ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ г.Северодвинска
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ г.Северодвинска
Дата проведения ТПМПК: «_____»_______________20___г.
1. Ф.И.О. _____________
2. Дата рождения______
3. Адрес регистрации, телефон__________________________________________________________
___________________
4. Инвалидность (№ документа, кем выдан, срок действия)___________________________________
___________________
5. Кем направлен на комиссию _________________________________________________________
(М…ОУ СОШ №, класс; М…ДОУ №)
6. Перечень документов, представленных на ПМПК:
□ заявление о проведении или согласие на проведение обследования ребенка в комиссии;
□ копия свидетельства о рождении ребенка или паспорта (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии);
□ документ, удостоверяющий личность родителя или полномочия законного представителя по представлению интересов ребенка;
□ направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии);
□ заключение (заключения) психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации или специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (для обучающихся образовательных организаций);
□ заключение (заключения) комиссии о результатах ранее проведенного обследования ребенка;
□ медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ интернатов (Форма № 026/у-2000);
□ заключение врачей-специалистов, наблюдающих ребенка;
□ характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией;
□ психологическое заключение обучающегося, выданная образовательной организацией;
□ логопедическое заключение обучающегося, выданная образовательной организацией;
□ ___________________
□ ___________________
Анамнестические данные
Наследственность и вредные привычки родителей____________________________________________
___________________________
Акушерский анамнез (от какой беременности, возраст матери при рождении ребенка, как проходила беременность, как протекали роды, сразу ли закричал, доношен ли, вес)_____________
___________________________
___________________________
Развитие основных статистических функций (с какого времени, возраста держит головку, сидит, ходит, появление первых слов, фраз)_________________________________________________________
___________________________
Перенесенные заболевания и травмы________________________________________________________
___________________________
8. Основные и сопутствующие медицинские (клинические) диагнозы_________________________
___________________________
___________________________
9. Данные обследования учителя-дефектолога_______________________________________________
___________________________
___________________________
___________________________
Вывод__________________
______________________________________________________
10. Данные логопедического обследования_______________________________________________
_________________________________________________________
Логопедическое заключение______________________________________________________________
___________________________
Вывод__________________
______________________________________________________
11. Данные психологического обследования__________________________________________________
_________________
Выводы__________________
______________________________________________________
12. Данные обследования социального педагога______________________________________________
______________________________________
Вывод____________________
______________________________________
Основные особенности развития ребенка, определяющие необходимость создания специальных условий обучения и воспитания__________________________________________
___________________________
Особое мнение____________
____________________
| Зам. руководителя ТПМПК | |||
| (подпись) | (расшифровка подписи) | ||
| Секретарь ТПМПК | |||
| (подпись) | (расшифровка подписи) | ||
| Специалисты комиссии: | |||
| Учитель – дефектолог | |||
| (подпись) | (расшифровка подписи) | ||
| Учитель – логопед | |||
| (подпись) | (расшифровка подписи) | ||
| Педагог – психолог | |||
| (подпись) | (расшифровка подписи) | ||
| Социальный педагог | |||
| (подпись) | (расшифровка подписи) | ||
| Учитель – методист | |||
| Врач () | (подпись) | (расшифровка подписи) | |
| Специалист () | (подпись) | (расшифровка подписи) | |
| (подпись) | (расшифровка подписи) |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ г.Северодвинска
№ протокола: _________ от «_____»_______________20___г.
Ф.И.О._________________
Дата рождения:_________
Особенности ребенка, определяющие необходимость создания специальных условий получения образования___________
_______________________
Относится / не относится к категории обучающихся с ограниченными возможностями здоровья.
Нуждается / не нуждается в создании специальных условий для получения образования, коррекции нарушений развития и социальной адаптации.
Рекомендации ПМПК по созданию специальных условий обучения и воспитания ребенка в образовательной организации:
1. Образовательная программа: _________________________________________________________
____________________________
2. Форма обучения (в соответствии с рекомендациями врачебной комиссии):____________________
_______________________
3. Режим обучения: _____
4. Обеспечение архитектурной доступности: ______________________________________________
_______________________
5. Специальные технические средства обучения: __________________________________________
_______________________
6. Предоставление услуг ассистента (помощника), тьютора: ________________________________
7. Специальные технические средства обучения: __________________________________________
_______________________
8. Специальные учебники и дидактические пособия: _______________________________________
_______________________
9. Другие специальные условия: _________________________________________________________
_______________________
10. Особые условия проведения ГИА: ___________________________________________________
______________________________________________
11. Направления коррекционной-развивающей работы и психолого-педагогической помощи:
______________________________________________
Срок повторного прохождения ПМПК: ___________________________________________________
Даты выдачи заключения ПМПК: «______»___________________20____г.