Кровь на rw от 30. 03. 12 - отр.

Кровь на коагулогр. АЧТВ - 27,6; ПТИ – 0,98; МНО – 1,0

Ультразвукавое обследование – 4.04.12

ПЕЧЕНЬ И СЕЛЕЗЁНКА. Печень без очаговых изменений, не увеличена в размерах. Вертикальный размер печени по правой срединно-ключичной линии 141 мм, по срединной линии 94 мм. Контур печени ровный. Паренхима печени обычной структуры. Печеночные вены не расширены. Просвет воротной вены не расширен, на выдохе 10 мм. Селезёнка не увеличена. Эхоструктура селезёнки не изменена.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Размеры желчного пузыря 62 ^х 25 мм. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.Просвет холедоха до 0,6 мм. Ж/п неравномерно заполнен желчью. В просвете множественные равномернокалиберные конкременты. Стенка ж/п неравномерно утолщена до 4,7 мм.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. П/ж не увеличена. Контуры п/ж неровные. Вирсунгов проток не расширен.

Паренхима с диффузными изменениями, повышенной эхогенностью, без видимой очаговой патологии.

ПОЧКИ. Правая почка обычной формы, нормальных размеров. Чашечно-лоханочная система правой почки не расширена. Паренхима правой почки 15 мм. Левая почка обычной формы, нормальных размеров. Чашечно-лоханочная система левой почки не расширена. Паренхима левой почки 15 мм. ЧЛС левой почки по типу удвоения.

Правая почка расположена ниже обычного. Надпочечники осмотру не доступны.

БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ. Жидкость в брюшной полости отсутствует. Л/у не визуализируются. Брюшной отдел аорты не расширен.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит. Диффузные изменения поджелудочной железы. Признаки правостороннего нефроптоза. Признаки удвоенной левой почки.

Изосерологическое исследование крови – 4.04.12

Группа крови - А (II)

Резус-принадлежность – положительная (+)

VI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНО­ВАНИЕ

На основании: жалоб больного (тянущие боли в правом подреберье, чувства тошноты после принятия жирной пищи, горького вкуса во рту, наличие отрыжки, стул иногда трудносмываемый), данных о начале заболевания (появление боли после приема жирной и копченой пищи, купирование боли препаратом «Но-шпа»), данных физикального обследования (язык сухой; визуализируется папиллома на брюшной стенке (размер её составляет в диаметре 5 мм, располагается в правой подвздошной области, безболезненна), данных клинических обследований (ОАК: билирубин – 2,4 ммоль/л; креатинин – 50,2 ммоль/л. УЗИ: Желчный пузырь неравномерно заполнен желчью. В просвете множественные равномернокалиберные конкременты. Стенка ж/п неравномерно утолщена до 4,7 мм) формируется клинический диагноз: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит. Папиллома кожи передней брюшной стенки.

Учитывая наличие у больной:

ЖКБ, Хронического калькулёзного холецистита (1. По данным УЗИ: размер ж/п 66 ^х 25 мм, наличие конкрементов, стенка неравномерно утолщена; 2. Жалоб больной: тянущие боли в правом подреберье, чувства тошноты после принятия жирной пищи, горького вкуса во рту, наличие отрыжки, стул иногда трудносмываемый; 3.данных клинического обследования: (ОАК) билирубин – 2,4; креатинин – 50,2)

и папилломы кожи в правой подвздошной области ( в диаметре размер ее 5мм, безболезненна, бледно-розового цвета) является показаинем к плановой операции ЛХЭ. Удалени папилломы.

Получено согласие пациентки на проведение операции: ЛХЭ и удаление папилломы.

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

04.04.12 - Проведение полной самообработки.

05.04.12 Операция №80,224

11¹⁵ – 12⁰⁰ ЛХЭ. Удаление папилломы.

Хирург: Скомарощенко М.В.

Ассистент: Беляникова Н. П.

Операционная сестра: Пшонко И. Н.

