Протокол. об административном правонарушении “ ” г. место составления

об административном правонарушении

“		”				г.
	место составления

должность, подразделение, специальное звание, фамилия и инициалы должностного лица,

составившего протокол

Составил настоящий протокол о том, что гражданин(ка)

1. Фамилия

Имя

Отчество

2. Дата рождения

3. Место рождения

4. Место жительства

регистрации

телефон

5. Гражданство

6. Образование

7. Семейное положение, состав семьи

8. Место работы, телефон

8.1. Должность

8.2. Размер заработной платы

9. Паспорт

серия

№

Выдан

Совершил в

час.

мин.

“

”

г.

место, обстоятельства совершения и существо административного правонарушения

тем самым совершил административное правонарушение, предусмотренное

ч.		ст.
	часть	и	статья		КоАП РФ или Ззакона субъекта РФ, предусматривающая административную ответственность

Факт административного правонарушения удостоверяется

указать фактические данные, удостоверяющие факи совершения администратвиного правонарушения

	Свидетели, которым разъяснены их права и обязанности, предусмотренные ст. 25.6 КоАП РФ
	1.
	фамилия имя, отчество, место жительства и (или) регистрации
	2.
	фамилия имя, отчество, место жительства и (или) регистрации
Свидетель
	фамилия и инициалы		подпись
Свидетель
	фамилия и инициалы		подпись
	Потерпевший, которому разъяснены его права и обязанности, предусмотренные ст. 25.2 КоАП РФ
	фамилия имя, отчество, место жительства и (или) регистрации
Потерпевший
	фамилия и инициалы		подпись

Лицу, в отношении которого осуществляется производство по делу
	фамилия, инициалы

права, предусмотренные ст. 25.1 КоАП РФ о том, что он имеет право знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, а также иными процессуальными правами в соответствии с КоАП РФ: выступать на родном языке и пользоваться услугами переводчика, отказаться от подписания протоколов, составляемых в порядке производства по делам об административных правонарушениях, знакомиться с протоколом об административном правонарушении, а также представлять объяснения и замечания по содержанию протокола, которые прилагаются к протоколу, обжаловать постановление по делу об административном правонарушении, разъяснены

	фамилия и инициалы		подпись

Объяснение лица, в отношение которого
ведется производство по делу

изложение лицом в отношении которого ведется производство по делу
обстоятельств совершения административного правонарушения
	фамилия и инициалы		подпись

К протоколу об административном правонарушении прилагается:

указать приложенные к протоколу документы

О явке к

час.

мин.

“

”

г.

в

указать наименование юрисдикционного органа

по адресу

указать адрес

уведомлен

	фамилия и инициалы		подпись

Свидетель
	фамилия и инициалы		подпись
Свидетель
	фамилия и инициалы		подпись

Потерпевший
	фамилия и инициалы		подпись

	С протоколом ознакомлен, копия протокола об административном правонарушении вручена
	лицо, в отношении которого осуществляется производство		подпись

	должностное лицо, составившее протокол		подпись