Согласие на обработку персональных ДАННЫХ ребенка

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь, опекаемого) (подчеркнуть)

_________________________

Фамилия Имя Отчество(полностью)

На обучение по дополнительной общеразвивающей программе: «Компьютерная графика в Photoshop»

Сведения о поступающем в учреждение:

Дата рождения: «____» _________________ ________г.р

Место рождения: __________

Место фактического проживания: ____________________________________________________________

_________________________

Город, улица, дом, квартира

Телефон домашний: ______________________ Телефон мобильный: _____________________________

Обучается _________________________________________________________ Класс ________________

^{полное наименование образовательного учреждения}

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать: ___________________

^{Фамилия имя отчество (полностью)}

Место работы, должность: _________________________________________________________________

Дом. телефон: ________________ Моб. телефон ____________________ Е-mail: ____________________

Отец:____________________

^{Фамилия имя отчество (полностью)}

Место работы, должность: _________________________________________________________________

Дом. телефон: ________________ Моб. телефон ____________________ Е-mail: ____________________

С уставом учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, ДОП

«Компьютерная графика в Photoshop»

^{Название программы}

Ознакомлен(а) ________________________________________ Дата «____» __________ 20___ г

^{подпись}

Регистрационный номер ____________________________ Дата регистрации: ____________________

Должностное лицо, принявшее заявление ___________________________ ___________________

ФИО подпись

Форма утверждена приказом по ГБУ ДО ЦРДОД от 09.09.2016 г № _____

ЛИЧНОЕ ДЕЛО УЧАЩЕГОСЯ

______________________________________________

^ФИО

Принят приказ № ______ от ______ ______________ 20 _____ г.

Отчислен приказ № _______ от ______ ______________ 20 _____ г.

Согласие на обработку персональных ДАННЫХ ребенка

Заполняется несовершеннолетним, достигшим 14 лет

Я,_________________________________________ ________________________________________ (Ф.И.О. ребёнка.) проживающий(ая) по адресу______________________________________ ___________________________________________ (место регистрации) _______________ серия______ номер____________ (наименование документа, удостоверяющего личность) выдан ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

Я,__________________________________________ ________________________________________ (Ф.И.О. матери, отца, опекуна и т.д.) проживающий(ая) по адресу__________________ (место регистрации) _______________ серия______ номер____________ (наименование документа, удостоверяющего личность) выдан ___________________________________________________________________, являясь законным представителем несовершеннолетнего ________________ ________________ г.р., Ф И О ребенка (далее – ребенок),

Заполняется законными представителями

в соответствии с требованием ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку персональных данных с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая хранение этих данных в архивах и размещение в информационно-телекоммуникационных сетях» с целью предоставления доступа.

Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных:

Государственное бюджетное учреждение дополнительного образования Иркутской области «Центр развития дополнительного образования детей», Иркутская область, г. Иркутск ул.Красноказачья, 9 (далее - Оператор).

Цель обработки персональных данных: организация оздоровительно-воспитательного процесса, создание информационных баз данных, мониторингов, проведение мероприятий по контролю качества летнего оздоровления, участие в конкурсах, соревнованиях разного уровня и других мероприятиях, осуществляемых Оператором в рамках оздоровительной кампании.

Перечень персональных данных, на обработку которых я даю согласие:

1. Персональные данные ребенка (Ф.И.О., дата рождения, адрес, данные свидетельства о рождении или паспорта, сведения о страховом медицинском полисе, сведения о социальном статусе, сведение о правонарушениях, сведения о состоянии здоровья, сведения об участии в мероприятиях, проводимых в палаточном лагере, фото и видеосъемка ребенка, сведения о результатах участия в мероприятиях).

2. Персональные данные законного представителя ребенка (Ф.И.О., адрес, данные документа, удостоверяющего личность, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя).

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых я даю согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных:сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Доступ к персональным данным может предоставляться ребенку, родителям (законным представителям) ребенка, административным и педагогическим работникам Центра, федеральным и муниципальным органам управления образованием, а также учреждениям и организациям, с которыми взаимодействует Оператор в рамках уставной деятельности.

Я даю разрешение на публикацию фамилии, имени, отчества, фото и видеосъемки ребенка в связи с названиями и мероприятиями, осуществляемыми в рамках уставной деятельности Центра.

Способ отзыва согласия.Данное согласие может быть отозвано в любое время по личному письменному заявлению гражданина РФ, согласно п.2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», официально поданному Оператору.

Настоящее согласие дано в октябре 2016 г. и действует до мая 2017г.

срок окончания реализации ДОП

	/	Заполняется несовершеннолетним, достигшим 14-летнего возраста.
Подпись ребенка	Фамилия И.О.
	/			/
Подпись законного представителя	Фамилия И.О.		Подпись законного представителя	Фамилия И.О.