Розділ І. Інформація про володільця бази персональних даних

Заява про реєстрацію бази персональних даних

Прошу зареєструвати базу персональних даних у Державному реєстрі баз персональних даних

Розділ І. Інформація про володільця бази персональних даних

¨ Юридична особа				¨ Резидент	Х	¨ Нерезидент

¨ Фізична особа

Х

¨ Громадянин України

Х

Особа без громадянства

¨ Інше громадянство

Найменування / П.І.Б.

ФІЗИЧНА ОСОБА – ПІДПРИЄМЕЦЬ ІВАНОВ ІВАН ІВАНОВИЧ

Код за ЄДРПОУ/ податковий номер

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

Номер та серія паспорта

В

Е

Орган, що видав паспорт, та дата видачі

Центрально-міським РВ Горлівського МУ УМВС України в Донецькій області 27.07.2000 р.

В

В

Місцезнаходження (для юридичної особи)/ місце проживання (для фізичної особи):
Країна	Індекс	Область	Район
Україна						Донецька
Місто (селище)	Вулиця	буд.	корп.	кв.
Горлівка	Петренко

Розділ ІІ. Інформація про найменування і місцезнаходження бази персональних даних
Найменування бази персональних даних	База персональних даних «Працівники»

Місцезнаходження бази персональних даних *
Країна	Індекс	Область	Район
Україна						Донецька
Місто (селище)	Вулиця	буд.	корп.	кв.
Горлівка	Петренко

М.П.
(підпис)
Сторінка		Усього сторінок

Розділ ІІІ. Мета обробки персональних данихз посиланням на нормативно - правові акти, положення, установчі чи інші документи, які регулюють діяльність володільця бази персональних даних, та визначенням категорії обробки персональних даних відповідно до статей 6, 7 Закону України «Про захист персональних даних»:

Обробка персональних даних здійснюється з метою забезпечення реалізації трудових відносин,

адміністративно – правових відносин, податкових відносин, відносин у сфері бухгалтерського

обліку, відносин у сфері управління людськими ресурсами, зокрема кадровим потенціалом, які

регулюються Кодексом законів про працю України № 322 від 10.12.71 р., Податковим кодексом

України № 2755 від 02.12.10 р, Законом України «Про єдиний соціальний внесок» № 2464 від

08.07.10 р., Законом України «Про зайнятість населення» № 803 від 01.03.91 р., Законом України

«Про захист інвалідів» № 875 від 21.03.91 р.

Обробка персональних даних про расове чи етничне походження, політичні, релігійні або світоглядні переконання, членство в політичних партіях та професійних спілках не здійснюється.

Категорії персональних даних, які обробляються:

прізвище, ім'я, по-батькові, паспортні дані, дата та місце народження, місце проживання

за державною реєстрацією, громадянство, освіта, професія, спеціальність, кваліфікація,

трудовий стаж, стать, родинний стан, склад сім'ї, відомості про військовий облік, індивідуальний

податковий номер, дані, що стосуються здоров'я в межах, визначених законодавством про працю,

дані, що підтверджують право працівника на пільги, встановлені законодавством про працю, та

законодавством про захист інвалідів, номери телефонів, фотографії.

Правові підстави обробки персональних даних(відповідно до статті 11 Закону України «Про захист персональних даних»):

1) згода суб'єкта персональних даних на обробку його персональних даних, надана на паперовому носії.

2) дозвіл на обробку персональних даних, наданий володільцю бази персональних даних відповідно

до Закону України "Про захист персональних даних" виключно для здійснення його повноважень.

3) відповідно до правовідносин, які виникли до набрання чинності Законом України «Про захист

персональних даних» , на основі вільного волевиявлення фізичної особи.

М.П.
(підпис)
Сторінка		Усього сторінок

Розділ ІV. Інформація про розпорядників бази персональних даних*

¨ Юридична особа				¨ Резидент		¨ Нерезидент

¨ Фізична особа

¨ Громадянин України

¨Особа без громадянства

¨ Інше громадянство

Найменування / П.І.Б.

Код за ЄДРПОУ/ податковий номер

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

Номер та серія паспорта

Орган, що видав паспорт, та дата видачі

Місцезнаходження (для юридичної особи)/ місце проживання (для фізичної особи):
Країна	Індекс	Область	Район
Місто (селище)	Вулиця	буд.	корп.	кв.

► Надіслати свідоцтво про державну реєстрацію бази персональних даних поштою (рекомендованим листом з описом вкладення)
Х
► Підтверджую зобов’язання стосовно виконання вимог законодавства щодо захисту персональних даних
Х

Відомості про заявника

Найменування / П.І.Б.

Фізична особа – підприємець Іванов Іван Іванович

Адреса:

Країна

Індекс

Область

Район

Україна

Донецька

Місто (селище)

Вулиця

буд.

корп.

кв.

Горлівка

Петренко

Адреса електронної пошти (за наявності)

Службові відмітки:

М.П.

Реєстраційний номер заяви

(підпис)

Дата отримання заяви

Дата реєстрації заяви

Реєстраційний номер бази персональних даних

Сторінка

Усього сторінок

У реєстрації відмовлено

*У разі якщо у заяві розділів, які містять інформацію про розпорядників та місцезнаходження бази персональних даних, необхідно більше одного, заявник заповнює в заяві відповідний розділ необхідну кількість разів.