Анестезиолог: Иванов И.И.

Вид анестезии: ЭТН

1. Под ЭТН наложен пневмоперитонеум CO₂. Из типичных точек введены троакары. Визуализация: поперечник жел. пуз. 10 – 4 – 3 см, стенка утолщена, содержит конкременты. Другого потологии не выявлено. Раздельно выделено и клипировано аrteria и ductus cisticus.

Желчный пузырь выделен из ложа, удален. Брюшная полость осушена Гемостаз-сухо . Ложе пузыря дренировано полихлорвиниловой трубкой. Послойно швы. Ас-повязка.

2. Двумя окаймляющими разрезами кожи и подкожной паховой области удалена папиллома. Гемостаз. Швы. Ас-повязка.

Макропрепараты: желчный пузырь с конкрементами, стенка 4 см. Папиллома кожи.

VIII. Лечение.

Диета №5

Sol. Glucosae 5% - 400,0 ml в/в капельно

Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml

Sol. Novocaini 0,25%-100ml, в/в капельно

Поляризующая смесь – 100мл, в/в капельно

Sol. Analgini 50%-2,0ml

Sol. Dimedroli 1%-1 ml, в/мышечно

Sol. Gentamicini 80 mg 2 раза в день в/м.

VIII. ДНЕВНИК

5.04.12.

17³⁰ Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Кожа и слизистые бледно-розовые. Дыхание везикулярное. Пульс ритмичный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мышц наблюдается болезненность в области послеоперационной раны. Перитониальных симптомов нет. Перистальтика в норме. Мочилась. Повязки сухие.

6.04.12

9²⁰ Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на слабые боли в области послеопперационной раны. Кожа и слизистые бледно-розовые. Дыхание везикулярное. Пульс ритмичный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мышц наблюдается болезненность в области послеоперационной раны. Перитониальных симптомов нет. Перистальтика в норме. Мочилась. Повязки сухие.

IX. ЭПИКРИЗ

Больная Зинорова Татьяна Михайловна 1963 г.р. поступила в отделение хирургии 2ВОКБ с жалобами на тянущие боли в правом подреберье после приема жирной пищи, а также присутствующей изжоги и тошноты, присутствия горечи во рту, после приема пищи любого характера появления отрыжки воздухом , для проведения плановой операции ЛХЭ. В процессе дообследования проведено УЗИ-исследование. Выставлен клинический диагноз: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит. Папиллома кожи передней брюшной стенки.

05.04.12 проведена плановая операция ЛХЭ и удаление папиллома кожи брюшной стенки. Послеоперационный период без особенностей. Проводилось следующее лечение: Диета №5, Sol. Glucosae 5% - 400,0 ml в/в капельно, Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml, Sol. Novocaini 0,25%-100ml в/в капельно, Поляризующая смесь – 100мл в/в капельно, Sol. Analgini 50%-2,0ml, Sol. Dimedroli 1%-1 ml в/м, Sol. Gentamicini 80 mg 2 раза в день в/м . Швы сняты в срок.

11.04.12 больная выписалась в удовлетворительном состоянии с выздоровлением по основному заболеванию.

Рекомендовано:

1) Наблюдаться у хирурга и терапевта по месту жительства.

2) Не менее 4 раз в год проходить осмотр у гастроэнтеролога.

3) 1 раз в пол года сдавать анализы на АсТ, АлТ, билирубин, ЩФ, ГПТП, амилазу, липазу. УЗИ-исследование органоа брюшной полости.

4) Приём лекарственных препаратов:

спазмолитик «Но-шпа»( по 160 мг 2 раза в сутки),

ферментный препарат «Фестал» (по 1 драже после основных приёмов пищи, при необходимости увеличить разовый приём до 2 драже),

препатар нормализующий микрофлору кишечника «Бифидумбактерин» по 5 доз 3 раза в день в течении 15 дней )

5) ЛФК

6) Ограничение нагрузок на протяжении 1,5 месяца.

7) Соблюдение диеты №5