Дополнительный формуляр к страховому

ЗАЯВЛЕНИЮ (PERSONAL DATA FORM)

(Все данные относятся к страхователю / То ие filled in by the policy bolder)

Физические данные (приложить копию паспорта или другого документа с фотографией и подписью)

Personal Data (please enclose a copy of your passport or any other ID with your photo and signature on it)

Ф.И.О. (Full name):......................................................................................................

Адрес (Address):.........................................................................................................

Дата рождения (Date of birth):........................... Тел.(Tel№):......................................

Семейное положение (Marital status):........... Дети (Number of children):.................

Ваша профессия (Profession):.....................................................................................

Профессия на данный момент (Present occupation)...................................................

Месячный заработок (брутто) / (Montly income(gross)).............................................

2. В какой фирме вы работаете? (Information on your present employer)

Название фирмы (Name of your present employer/company you work for):................

....................................................................................................................................

Адрес фирмы (Address of employer/company):...........................................................

Тел.(Tel№):.................................................................................................................

Сколько времени вы работаете в фирме (Employed since):........................................

Почему вы заключили договор страхования? (Why are you taking out this insurance?)

ð С целью экономии / с целью капиталовложения (to save up / invest money)

ð Заблаговременной экономии / страховой защиты (to provide for the future / to have insurance coverage)

ð С другой целью (other reasons):..............................................................................

Считаете ли вы возможным и в дальнейшем производить оплату ваших годовых премий из указанной вами выше заработной платы или других сбережений? (Do you consider yourself able to pay the annual premiums from your above income or personal savings?)

ð Да (Yes) ð Нет (No)

5. Какую связь вы имеете с застрахованным лицом? (заполнять в том случае, если речь идёт о разных лицах) Which is the relation between you and the person insured? (to be completed, if policyholder is different from, the insured)

ð Семейное положение / Родственные отношения (relatives / degree of relationship):

....................................................................................................................................

ð Сотрудник фирмы/Руководящий работник (employee / position in company):

....................................................................................................................................

ð Прочая информация (точные данные) / others:......................................................

Все вышеуказанные Вами данные будут рассмотрены совершенно секретно без дальнейшего распространения информации основании закона о тайне вклада). All information provided by you will be treated confidentially and mil not be passed on to third parties (secrecy code). Я подтверждаю моей подписью правильность указанных мною данных, а также то, что я приложил к заявлению копию своего паспорта (страницу с фотографией и подписью). I hereby confirm that the information given by me is correct and that I have enclosed a copy of my passport (page with photo and signature).

___________ __________________________

Дата (Date) Подпись страхователя (Policyholder's signature)

13) Создайте в файлеЛР22_11.htm гиперссылку на файл ЛР22_2.htm, используя его имя как закладку. Просмотрите результат.

14) Закройте все приложения, сохранив результаты работы.

Вопросы для подготовки к зачету

1) Назначение обозревателя Internet Explorer?

2) Назначение гиперссылки?

3) С помощью какого программного средства создаются файлы с

расширением .htm?

4) Какие способы создания гиперссылки Вы знаете?

5) Что такое HTML-код?

6) Какие способы создания Internet-страниц Вы знаете?

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Si

SI Save-Invest Ltd. Bahnhofstrasse 9

Th. Corner of Dervis & Florinis Str. P.O.Box. 1675, CY – 1512 Nicosia

Штамп о поступлении

ДЛЯ КЛИЕНТА

Заявление №

ð Расширение существующего договора

ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ ЖИЗНИ

Полис №

СТРАХОВАТЕЛЬ (при FIP застрах. взрослый) ЗЛ1

ð м ð ж

Дата рождения

Семейн. полож.

Национальность

ð не по найму ð по найму

Фамилия

Имя

Паспорт №

Улица №

Страна

Почтовый индекс

Населенный пункт

Телефон - №

Факс - №

Профессия (занятие в настоящее время согласно списку профессий)

ЗАСТРАХОВАННОЕ ЛИЦО (при FIP застрах. ребенок) ЗЛ2

ð м ð ж

Дата рождения

Семейн. полож.

