Периферические механизмы поддержания мышечного тонуса (гамма-петля)
– Тоногенные образования мозга (красные ядра, вестибулярные ядра, ретикулярная формация) – руброспинальный, вестибулоспинальный, ретикулоспинальный тракт [тормозный или возбуждающий эффект]
– гамма-нейрон (передние рога спинного мозга) [собственная ритмическая активность] – гамма-волокно в составе передних корешков и нервов
– мышечная часть интрафузального волокна – цепи ядер (статическая, тоническая) или сумки ядер (динамическая)
– аннулоспиральные окончания – чувствительный нейрон (спинальный ганглий)
– альфа-малый мотонейрон
– экстрафузальные волокна (сокращение).
Регуляция тазовых органов
– Мочевой пузырь:
1) парасимпатический центр (S2-S4) - сокращение детрузора, расслабление внутреннего сфинктера (n.splanchnicus inferior – нижний брыжеечный ганглий),
2) симпатический центр (Th12-L2) - сокращение внутреннего сфинктера (n.splanchnicus pelvinus),
3) произвольный центр (чувствительная - извилина свода, двигательная - парацентральная долька) на уровне S2-S4 (n.pudendus) - сокращение наружного сфинктера,
4) дуга автоматизма мочеиспускания - проприорецепторы на растяжение - спинальные ганглии - задние корешки S2-S4 - парасимпатический центр активируется (сокращение детрузора) и томозит симпатический (расслабление внутреннего сфинктера) - проприорецепторы со стенок уретры в районе наружного сфинктера - глубокая чувствительность к извилине свода - парацентральная долька -пирамидный путь(расслабление наружного сфинктера),
5) поражение - центральный паралич (острая задержка мочи - периодическое недержание (автоматизм МП), или императивные позывы), парадоксальная ишурия (МП переполнен, по каплям из-за перерастяжения сфинктера), периферический паралич (денервация сфинктеров - истинное недержание мочи).
– Прямая кишка:
1) парасимпатический центр (S2-S4) - усиление перистальтики, расслабление внутреннего сфинктера (n.splanchnicus inferior – нижний брыжеечный ганглий),
2) симпатический центр (Th12-L2) - торможение перистальтики, сокращение внутреннего сфинктера (n.splanchnicus pelvinus),
3) произвольный центр (чувствительная - извилина свода, двигательная – парацентральная долька) на уровне S2-S4 (n.pudendus) - сокращение наружного сфинктера + мышцы брюшного пресса,
4) дуга автоматизма дефекации– см.МП,
5) поражение– см.МП.
– Половые органы:
1) парасимпатический центр (S2-S4) - эрекция (nn.pudendi),
2) симпатический центр (Th12-L2) - эякуляция (n.splanchnicus pelvinus),
Дуга автоматизма ;)
4) поражение - центральный нейрон - импотенция (может быть рефлекторный приапизм и непроизвольная эякуляция), периферический- стойкая импотенция.
Рефлекторно-двигательная сфера: методы исследования
1. Правила исследования рефлекторно-двигательной сферы:
– оценка субъективныхощущений пациента (слабость, неловкость в конечностях и проч.),
– при объективном исследовании оценивается абсолютные [сила мышц, величина рефлексов, выраженность мышечного тонуса]и относительные показатели [симметричность силы, тонуса, рефлексов (анизорефлексия)].
Объем активных и пассивных движений в основных суставах
Исследование мышечной силы
– Произвольное, активное сопротивление мышц(по объему активных движений, динамометру и уровню сопротивления внешней силе по шестибальной шкале):5– полное сохранение двигательной функции, 4– незначительное снижение силы мышц, уступчивость, 3– активные движения в полном объеме при наличии силы тяжести, вес конечности или ее сегмента преодолевает, но имеется выраженная уступчивость, 2– активные движения в полном объеме при устранении силы тяжести, 1– сохранность шевеления, 0– полное отсутствие движений. Паралич – отсутствие движений (0 баллов),парез – снижение силы мышц (4 – легкий, 3 – умеренный, 1-2 – глубокий).
