Нарушения речи, приобретенные в раннем и позднем возрасте 16 страница

Диагностика. Логопедичекое обследование начинается до опера-щи. Очень важно собрать анамнестические данные, так как после шерации пациент сможет изложить их только письменно. Далее 1роверягот дыхание, способность намеренно отрыгивать, характер )ечи, функцию глотания. После операции, учитывая заключение зрача, логопед устанавливает возможность использования псевдо-голосового аппарата и замещающей воздушной камеры. От этого зависит возможность компенсации речи.

Терапия. Предоперационный этап начинается с беседы. Боль-юй должен знать, что он не остапется без речи. Если возможно, больной уже до операции должен научиться отрыгивать и делать упражнения для развития брюшного дыхания. После операции сле^ дует как можно раньше начать формирование пищеводного голоса^ если рана зажила и нет осложнений в виде инфильтратов или сви­щей.

Основной трудностью в овладении новым способом речи являет­ся образование замещающей воздушной камеры. По характеру по­ступления воздуха в пищевод различают глотательный, инъекци­онный и аспирационный методы.

Благоприятные условия для формирования псевдоголосового аппарата возникают, при поднятии диафрагмы благодаря сокраще­нию мышц брюшной стенки с тем, чтобы 'пищевод мог сделать дви­жение вперед. Воздух нопадает в новый голосовой аппарат при по­мощи дыхательной мускулатуры (мускулатуры диафрагмы, брюш­ного пресса, отчасти груди), так как мускулатура одного пищевода не в состоянии этого сделать. Основная задача восстановительного обучения речи состоит в экономном использовании собравшегося в пищеводе воздуха благодаря

— мягкой атаке пищеводного голоса с легким нарастанием;

— сознательно тихой речи, необходимая громкость отрабатыва­ется позже отдельно (ни в коем случае не через напряжение и тем более не через выдавливание);

— плавной и связной речи, которая достигается слитным произ­несением слогов и слов (в случае удачного обучения говорящий со­единяет до 6—8 слогов);

— ударению на последнем слоге ряда слогов (иначе уже на пер­вом слоге уходит имеющийся воздух).

Прогноз. Для восстановления речи большое значение имеет по­ложительное отношение пациента. Важно, чтобы семья больного достаточно хорошо понимала ситуацию, продолжались его контак­ты с родными и знакомыми, было достаточно возможностей для ис­пользования компенсаторной речи и обеспечена профессиональная реабилитация.

Существенно также, с какой энергией и выдержкой пациент овладевает необходимыми двигательными процессами. Возраст не имеет значения. Овладение компенсаторной речью могут тормо­зить последствия послеоперационного облучения. Но после того как они пройдут, восстановительное обучение возможно.

Качество компенсаторной речи зависит от речевых способно­стей и навыков, которые пациент имел до операции.

4.3.4. Реактивные нарушения речи (речевые неврозы)

Понятие невроза за последние годы претерпело определенные изменения и до настоящего времени нет единства в употреблении этого понятия в литературе. Естественно, это затрудняет теоре­тическую и практическую работу в логопедии.

Это положение побудило общество медицинской психотерапии ГДР на симпозиуме «Социализм, научно-техническая революция >it медицина» в 1967 г. сформулировать единое понятие невроза.

В.этих тезисах Klumbies определяет невроз как «...функци­ональные нарушения церебральной переработки раздражений, обу­словленные болезненными переживаниями, в форме а) стойких вегетативных аффектных реакций или б) стойких условно-реф­лекторных нарушений или в) психически неполноценного разви­тия» .

В 1966 г. Werner пытался дать определение невроза с психоло­гической точки зрения : «Неврозы —это .структурные изменения общей психики, которые по своему происхождению связаны с со­вокупностью нарушений переработки раздражения, постоянно из­меняются, их следует понимать по сущности как комплексное состояние, по форме же как хроническую социальную неадекват­ность по отношению к действительной совокупности раздраже­ния» .

Неврозы входят в сферу влияния логопедии в тех случаях, когда доминируют нарушения словесной коммуникации,

4.3.4.1. Myтизм

Определение понятия: под мутизмом, психогенной немотой, пони­мается функционально обусловленная потеря речи. (Физиологиче­ски она обусловлена патологическим торможением.)

Причины: мутизм возникает вследствие длительного страха, -аффективного возбуждения или психического 'перенапряжения.

Симптомы. Речь утрачивается внезапно. Любая попытка гово­рить только увеличивает трудности. В связи с этим используются вспомогательные средства коммуникации: мимика, жесты, записи.

