствие фиксированного прейскуранта иногда заставляет пациента прибегать к методу проб и ошибок. "Бывают случаи, когда человек в качестве подарка хирургу приносит пакет, в котором находится традиционный набор - бутылка спиртного, конфеты и т. п., - рассказывает А.А., ростовский учитель. -Хирург же, посмотрев на эти подношения, может сказать: «Это не ко мне, это к медсестрам». То есть подарки на такую сум­му его не устраивают, и врач хочет большего. И он не будет брать этот пакет".

В других случаях операторы теневого рынка - врач и паци­ент - пользуются неким удобным им обоим операциональным языком. "Есть даже специальная формула для передачи взят­ки, - раскрывает некоторые секреты своей профессии хорошо знакомый нам костромич Д. - Больной передает врачу деньги и говорит: «Посмотрите, доктор, результаты анализов». Если денег мало, врач может сказать: «Этих анализов недостаточ­но». Или, если сумма его устраивает: «О, это уже совсем дру­гое дело!». Видимо, этот шифр нужен для того, чтобы нельзя было записать на диктофон все и потом шантажировать врача или в милицию сообщить".

Впрочем, опасность, что разговоры врача с пациентами бу­дут записаны и использованы для шантажа или повлекут за собой какие-либо санкции, видимо, минимальна. По крайней мере, никто из наших собеседников не упоминает о случаях, когда врач был бы привлечен к ответственности за получение наличных денег. Более того, нередко речь не идет и о какой бы то ни было конспирации вообще: и врач, назначающий цену за свои услуги, и люди, готовые платить, похоже, чувствуют себя при этом вполне уверенно. "Родственники подошли к врачу и спросили, как сделать, чтобы было все хорошо, а мы могли бы отблагодарить, - делится своим опытом ростовский пред-

[174]

приниматель В.Г. - Врач объяснил, как можно отблагодарить. Он не смущался".

После ознакомления с этими короткими рассказами может создаться впечатление, что разговоры о слабой институциона-лизации интересующего нас рынка попросту надуманы. Чего, мол, тут не хватает и что еще нужно, если все так просто и прозрачно? У человека возникают проблемы со здоровьем, он находит (лучше через знакомых, но можно и без них) нужного врача, договаривается с ним, оставшись с глазу на глаз, об ус­ловиях сделки (можно использовать простейшие приемы кон­спирации, а можно и не использовать) и - дело с концом. Даже в посредниках - ни разовых, ни, тем более, постоянных - тут вроде бы нет никакой необходимости. И, тем не менее, про­блема институционализации этого рынка существует. Более того, она проявляется здесь значительно острее, чем на других те­невых рынках, и решается труднее. Речь идет не совсем о той проблеме, с которой мы до сих пор сталкивались. В рассмот­ренных нами случаях говорилось об организационных техно­логиях, обеспечивающих соблюдение принятых продавцом и покупателем правил теневой игры, между тем как на данном рынке не ясны сами правила. Неясность же возникает из-за специфики врачебных услуг, которая проявляется в момент их превращения в нелегальный товар.

Понять эту специфику нам помогут рассказы двух наших респондентов. Сделки, которые они заключали с врачами, в чем-то схожи, но отношение к этим сделкам (и врачам) прямо про­тивоположное. Начнем с истории, рассказанной нам ростовча­нином СМ.:

"Врач сразу после осмотра больного сказал нам, что пере­лом сложный, со смещением, что больной - человек уже не­молодой и пр. То есть нужна операция, но нет никаких гаран­тий того, что она пройдет успешно. Естественно, мы «все поняли» и к следующему визиту, проконсультировавшись со знакомы­ми, которые попадали в такие ситуации, подготовили 2000 рублей.

[175]

Я лично, оставшись один на один с врачом, продолжал с ним беседовать о «предстоящих сложностях операции», а потом положил на край его рабочего стола свернутый вчетверо лист бумаги, в который была вложена сумма. Это было в минуту прощания с врачом. Я уже выходил и видел, как он эти деньги засунул себе в брючный карман. Потом врач меня проводил и сказал: «Надеюсь, все будет хорошо». И действительно, опе­рация прошла достаточно удачно".

На первый взгляд, в этой истории все предельно ясно: сделка состоялась, обе стороны довольны. Но это обоюдное удовлет­ворение скорее затушевывает, чем проясняет некоторые осо­бенности теневого рынка медицинских услуг, отличающие его от рынка легального. На легальном рынке разворачивается кон­куренция за пациентов. Главное условие успеха здесь - репу­тация хорошего специалиста, проявляющего все свои способ­ности в любой ситуации. Можно вообще не лечить больного бесплатно, но лечить плохо - значит проиграть в конкуренции. На теневом же рынке, как видим, все иначе. В этих условиях врачу важна не столько репутация безусловно хорошего спе­циалиста, сколько репутация человека, который за деньги ле­чит хорошо и успешно, а без денег - плохо. И если до того, как ему заплатили, он не дает никаких гарантий, а получив деньги, вселяет в потребителя надежду, это значит, что клятва Гиппократа, выражающая суть врачебной этики, свою силу утрачивает - и ничем не замещается. Никакого кодекса "тене­вой морали" врача, как известно, не существует. Поэтому един­ственное, на что остается уповать пациенту и его близким, -личные нравственные принципы поставщика услуги. Но как универсальный регулятор рынка, где главное - получение при­были, этот субъективных критерий - не самый надежный, по­тому что качество услуги он потребителю отнюдь не гаранти­рует. К тому же сам принцип - "за деньги лечу хорошо, а без денег плохо" - находится за пределами морали и уже потому не может иметь обязывающей силы для всех без исключения врачей (тем более, что при нынешнем дефиците высококва-