Национальность

ð не по найму ð по найму

Фамилия

Имя

Паспорт №

Улица №

Страна

Почтовый индекс

Населенный пункт

Телефон - №

Факс - №

Профессия (занятие в настоящее время согласно списку профессий)

ИНФОРМАЦИЯ ПО ДОГОВОРУ

Страхование жизни Тариф ……………

Возраст (ЗЛ1)

Срок

Начало (день/м-ц/год) 01/ /

Страховая сумма USD

Первая премия USD

Economic Insurance Plan (EIP)включает следующие тарифы: G5S – смешанное страхование на дожитие и страхование на случай смерти с дифференцированной суммой UTZ – дополнительное страхование на случай смерти в результате несчастного случая RZ1 – дополнительное страхование от риска UI – дополнительное страхование на случай инвалидности Family Insurance Plan (FIP) Включает все тарифы (EIP) и дополнительное страхование от риска для застрахованного ребенка

+ Издержки за обработку USD +15,-

= Сумма перевода USD

+ 1% Издержки банка- получателя USD

Право на получение страховой суммы в случае смерти имеет:

= Внесенная сумма USD

Вид платежа: годичный (1/1)

ВОПРОСЫ к застрахованным лицам (Пожалуйста, отвечайте на вопросы подробно. На нужном поставьте крестик)!

Застрахованный взрослый->

нет

да

нет

да

<-Застрахованный ребенок

1а

Страдаете ли Вы в настоящее время от расстройства здоровья (заболевание, травма, недуг)?

ð

ð

ð

ð

Какие?

1b

Ограничена ли Ваша трудоспособность?

ð

ð

ð

ð

Причина?

Укажите имя и адрес Вашего домашнего врача:

Параметры Вашего тела:

Застрахованный взрослый: Рост ………..см Вес …………..кг

Застрахованный ребенок: Рост ………..см Вес …………..кг

Употребляете или употребляли ли Вы наркотические средства? Принимаете ли регулярно лекарства?

ð

ð

ð

ð

Какие? Когда в последний раз? Дозы? Почему?

Находились ли Вы в течение последних 5 лет на лечении, на консультации или на контроле у врача или лечились ли Вы когда- либо у психиатра, мануального терапевта и т.п. (напр. из-за заболеваний сердца, легких, желудка, почек, желчного пузыря, нервных болезней, заболевания сахарным диабетом, раком или инвалидности)?

ð

ð

ð

ð

Когда?

Почему?

Как долго?

Результат?

Лечащий врач, наименование лечебного учрежд.:

Освобождались ли Вы в течение последних 5 лет более чем на 4 недели от работы или учебы по состоянию здоровья?

ð

ð

ð

ð

Оперировались или лечились ли Вы с применением радиоактивных лучей?

ð

ð

ð

ð

Проходили ли вы проверку на СПИД?

ð

ð

ð

ð

Имеете ли Вы другой договор или подавали ли Вы заявление на страхование жизни или от несчастного случая?

ð

ð

ð

ð

Общество:……………………………. Сумма в случае смерти:………………. Год: ………………….Сумма в случае инвалидности: …………………………

Я подтверждаю получение копии данного заявления, а также условий страхования на официальном языке моей страны и принятие к сведению пояснений, помещенных на обратной стороне этого заявления.

Город, дата

Подпись консультанта

Подпись страхователя(при FIP: застрахованного взрослого)

Подпись застрахованного лица (при FIP: представитель ребенка)

Economic Insurance Plan (EIP) & Family Insurance Plan (FIP)

· G5S – Страхование на случай дожития и на случай смерти с дифференцированной суммой выплаты в случае смерти (основное страхование): в случае смерти выплачивается столько частей страховой суммы, сколько прошло лет. Дополнительно выплачиваются имеющиеся в наличии к моменту наступления смерти части бонуса. Если застрахованное лицо доживает до конца срока действия страхового договора, то выплате подлежит полная страховая сумма, включая части бонуса.

· UTZ – Дополнительное страхование на случай смерти в результате несчастного случая: если смерть застрахованного лица наступает в результате несчастного случая, то дополнительно к производимому страховым обществом платежу производится одноразовая выплата в размере страховой суммы.

· RZ1 – Дополнительное страхование риска: в случае смерти застрахованного лица ко всем производимым выплатам дополнительно выплачивается страховая сумма по тарифу RZ1.