*
| Розмір частки статутного (складеного) капіталу (пайового фонду) (грн) | | | | | | | | | | | | , | | |
| Засновник є кінцевим бенефіціарним власником (контролером) юридичної особи | |
| Повноваження засновника громадського формування закінчено у зв’язку з державною реєстрацією***** | |
*Якщо засновників більше одного, заповнюється відповідна кількість аркушів третьої сторінки заяви.
**Зазначаються серія та номер паспорта громадянина України або паспортного документа іноземця.
***Якщо засновником виступає іноземна юридична особа, зазначене поле не заповнюється.
****Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.
***** Для громадських формувань (заповнюється державним реєстратором).
_______________________________________________________________ ________________________________ __________________
(прізвище, ініціали) (підпис) (дата)
| Відомості про кінцевих бенефіціарних власників (контролерів)* |
| | Кінцевий бенефіціарний власник (контролер) у юридичної особи відсутній | Причина його відсутності | | Кінцевий бенефіціарний власник (контролер) юридичної особи | | | Кінцевий бенефіціарний власник (контролер) засновника юридичної особи, якщо засновник – юридична особа, відсутній | | | Причина його відсутності | | | Ідентифікаційний код засновника юридичної особи (для резидента) | | | | | | | | | | | | Повне найменування засновника юридичної особи (для нерезидента) | | | Кінцевий бенефіціарний власник (контролер) засновника юридичної особи, якщо засновник – юридична особа: | | | ідентифікаційний код засновника юридичної особи (для резидента) | | | | | | | | | | | повне найменування засновника юридичної особи (для нерезидента) | Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)** Дата народження | Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) | | | | | | | | | | | | Паспортні дані***: серія | | | номер | | | | | | | | | | | Країна громадянства Місце проживання: | Область | | Автономна Республіка Крим | | | Район області/Автономної Республіки Крим | | | Місто | | Селище міського типу | | Селище | | Село | | Площа, вулиця, проспект, провулок або інший тип елемента вулично-дорожньої мережі – зазначається разом з назвою |
*Не заповнюються щодо громадських формувань, адвокатських об’єднань, торгово-промислових палат, об’єднань співвласників багатоквартирних будинків, релігійних організацій, державних органів, органів місцевого самоврядування, їх асоціацій, державних та комунальних підприємств, установ, організацій; у разі якщо засновниками юридичної особи є виключно фізичні особи, які є бенефіціарними власниками (контролерами) юридичної особи.
**Якщо кінцевих бенефіціарних власників (контролерів) більше одного, заповнюється відповідна кількість аркушів п’ятої сторінки заяви.
***Зазначаються серія та номер паспорта громадянина України або паспортного документа іноземця.
****Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.
_______________________________________________________________ ________________________________ __________________
(прізвище, ініціали) (підпис) (дата)
| Види економічної діяльності юридичної особи (на момент реєстрації вид економічної діяльності, який записаний першим, вважається основним) |
| № з/п | Код виду економічної діяльності | | № з/п | Код виду економічної діяльності | | № з/п | Код виду економічної діяльності | | | | | . | | | | | | | . | | | | | | | . | | | | | | | . | | | | | | | . | | | | | | | . | | | | | | | . | | | | | | | . | | | | | | | . | | | | | | | . | | | | | | | . | | | | | | | . | | | | | | | . | | | | | | | . | | | | | | | . | | | | | | | . | | | | | | | . | | | | | | | . | | | | | | | . | | | | | | | . | | | | | | | . | | | | | | | . | | | | | | | . | | | | | | | . | | | | | | | . | | | | | | | . | | | | | | | . | | | | | | | . | | | | | | | . | | | | | | | . | | | Наши рекомендации |