– Мышечные группы(группы проверки по системе ISCSCI с корр.):
1) проксимальная группа руки:
1) поднятие руки до горизонтали [m.deltoideus, n.axillaris, C5]
2) поднятие руки выше горизонтали [m.trapezius, XI, C1-C3];
2) группа мышц плеча:
1) сгибание в локтевом суставе [m.biceps brachii, n.musculocutaneus, C5]
2) разгибание в локтевом суставе [m.triceps brachii, n.radialis, C7];
3) группа мышц кисти:
1) сгибание кисти [mm.flexoris carpi radialis et ulnaris, n.medianus, C6-C8]
2) разгибание кисти [mm.extensoris carpi radialis et ulnaris, nn.radialis et ulnaris, С6],
3) сгибание дистальной фаланги III пальца [m.flexor digitorum longus, C8],
4) отведение V пальца [m.abductor digiti minimi, Th1];
4) проксимальная группа ноги:
1)сгибание бедра [m.iliopsoas, n.femoralis, L2],
2) разгибание бедра [m.gluteus maximus, n.gluteus inf., L5-S1],
3) отведение бедра [mm.glutei medius et minimus, n.gluteus sup., L4-S1];
5) группа мышц голени:
1) сгибание голени [m.biceps femoris, n.ischiadicus, L5-S1],
2)разгибание голени [m.quadriceps femoris, n.femoralis, L3];
6) группа мышц стопы:
1) тыльное сгибание стопы [m.tibialis anterior, n.peroneus profundus, L4],
2) разгибание большого пальца [m.extensor hallicis longus, L5],
3) подошвенное сгибание стопы [m.triceps surae, n.tibialis, S1],
– Соответствиеуровня поражения спинного мозга и выпадения движений:
Шейное утолщение
1) C5 - сгибание в локтевом суставе
2) С6 - разгибание кисти,
3) C7 - разгибание в локтевом суставе;
4) C8 - сгибание дистальной фаланги III пальца
5) Th1 - отведение I пальца
Поясничное утолщение
1) L2 - сгибание бедра
2) L3 - разгибание голени
3) L4 - тыльное сгибание стопы
4) L5 - разгибание большого пальца
5) S1 - подошвенное сгибание стопы
– Пробы на скрытые парезы:
1) верхняя проба Барре (прямые руки перед собой, чуть выше горизонтали – слабая рука «тонет», т.е. опускается ниже горизонтали),
2) проба Мингаццини (аналогично, но руки в положении супинации – слабая рука «тонет»)
3) проба Панченко (руки над головой, ладонями друг к другу – слабая рука «тонет»),
4) нижняя проба Барре (на животе, ноги согнуть в коленных суставах на 45 градусов – слабая нога «тонет»),
5) симптом Давиденкова (симптом кольца, удержание от «разрыва» кольца между указательным и большим пальцами руки – слабость мышц приводит малому сопротивлению «на разрыв» кольца),
6) симптом Вендеровича (удержание мизинца при попытке отведения его от IV пальца кисти – слабость мышц приводит к легкому отведению мизинца).
Исследование рефлексов
– Сухожильные рефлексы: карпорадиальный, биципитальный, триципитальный, коленный, ахиллов.
– Рефлексы с поверхности кожи и слизистых: роговичный, глоточный, верхний, средний, нижний брюшной, подошвенный.
5. Исследование мышечного тонуса - оценивается непроизвольное сопротивление мышц при пассивных движениях в суставах при максимальном произвольном расслаблении:
– сгибание-разгибание в локтевом суставе (тонус снибателей и разгибателей предплечья);
– пронация-супинация предплечья (тонус пронаторов и супинаторов предплечья);
– сгибание-разгибание в коленном суставе (тонус квадрицепса и бицепса бедра, ягодичных мышц и проч.).
6. Изменение походки (совокупность особенностей позы и движений при ходьбе).
– Степпаж (франц. «steppage» - бег рысью, походка перонеальная, походка петушиная, аиста) - высокое поднятие ноги с выбрасыванием ее вперед и резким опусканием - при периферическом парезе малоберцовой группы мышц.
– Походка утиная - переваливание туловища с боку на бок - при парезах глубоких мышц тазового таза и сгибателей бедра.
– Походка гемиплегическая (косаря, косящая, циркумдуцирующая) - избыточное отведение паретичной ноги в сторону, в результате чего она при каждом шаге описывает полукруг; при этом паретичная рука согнута в локте и приведена к туловищу – поза Вернике-Манна – при гемиплегии.