Нервно-психическая сфера и органы чувств
Жалобы: нет
Осмотр: Эмоционально лабильная, активная, память снижена. Отношение к своей болезни адекватное.
Зрение, слух, обоняние, вкус не изменены.
Патологических рефлексов, парезов и параличей нет. Мышечный тонус сохранен.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования:
· общеклинический анализ крови
· биохимический анализ крови
· общеклинический анализ мочи
Инструментальные исследования:
· электрокардиография
· ЭхоКГ
Общеклинический анализ крови
Дата исследования: 21.03.2016.
| Параметры | Значение | Норма | Ед.измерения |
| Эритроциты | 4,47 | 3,9-5 | 10*12/л |
| Лейкоциты | 4,6 | 4-9 | 10*9/л |
| Гемоглобин | 120-160 | г/л | |
| Гематокрит | 0,4 | 0,37 – 0,52 | д/л |
| Тромбоциты | 180-400 | 10*9/л | |
| МСН содержание HGBвRBC | 30,2 | 27-31 | Пг |
| Эозинофилы | 0,2 | 0,5-5 | % |
| Базофилы | 0,3 | 0-1 | % |
| Моноциты | 5,7 | 3-11 | % |
| Лимфоциты | 43,1 | 19-37 | % |
| Нейтрофилы | 51,3 | 47-78 | % |
| СОЭ | 1-15 | Мм/ч |
Заключение: повышение количества лимфоцитов – 43,1 (норма 19-97 %)
Биохимический анализ крови
Дата исследования:21.03.2016.
| параметры | Значения | Норма | Ед.измерения |
| Тропонин 1 | 0,01 | 0-0,04 | |
| Активность АЛТ | 0-50 | е/л | |
| Активность АСТ | 0-50 | е/л | |
| Глюкоза | 9,3 | 4,1-6,11 | Ммоль/л |
| Калий | 4,5 | 3,5-5,1 | Ммоль/л |
| Натрий | 136-146 | Ммоль/л | |
| Хлор | 45-84 | Мкмоль/л | |
| Креатинин | 45-84 | Мкмоль/л | |
| Мочевина | 3,9 | 2,8-7,2 | Ммоль/л |
· СКФ по формуле CKD-EPI = 77 мл/мин/1,73м2
· СКФ по формуле MDRD = 76 мл/мин/1,73м2 (для наборов без стандартизации креатинина)
· СКФ по формуле MDRD = 72 мл/мин/1,73м2 (для наборов со стандартизацией креатинина по референтному реактиву SRM 967)
Общеклинический анализ мочи
Дата исследования: 21.03.16.
| параметры | значение | норма | Ед.измерения |
| глюкоза | >1 | 0-1,7 | ммоль/л |
| белок | 0,31 | 0-0,2 | г/л |
| билирубин | Отрицательный | ||
| Уробилиноген | В пределах нормы | ||
| pH | 5,5 | 5-6 | |
| эритроциты | Отрицательный | ||
| Кетоновые тела | Отрицательный | ||
| Нитриты | отрицательный | ||
| лейкоциты | отрицательный | ||
| Относительная плотность | 1,02 | 1,01- 1,03 | |
| цилиндры | отсутствуют | ||
| слизь | Отсутствует | ||
| Бактерии | Отсутствуют | ||
| Соли мочевой кислоты | отсутствуют | ||
| Соли аморфных фосфатов | Отсутствуют |
Гемокоагулограмма
Дата исследования: 20.03.2016
| Показатель | Результат | Норма |
| АЧТВ | 25 – 36,5 сек. | |
| Тромбиновое время | 10,5 | 9,4 – 12,5 сек. |
| Тромбиновый тест(индекс) | 70 – 140% | |
| МНО | 0,96 | 0,9 – 1,3 МЕ/мл |
ЭКГ при поступлении
Заключение:
· Ритм – синусовый;
· ЧСС 96 уд/мин;
· ЭОС - влево;
· PQ = 0,15 сек; QRS =0,10 сек;
· ST на изолинии;
· Патологический Q в III, aVF, регресс R в V1-V4 – рубцовые изменения нижней и передней стенки ЛЖ.
· Индекс Соколова-Лайона
ЭхоКГ:
Аорта: уплотнена, не расширена (АО корень 2, 5 см; N = 2,5 -3,5 см)
Левое предсердие: расширено (ЛП 4, 5 см; N = 2,0-4,0 см)
Полость левого желудочка: не расширена (КДР 4,5 см ; N = 4,0-5,5 см) (КСР 3, 1 см; N= 2,5-3,8 см)
Сократительная функция левого желудочка: снижена; ФВ 44% (N>54 %)
Нарушение локальной сократимости: акинез баз-задних, баз нижних, средне-нижних сегментов ЛЖ.