[176]

лифицированных специалистов серьезная конкуренция между ними попросту немыслима). Ростовчанину СМ. в данном от­ношении повезло. Его земляку Е.М. повезло меньше, точнее -совсем не повезло.

"Когда я перевернулся на «Волге», - рассказывает он, - то мой товарищ, который ехал со мной, оказался в больнице. У него было смещение позвонка, нужна была операция, которая в принципе должна быть бесплатной1 . Конечно, определенные средства требовались на медикаменты. В конце концов, зап­росили за операцию с моего приятеля 500 долларов. Это толь­ко операция. И плюс медикаменты, которые обходились в день около 500-600 рублей. Врач об этом сказал напрямую, и если бы мы тогда отказались платить (а я тоже участвовал в расхо­дах, потому что авария произошла и по моей вине), врачи могли бы представить ситуацию таким образом, будто операция не­возможна. Так что пришлось платить. В таких ситуациях жа­ловаться нет никакого смысла, если хочешь, чтобы все закон­чилось благополучно для больного. Мы заплатили, хотя все равно это к успешному исходу не привело. Приятель не выжил".

В этом рассказе обращает на себя внимание не столько не­гативная реакция на поведение врача (предложил оплатить операцию в заведомо безнадежном, по мнению респондента, случае), сколько правовая и этическая растерянность рассказ­чика, столкнувшегося с игрой без всяких правил. "Жаловать­ся нет никакого смысла", потому что жаловаться некому и не на что. Е.М., сам того, быть может, не подозревая, столкнулся с главной особенностью теневого рынка медицинских услуг, на котором взаимоотношения врача и пациента не опираются на сколько-нибудь четкие и взаимопонятные нормы и принци­пы - хотя бы на уровне обычного права. Нам (как, впрочем,

1 В некоторых случаях суждения респондентов о диагнозе выглядят явно некомпетентными, но мы, понятно, не чувствовали себя вправе вносить какие-либо изменения или уточнения. - Прим. авт.

[177]

и самому респонденту) остается лишь гадать, действительно ли "врачи могли бы представить ситуацию таким образом, будто операция невозможна", или это всего лишь субъективное впе­чатление рассказчика, и медики в любом случае сделали бы все, что от них зависит (признаемся, что однозначно признать факт криминального вымогательства нам мешает неспособность представить себе хирурга, хладнокровно отказывающегося даже от попытки спасти больного).

Конечно, неопределенность и необязательность договорных отношений характерна для любых теневых рынков. Но данный случай - действительно особый. Услуги, которые продаются на рынке медицинского обслуживания, с экономической точ­ки зрения уникальны. Дело в том, что, покупая товар на дру­гих рынках, потребитель платит деньги за результат некой деятельности, которая только результатом и важна, а сама по себе особого значения для покупателя не имеет. В медицине же важнее всего именно деятельность врача: даже при не­обратимо плохом результате (а он здесь возможен) потреби­тель должен быть уверен, что врач сделал все от него завися­щее, и не медик оказался бессилен, а медицина. При таких обстоятельствах предметом купли-продажи становится не только и не столько сам факт услуги (врач обязан оказать ее и бес­платно), сколько гарантия добросовестности исполнения врачом своих профессиональных обязанностей. И если на легальном рынке такая гарантия - естественное следствие конкуренции репутаций, то на теневом она не обеспечивается ничем. Врач здесь получает возможность весьма неопределенно говорить об ожидаемых результатах своей деятельности, указывая на "сложность операции", "тяжелое состояние больного" или что-то еще, а у потребителя нет никаких критериев, чтобы оце­нить достоверность сообщенной ему информации, а тем бо­лее - степень добросовестности, проявленной врачом в процессе его заранее оплаченной и заведомо неподконтрольной деятель­ности.

[178]

Отсутствие фиксированных норм деловой и профессиональной этики на рынке медицинских услуг размывает и делает неуло­вимой грань, отделяющую хоть и теневой, но "цивилизован­ный" рынок от откровенного вымогательства. Добровольно вступая в сделку с врачом, потребитель неизбежно выходит за пределы легального правового и этического поля и попадает в полную зависимость от субъективных представлений медицинских работников о том, что в данной конкретной ситуации возмож­но, а что недопустимо. Между тем субъективизм - как право­вой, так и этический - в такой деликатной сфере, как меди­цинская помощь, создает основательные предпосылки для откровенно криминального поведения.