Особенности развития при аутизме

Миненкова И.Н., канд. пед. наук, доцент.

Тема 1. Детский аутизм как первазивное нарушение психического развития

Исторический аспект изучения аутизма

Термин «autismus» был впервые использован швейцарским психиатром Эугеном Блеером в 1910 году при описании симптомов шизофрении. В основу этого неолатинизма, означающего «ненормальное самолюбование», он положил греческое слово αὐτός – «сам», намереваясь подчеркнуть «аутистический уход пациента в мир собственных фантазий, любое внешнее воздействие на который воспринимается как нестерпимая назойливость».

Современное значение термин «аутизм» впервые обрёл в 1943 году, когда американский психиатр Лео Каннер (Leo Kanner) дал целостное описание синдрома «ранний детский аутизм», названного с тех пор его именем. Каннер указал основные характеристики аутизма, которые до настоящего времени используются для диагностики данного расстройства: «неспособность к речевому и аффективному контакту», «аутистическое уединение», «стремление к постоянству». Независимо от Каннера сходный синдром описал австрийский педиатр Ханс Аспергер (Hans Asperger) в 1944 году. Он наблюдал менее тяжелые состояния, которые назвал «аутистической психопатией». Как и Каннер, Аспрергер отмечал дефицит в социальном взаимодействии и коммуникации, ориентированной на партнёра, а также ограниченные интересы и действия. Однако Аспергер указывал на сохранность языка и речи детей, которых он наблюдал.

И Каннер, и Аспергер считали аутизм самостоятельным заболеванием, отграничив его шизофрении на том основании, что он часто оказывается врожденным и проявления его иногда заметны уже в младенческом возрасте; протекает на фоне полного соматического здоровья; характеризуется ослаблением или утратой эмоциональных реакций, но не патологическим извращением их; не сопровождается галлюцинациями. Эти авторы подчеркивают, кроме того, что при аутизме в отличие от шизофрении больные не интересуются окружающим, но не отвергают его, для них характерны своеобразные изменения речи, отличная память и музыкальные способности, они хуже приспосабливаются к среде.

Иная ситуация сложилась в России и, соответственно, Беларуси, где аутизм долгое время рассматривался как проявление ранней детской шизофрении. Независимо от Каннера, это расстройство описал российский детский психиатр Самуил Мнухин в 1947 году. Его наблюдения во многом подтверждали характеристики аутизма, описанные Каннером и Аспергером. Однако он придерживался позиции, согласно которой аутизм представляет собой своеобразную разновидность шизофрении. Той же точки зрения придерживались и отечественные детские психиатры, поэтому до недавнего времени в нашей стране между аутизмом и шизофренией в большинстве случаев просто ставился знак равенства. Западными специалистами связь детского аутизма и шизофрении полностью отрицается.

Симптоматика, этиология и эпидемиология аутизма

В настоящее время синдром Каннера (ранний детский аутизм) и синдром Аспергера (аутистическая психопатия), а также другие сходные с ними состояния относят к расстройствам аутистического спектра, которые в Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) определяются как группа общих расстройств развития, характеризующихся дефицитом социального взаимодействия и коммуникации с другими людьми, а также ограниченными интересами и повторяющимися действиями. Т.о., термин «аутизм» в психолого-педагогической литературе используется для обозначения определённой симптоматики, которую для краткости назвали одним словом.

Аутизм является самостоятельным нарушением развития и проявляется триадой симптомов: недостатком социального взаимодействия, недостатком коммуникации, стереотипными формами поведения.

Недостаток социального взаимодействия рассматривается в качестве центрального признака при аутизме. У лиц с аутизмом нарушена социальная взаимность, что проявляется в отсутствии адекватных реакций на эмоции других людей, редких попытках найти в других сочувствие, необычном зрительном контакте, сложностях при инициировании ситуаций взаимодействия.

Недостаток взаимной коммуникации проявляется в отсутствии или недостаточной пластичности и экспрессивности речи, затруднениях при обработке вербальной информации, относительной неспособности к социальной игре-имитации и творческой игре, невозможности организовать игровую деятельность со сверстниками.

Под стереотипными формами поведения понимают многократное повторение нефункциональных движений и действий, упорство на однообразии, ограниченные области интересов, особую привязанность к необычным неигровым предметам.

Каждое из этих нарушений, взятое в отдельности, не является специфическим признаком аутизма. Они могут проявляться при других состояниях, а иногда и у здоровых людей. При аутизме одновременно затронуты все три названные области, причём постоянно, хотя степень выраженности нарушений может варьировать. В дополнение к этим специфическим диагностическим чертам при аутизме обычным является наличие ряда других неспецифических проблем, таких как нарушения сенсорной чувствительности, фобии, расстройства сна и приема пищи, вспышки раздражения и агрессивность по отношению к себе и другим.

До настоящего времени во взглядах на генез, распространённость и прогноз аутизма нет устоявшихся мнений: они претерпевают изменения на протяжении, практически, семидесяти лет, прошедших со времени его описания.

Главная причина аутизма – различные нарушения в развитии головного мозга и в первую очередь – незрелость синаптических связей. Синаптические связи – это особый тип взаимодействия между нервными клетками, из которых состоит головной мозг. Координированная работа этих клеток возможна лишь в случае полноценных взаимных связей, что и обеспечивают синапсы. Нарушение их функции приводит к нарушению гармонии в работе отдельных структур мозга. Установлено, что истоки этих нарушений заключены в генах человека, что и определяет наследственный характер аутизма. Однако генетика заболевания сложна, и в настоящий момент неясно, что больше влияет на возникновение заболевания: взаимодействие множества генов, либо возникающие мутации. Существуют и другие версии возникновения данного расстройства, однако они не доказаны и не имеют официального подтверждения. В частности, не получено каких-либо научных доказательств гипотезы, связывающей аутизм с вакцинацией детей. В редких случаях обнаруживается устойчивая ассоциация болезни с воздействием веществ, вызывающих врождённые нарушения.

