Надходження виручки від реалізації на рахунки підприємства за останні 12 місяців: тис.грн

Банк

Ерсте Банк, всього: в т.ч.

Гривна

USD

EUR

Банк 1

Банк 2

Надходження виручки від реалізації на рахунки групи пов‘язаних компаній за останні 12 місяців

КРЕДИТНА ІСТОРІЯ (ЗА ОСТАННІ 3 РОКИ)

Банк-кредитор	Режим кредитування	Цільове використання	%	Дата Укладання договору	Дата закінчення строку дії договору	Дата фактичного погашення	Сума по договору	Валюта	Застава (із зазначенням характеристик застави та заставної вартості)

І

НФОРМАЦІЯ ПРО ЗАБОРГОВАНІСТЬ ЗА КРЕДИТАМИ

станом на (дата ):(заполняется если Заемщик не SPV)

Банк	Режим кредитування	Цільове використання	%	Дата укладання договору	Дата закінчення строку дії договору	Сума по договору	Поточна заборгованість	Валюта	Застава	% в кредитному портфелі
ВСЬОГО заборгованість

Вказувати інформацію по діючих кредитах в інших банках:

o графіки погашення на весь період кредитування

o щодо наявності реструктруизацій, її форми (канікули по тілу, зменшення платежу, зменшення відсоткової ставки, пролонгація і т.д.) та прописувати встановлений графік погашення на період реструктуризації та після неї.

ІНФОРМАЦІЯ ПРО ЗАБОРГОВАНІСТЬ ЗА КРЕДИТАМИ ВЛАСНИКІВ, ЯК ФІЗИЧНІЙ ТАК І ЮРИДИЧНІЙ ОСОБІ

станом на (дата ):

Банк	Режим кредитування	Цільове використання	%	Дата укладання договору	Дата закінчення строку дії договору	Сума по договору	Поточна заборгованість	Валюта	Застава	% в кредитному портфелі
ВСЬОГО заборгованість

Вказувати інформацію по діючих кредитах в інших банках:

o графіки погашення на весь період кредитування,

o щодо наявності реструктруизацій, її форми (канікули по тілу, зменшення платежу, зменшення відсоткової ставки, пролонгація і т.д.) та прописувати встановлений графік погашення на період реструктуризації та після неї.

Наявність діючих Порук	Назва Позичальника	Сума Поручительства	Дата закінчення дії договору Поручительства
1.
2.
3.
4.
5.

Позабалансові зобов‘язання (може бути перед акціонерами, менеджерами, партнерами та ін.) – гарантії, поручительства, векселя та ін.

Тип

Одержувач

Емітент

Сума

Дата випуску

Дата погашення

Орендні доходи клієнта

Орендатор

Сума оренди

Погашення оренди

Дата укладання договору оренди

Дата припинення дії договору оренди

Доходи від розміщення депозитів

Банк

Сума

Дата відкриття депозитного рахунку

Дата закриття депозитного рахунку

ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПОЛОЖЕННЯ КОМПАНІЇ НА РИНКУ

Основні постачальники, включаючи іноземних
Назва	Код ЄДРПОУ/ ІНН	Сировина, товари, послуги	Умови розрахунків	Обсяги поставок та їх періодичність	% в загальному обсязі
Обсяги поставок в розрізі основних постачальників: _._.20__ % _._.20__ % Звіт.дата20__ %                                                                       Всього, в т.ч.:             Імпорт             Внутрішньогрупові покупки
Основні покупці, включаючи іноземних
Назва	Код ЄДРПОУ/ ІНН	Продукція, товари, послуги	Умови розрахунків	Обсяги поставок та їх періодичність	% в загальному обсязі
Обсяги продажів в розрізі основних покупців _._.20__ % _._.20__ % Звіт.дата 20__ %                                                                       Всього, в т.ч.:             Експорт:                                                                     Внутрішньогрупові покупки

Дебіторська заборгованість Позичальника