В Куп’янському МРВ КВІ УДПтС України в Харківській області

Анкета

Особи яка перебуває на обліку

в Куп’янському МРВ КВІ УДПтС України в Харківській області

Прізвище, ім'я та по-батькові ____________

Дата народження / вік __________________

Громадянство _________________________

Місце проживання _____________________

Місце реєстрації _______________________

Флюорографія (дата) ___________________

	Фактори Ризику (статичні фактори)	Оцінка
1.	Попередні судимості:
	- раніше не засуджувався / не притягувався до кримінальної відповідальності
	- раніше засуджувався до покарання, не пов'язаного з позбавленням волі /звільнявся від відбування покарання або кримінальної відповідальності
	- раніше засуджувався до позбавлення волі від 1 до 2 разів
	- раніше засуджувався до позбавлення волі від 3 до 5 разів
	- раніше засуджувався до позбавлення волі понад 5 разів
2.	Вік першого засудження:
	- до 14 років
	- від 14 до 16 років
	- від 16 до 18 років
	- від 18 до 25 років
	- понад 25 років
3.	Повторність, сукупність, рецидив злочинів:
	- повторність, сукупність, рецидив відсутні
	- має місце повторність злочинів
	- має місце сукупність злочинів
	- має місце рецидив злочинів
4.	Форма вини за теперішньою судимістю:
	- умисел
	- необережність
5.	Категорія злочину за теперішньою судимістю:
	- умисний насильницький (агресивний) злочин, який посягав на життя, здоров'я, честь і гідність людини
	- умисний корисливий злочин (без застосування насильства)
	- умисний корисливо-насильницький злочин
	- інший умисний злочин
	- необережний злочин
6.	Наявність обставин, які обтяжують відповідальність за теперішньою судимістю:
	- обтяжуючі обставини відсутні
	- обтяжуючі обставини є
7.	Час, який минув з моменту винесення попереднього вироку (іншого рішення суду), яким особу було засуджено, звільнено від покарання чи кримінальної відповідальності за нереабілітуючими обставинами:
	- до 6 місяців
	- до 1 року
	- від 1 до 3 років
	- від 3 до 5 років
	-понад5 років
8.	Час, який особа в сукупності провела в місцях позбавлення волі
	- до 1 року
	- від 1 до 3 років
	- від 3 до 5 років
	- від 5 до 10 років
	- понад 10 років

	Потреби (динамічні фактори)	Оцінка
1.	Наявність залежностей:
	- не вживає алкоголю, наркотиків чи інших одурманюючих речовин
	- помірно вживає алкоголь, наркотики та інші одурманюючі речовини не вживає
	- вживає алкоголь та (або) наркотики, інші одурманюючі речовини, але висловлює бажання позбутися цих звичок
	- вживає алкоголь та (або) наркотики, інші одурманюючі речовини, але не вбачає у цьому проблеми
	- раніше вживав алкоголь та (або) наркотики, інші одурманюючі речовини, але самостійно пройшов лікування або кинув цю звичку
2.	Житло:
	- не має житла, ночує, де прийдеться
	- проживає в орендованій квартирі, у друзів, власного житла не має
	- проживає у батьківському (або інших родичів) помешканні
	- проживає в гуртожитку або іншому соціальному приміщенні
	- має житло, але не може в ньому проживати через конфлікти чи з інших причин
	- проживає у власному помешканні
3.	Облаштування побуту:
	- в наявності мінімальні побутові умови
	- нормальні побутові умови
	- незадовільні побутові умови
4.	Освіта:
	- неповна (незакінчена) середня
	- середня
	- середньо-спеціальна
	- незакінчена вища
	- вища
	- не має, але бажає отримати
5.	Професія (спеціальність):
	- не має, але бажає отримати
	- має затребувану професію (спеціальність)
- має професію (спеціальність), що не користується попитом		5
	- має декілька професій (спеціальностей)		0
	- не має і не бажає отримати		10
6.	Родинні стосунки:		5
	- не має рідних		1
	- має рідних, проте відносини з ними не підтримує (або відносини погані)		5
	- має постійну підтримку рідних, добрі відносини з ними		0
	- має рідних, які перебувають на його забезпеченні та не можуть допомогти		4
7.	Інтереси, нахили:		10
	- зацікавлений у розвиваючій та корисній діяльності, але не має можливостей		1
	- не зацікавлений у розвиваючій та корисній діяльності		10
	- не має жодних інтересів і нахилів		7
	- не спроможний самостійно організувати позитивне дозвілля		5
	- здатний самостійно організувати позитивне дозвілля, бере участь у корисній діяльності, має позитивні інтереси		0
8.	Фізичне здоров'я:		5
	- має захворювання, які не впливають на функціонування у повсякденному житті		0
	- має захворювання, які впливають на функціонування у повсякденному житті		3
	- не має проблем зі здоров'ям		0
	- потребує невідкладного лікування		1
	- протягом життя мав черепно-мозкові та інші травми		5
9.	Ставлення до правопорушення(можливе обрання декількох позицій одночасно):		15
	- заперечення серйозності власної поведінки		3
	- відсутність розуміння впливу власної поведінки на інших осіб (рідних, потерпілих тощо)		3
	- вірить у те, що певні люди/групи людей є прийнятними "цілями" для злочинної поведінки		3
	- вважає, що подальше вчинення злочинів невідворотне		3
- бере на себе відповідальність за вчинене, розуміє негативність власної поведінки, вважає, що не буде вчиняти злочини		0
	- вважає себе "жертвою" недосконалої правоохоронної системи та життєвих обставин, виправдовує власну негативну поведінку об'єк­тивними чинниками		3
10.	Мотивація до змін (можливе обрання декількох позицій одночасно):		15
	- не має достатнього розуміння проблем власної поведінки		2
	- не може навести чіткі причини або стимули для уникнення вчинення повторних злочинів		2
	- не розуміє наслідків вчинення повторних злочинів		2
	- не може висловити чіткі плани на майбутнє		2
	- не намагається (не висловлює бажання) відшкодувати завдані збитки та ліквідувати наслідки правопорушення		2
	- не бажає змінюватися		5

Анкета заповнена власноруч _________________________________________________________

(підпис и дата)