Частота РАС не зависит от национального, расового или географического факторов. По данным Всемирной организации аутизма распространённость РАС в 2000 году составляла от 5 до 26 случаев на 10 000 детского населения. В 2005 году на 250-300 новорожденных в среднем приходился один случай РАС. В 2008 году распространенность РАС составляла 1 случай на 150 детей: это чаще, чем изолированные глухота и слепота вместе взятые, синдром Дауна, сахарный диабет или онкологические заболевания детского возраста. У мальчиков подобные состояния отмечаются примерно в 4 раза чаще, чем у девочек. За десять лет количество детей с РАС выросло в 10 раз. Пока неясно, повысилась ли реальная распространённость РАС. Возможно, это произошло из-за изменившихся подходов к диагностике.

Истинную частоту РАС в нашей стране отследить практически невозможно, поскольку в 18 лет диагноз пересматривается на тот или иной вариант шизофренического расстройства, умственную отсталость и др. К сожалению это происходит, несмотря на то, что, согласно официально принятой МКБ-10, диагноз «аутизм» может быть установлен в любом возрасте и у взрослых проявления синдрома, хотя и меняются, но в основном носят тот же характер. Это означает, что наблюдение за социально-экономическим положением лиц с аутизмом, оценка результатов помощи им и сама эта помощь становятся невозможными.

Прогноз аутизма

Аутизм – неизлечим и сохраняется на протяжении всей жизни человека. Наиболее очевиден аутизм в дошкольном возрасте. В последующий период, вплоть до полового созревания, у большинства детей уменьшается количество проблем и улучшается способность устанавливать контакты и общаться. В подростковом возрасте в одном случае (40%) наступает регресс в поведении до уровня социального развития дошкольного возраста с замкнутостью, отвержением других людей; во втором случае (60%) симптоматика аутизма уменьшается: дети научаются контролировать и изменять своё поведение в соответствии с ситуацией. К взрослому возрасту формируются своеобразные модели поведения и взаимодействия. У одних возможно преобладание замкнутости, избегания контактов с другими людьми. Другие, напротив, стремятся к контакту, но делают это особым образом, например, стараются привлечь к себе внимание совершенно неприемлемыми способами, их активное обращение часто не понимается. Третьи пассивно принимают общество других людей, однако в случае перемены распорядка их жизни, необходимости увеличения социальной активности возможен возврат к симптомам аутизма.

Лица с аутизмом нуждаются в поддержке и сопровождении с раннего возраста и на протяжении всего жизненного пути, лишь 1-2 из 100 удается вести самостоятельную жизнь. Социальный прогноз зависит от степени тяжести аутистического расстройства, сопутствующих заболеваний, качества и времени начала оказания психолого-педагогической помощи. Эмпирически доказано, что в возрасте 5-6 лет показателями дальнейшего развития ребёнка с аутизмом являются IQ и уровень развития речи. IQ<50 и отсутствие речи обусловливают низкий уровень социального функционирования во взрослом возрасте. Следует отметить, что, согласно мировой статистике, 70% детей с аутизмом имеют нарушения интеллекта.

Особенности развития при аутизме

Аутизм является общим или первазивным расстройством развития (pervasive developmental disorder – PDD). Термин «первазивное» расстройство означает «всепроникающее», т.е. охватывающее все стороны развития личности: социальную, речевую, сенсомоторную, познавательную, эмоциональную сферы. Развитие при этом не просто нарушается или задерживается, оно искажается. Меняется сам стиль организации отношений с миром, его познания. Лица с аутизмом воспринимают мир как огромное количество отдельных раздражителей, которые соседствуют друг с другом без всякой взаимосвязи и смысл существования которых им остаётся неясен.

Длительное время в нашей стране аутизм считался аффективным расстройством, т.е. ведущая роль в развитии аутистических проявлений приписывалась рано возникшим эмоциональным нарушениям (В.В. Лебединский, О.С. Никольская, Е.Р. Баенская, М.М. Либлинг, 1985, 1991). Соответственно, психолого-педагогическая помощь сводилась к развитию эмоций. Однако такой подход не объясняет и не устраняет особенностей развития познавательных процессов при аутизме: фокус на деталях, проблемы с распознаванием взаимосвязей, нарушение символической функции, инертность в переключении на новый способ решения задач, ограниченное воображение и др.

В настоящее время существует точка зрения, согласно которой аутизм рассматривается как когнитивное нарушение. По мнению ученых, центральное место в структуре синдрома аутизма занимают специфические особенности познавательных процессов – так называемый когнитивный дефицит, который имеет место у лиц с аутизмом даже при сохранном интеллекте. Он включает в себя фрагментарную стратегию восприятия и «лоскутный» буквальный тип мышления. Все остальные проявления аутизма (трудности социального взаимодействия и коммуникации, проблемы поведения и эмоциональной сферы) могут быть связаны с первичным искажением развития познавательных процессов. В ряде исследований было доказано, что когнитивные трудности чаще проявляются в ситуациях социальных и эмоциональных.