Оуфмс россии по ярославской области

ОУФМС России по Ярославской области

(наименование территориального органа
Федеральной миграционной службы)

Регистрационный номер

(заполняется должностным лицом)

Место для фотографии ¹

М.П.²

ЗАЯВЛЕНИЕ ³

Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” или восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением

Желание постоянно жить и работать в Российской Федерации

Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)⁴	Дочь Иванова Елизавета Дмитриевна
15.05.2005 г. Украина Донецкая область,
Кировский район, город Донецк,
гражданство Украина



Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, гражданство, место жительства)	Ларина Татьяна Вячеславовна,
гражданство Украина, Российская
Федерация, г.Ярославль
пр.Машиностроителей, д.13, к.5, кв.55

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество ИВАНОВ ДМИТРИЙ СЕРГЕЕВИЧ

(в случае изменения фамилии,

Фамилию, имя, отчество не изменял

имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,

причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения 01.01.1975г., город Донецк

(город Донецк, Ворошиловский район, Донецкая область, УССР)

3. Пол Мужской

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
Украина, в связи с фактом проживания на основании закона «О гражданстве

Украины» от 1991 года

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве Паспорт гражданина Украины серия ВС 555555 выдан

(если да, указать наименование

Апреля 2005г. Куйбышевским РОДГУ УМВД Украины в Донецкой области

иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
Да, состоял в гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом СССР в 1991 году,

(если да, то основание и дата

Свидетельство о рождении II-НО №300888 выдано Ворошиловским бюро ЗАГС г.Донецка 01.01.1975г., в гражданстве РФ не состоял

его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации Не обращался

(если да, то когда и в какой орган,

какое было принято решение)

8. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства ⁵

Нотариально удостоверенное заявление об отказе от гражданства Украины от

(документ, подтверждающий указанные сведения)

Г. отправлено заказным письмом от 01.01.2105г.

Квитанция о заказном почтовом отправлении № 322223

9. Национальность украинец

(указывается по желанию)

10. Вероисповедание Православие

(указывается по желанию)

11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки

Средне-техническое, Профессионально-техническое училище № 23 города Донецка, Украина, окончил в 1998 году по профессии «машинист кранов автомобильных»,

(наименование образовательной организации, где и когда окончена,

Квалификация «машинист кранов автомобильных пятого разряда». Диплом Д № 735555 выдан 20.06.1998 года, город Донецк Донецкой области, Украина

номер диплома, дата и место выдачи)

12. Ученая степень, ученое звание Не имею

(номер диплома,

дата и место выдачи)

13. Семейное положение женат, свидетельство о браке 1-НО №000111 выдано 25.10.2011г.

(женат (холост), замужем (незамужняя),

Личные сбережения

17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	40000 рублей
2. Доход от иной деятельности	Не имел
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	Не имел
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	Не имел
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	Не имел

Личные сбережения	50000 рублей

18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии) Не имею

(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)

19. Владеете ли русским языком Да, владею, свидетельство о неполном среднем

(документ, подтверждающий сведения,

образовании серии Б №555555, выдано 05 июня 1985г. г.Донецк, Донецкой области, УССР

его номер, дата и место выдачи)

20. Отношение к воинской обязанности невоеннообязанный

(военнообязанный или невоеннообязанный,

Не призван

не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу

иностранного государства на момент подачи заявления)

21. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства ⁸ Разрешение на временное

(с какого времени,

В Донецкой области

с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)

Вместе с заявлением представляю следующие документы Нотариально заверенный