| “ | | ” | | | | г. | | час. | | мин. | |
| | место составления |
| Я | |
| должность, звание, фамилия, инициалы лица, составившего протокол |
| составил настоящий протокол о том, что гражданин (ка): |
| |
| фамилия, имя, отчество, дата рождения |
| серия и номер, дата выдачи водительского удостоверения или паспорта, иного документа удостоверяющего личность |
| проживающий (ая): | |
| работающий (ая): | |
| Отметки о проверке по базам данных ИЦ: | |
| |
| |
| “ | | ” | | | | г. | в | | час. | | мин. |
| место совершения административного правонарушения: | |
| |
| |
| |
| |
| краткая фабула правонарушения |
| тем самым совершил (а) административное правонарушение, ответственность за которое |
| предусмотрена статьей | | КоАП РФ |
| Свидетели: |
| 1. | |
| |
| фамилия, имя, отчество, дата рождения, место регистрации и жительства понятого |
| 2. | |
| |
| фамилия, имя, отчество, дата рождения, место регистрации и жительства понятого |
| Права и обязанности, предусмотренные ст. 25.6 КоАП РФ разъяснены. |
| Подписи свидетелей: | 1. | | 2. | |
| С целью подтверждения факта опьянения, в присутствии понятых, которым разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст. 25.7 КоАП РФ, на основании ст. 26.8 КоАП РФ применено специальное техническое средство: |
| |
| наименование, номер, дата последней метрологической проверки, для трубок индикаторных – дата изготовления и срок годности |
| Понятые: |
| 1. | |
| |
| фамилия, имя, отчество, дата рождения, место регистрации и жительства понятого |
| 2. | |
| |
| фамилия, имя, отчество, дата рождения, место регистрации и жительства понятого |
| Подписи понятых: | 1. | | 2. | |
| |
| Объяснение лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении: |
| |
| |
| |
| |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| К протоколу прилагается: | |
| |
| |
| Место и время рассмотрения дела об административном правонарушении: | |
| |
| Подпись лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном |
| правонарушении: | | |
| | подпись | |
| С протоколом ознакомлен(а), права и обязанности, предусмотренные ст. 25.1 КоАП РФ, мне |
| разъяснены. | | |
| | подпись | |
| Протокол прошу направить для рассмотрения по месту жительства, учета транспортного средства: |
| республика, город, район |
| Подпись лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном |
| правонарушении: | | |
| | подпись | |
| Подпись лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении: | |
| подпись |
| Подпись лица, составившего протокол: | |
| | подпись |
| | | | | | |