Межжелудочковая перегородка: утолщена (ТМЖП 2,1см; N=0,7 -1, 1 см)
Задняя стенка левого желудочка: утолщена (ТЗСЛЖ 1,5см; N= 0,7-1,1 см)
Аортальный клапан: створки уплотнены
Амплитуда раскрытия: нормальная
Митральный клапан: створки уплотнены; противофаза есть
Правое предсердие: не расширено (N=4.4X4,8 см)
Правый желудочек: не расширен
Систолические давление в легочной артерии: 16 мм.рт.ст. – не повышено (N до 30 мм.рт.ст.)
Легочная артерия: не расширена (N= не более 3, 0 см)
Признаки недостаточности клапана:
митрального – 1 ст.VC мм; аортального – VC мм.
трикуспидального – 1ст. VC мм; легочного – VC мм.
Реакция нижней полой вены на фазы дыхания: не расширена.
Диастолическая функция миокарда левого желудочка: замедленная релаксация. ИММЛЖ, ОТС нужно посчитать здесь ассиметричная ГЛЖ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Гипертрофия левого желудочка. Расширение левого предсердия. Нарушение локальной сократимости левого желудочка. Снижение сократительной способности левого желудочка. Нарушение диастолической функции ЛЖ по 1 типу. Недостаточность митрального клапана 1 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 0-1 ст.
СИНДРОМЫ:
1. Острый коронарный синдром без подъема ST
2. Синдром артериальной гипертонии
3. Синдром сердечной недостаточности
4. Синдром гипертрофии левого желудочка
5. Синдром гипергликемии
6. Метаболический синдром (обосновать)
ДИАГНОЗ:
Основной: ИБС. Нестабильная стенокардия. Постинфарктный кардиокслероз. ЧКВ со стентированием ЗМЖВ, ОВ (2015г).
Гипертоническая болезнь 3 ст. риск 4. Концентрическая гипертрофия ЛЖ
Осложнение: ХСН 1 ст, ФК 2 (NYHA)
Сопутствующие заболевания:
· Сахарный диабет 2 типа: индивидуальный целевой уровень – HbA1c менее 7,5%.
· Абдоминальное ожирение;
Обоснование диагноза:
ИБС:
-Факторы риска: дислипидемия, возраст (65 лет), сахарный диабет, абдоминальное ожирение
- Атеросклероз коронарных артерий (2-х сосудистое поражение) по коронароангиографии, выполнено стентирование ЗМЖВ, ОВ.
Нестабильная стенокардия:
1) Болевой синдром (интенсивная, сжимающая, жгучая боль загрудинной, иррадиирующая в левую руку и левую лопатку, продолжительностью более 30 мин, слабым эффектом от нитроглицерина)
2) ОКС без подъема сегмента ST (по данным ЭКГ - отсутствие изменения ST)
Шкала TIMI для оценки 2-недельного риска при остром ИМ
без подъема сегмента ST на ЭКГ:
3)Начало формы
| Возраст > 65 лет |
| Наличие трех и более факторов риска атеросклероза |
| Ранее выявленный стеноз коронарной артерии более 50% диаметра |
| Подъем или депрессия сегмента ST на ЭКГ при поступлении |
| Два и более приступа стенокардии за последние 24 часа |
| Прием аспирина в течение последних 7 суток |
| Повышение маркеров некроза миокарда |
4)Конец формы
Итого 4 балла – высокий риск.
Шкала GRACE
Возраст - 65 лет
ЧСС, уд/мин - 90
Систолическое АД - 150 мм. рт. Ст.
Креатинин, 71мкмоль/л
Остановка сердца - нет
Отклонение сегмента ST- нет
Высокий уровень сердечных ферментов- нет
Класс сердечной недостаточности(по классификации Killip) - первый
Итого 104 балла – риск: средний; 6-ти месячная летальность: 3-8% ;
5) Отсутствие в крови биомаркеров некроза миокарда (тропонин I – не повышен)
Гипертоническая болезнь 3 стадии:
-Наличия факторов риска: возраст (65 лет), дислипидемия, сахарный диабет, абдоминальное ожирение
- Синдром артериальной гипертонии (повышение АД на протяжении 20 лет с максимальными цифрами АД 220/160 мм.рт.ст.)
-Поражение органов-мишеней: Концентрическая ГЛЖ вставить ИММЛЖ и ОТС
- Ассоциированные клинические заболевания – ИБС (ИМ, коронарная реваскуляризация, нестабильная стенокардия)