Психические и социальные последствия. Сознание речевой не­состоятельности приводит к углублению расстройств, особенно при ненравильпом отношении к больному окружающих. Возникает ■опасность социальной изоляции. Как строгость, так и чрезмерное сочувствие мало помогают больному.

Диагностика. При медицинском обследовании определяются мозговые органические нарушения или другие заболевапия, кото­рые могут привести к мутизму. Если эти факторы исключаются, то при обследовании психиатром, психологом, логопедом устанавли­ваются другие причины, вызвавшие мутизм.

Терапия. Следует устранить этиологически действенные психи­ческие факторы, с одпой стороны, ж восстановить речевую деятель­ность — с другой. Разнообразными упражнениями по фонации постепенно восстанавливается произношение слов и предложений и, наконец, появляется способность к свободной речи.

Прогноз: в некоторых случаях мутизм проходит спонтанно без последствий. Если причины мутизма нельзя устранить и реакциясоциального окружения способствует закреплению состояния (не­правильное воспитание или уход на пенсию), то мутизм может оставаться длительное время.

4.3.4.2. Сурдомутизм

Под сурдомутизмом понимается психогенно обусловленная потеря речи с одновременным нарушением слуха. Нередко это одно из проявлений истерии. Больные отличаются живой мимикой, кажет­ся, что они хорошо считывают с губ. В действительности они не­осознанно воспринимают речь на слух. Сурдомутизм следует отличать от глухонемоты (старое название глухоты). Глухонемота основана на органическом нарушении слуха. Органических нару­шений при сурдомутнзме не обнаруживается. Внутренняя речь ос­тается, несмотря на невротические изменения. Обследование и ле­чение ~ компетенция психиатра.

4.3.4.3. Элективный мутизм

Определение понятия: элективным (избирательным) мутизмом называется сознательное избегание речевого общения, чаще высту­пающего как невротическая реакция. В качестве синонимов упот­ребляются aphrasia voluntaria, тимогенный мутизм и речевой нега­тивизм. Нарушение встречается редко.

Причины. Этиологически действуют как эндогенные, так и экзо­генные факторы. К внутренним факторам относится повышенная ранимость, особенно в отношении оценки собственной деятельности окружающими. Часто одновременно наблюдаются легкие симпто­мы нарушения речевого развития, В качестве экзогенных факторов выступают завышенные требования к речи и социальному поведе­нию детей. Причиной нарушения может быть психическая на­грузка.

Симптомы. Элективный мутизм проявляется чаще всего в де­монстративном отказе от речевого общения. Речевая коммуникация ограничивается самым необходимым. Преобладает отрывочная речь. В некоторых случаях нарушение коммуникации проявляется толь­ко тго отношению к отдельным лицам, с которыми ребенок вообще не разговаривает. Такие дети, например, пе говорят в детском са­ду, но беседуют дома с родителями.

Психические и социальные последствия. При элективном мутиз-ме все поведение имеет ряд особенностей. В соответствующей со­циальной группе дети ведут себя замкнуто и кажутся малокон­тактными. Этот характер поведения закрепляется, если окружаю­щие принимают его за упрямство или злонамеренность. Иногда этих детей считают умственно отсталыми, из-за непонятного пове­дения их оставляют в стороне и недооценивают в коллективе. Ре­акция родителей на поведение ребенка часто колеблется от строгих мер к попыткам нормализовать контакт с ребенком.

Диагностика основана на данных психолого-психиатрического юбследования, устанавливающего невротический характер поведе­ния. Со стороны логопеда необходимо длительное обследование для исключения слабоумия. По возможности определяют речевое развитие.

Терапия направлена на улучшение адаптации ребенка в окру­жающей среде. Условием для этого является постепенное завоева­ние доверия ребенка и терпеливое логопедическое исправление. Вначале от устных ответов ребенка следует отказаться. Выполне­нием поручений и незаметным включением в занятия и игру с другими детьми подготавливается почва для речевой коммуника­ции. У ребенка не должно быть впечатления, что ему уделяют особое внимание. Когда он таким образом успешно войдет в дан­ную социальную группу, его осторожно побуждают к простым высказываниям. Если ребенок пе реагирует на побуждение, воспи­татель или учитель тактично предлагает ответить другим. Положи­тельные речевые реакции ребенка незаметно для других поощря­ются. По мере того как ребенок адаптируется к определенным со­циальным требованиям, восстанавливается и его речь.

Родителям и воспитателям следует объяснить характер нару­шения. Они должны предъявлять ребенку дома требования в со­ответствии с общими логопедическими установками. Ни в коем ■случае пе следует принуждать к устным высказываниям. Столь же неблагоприятно действует чрезмерно щадящее отношение.

Прогноз сложен. Элективный мутизм может продлиться как не­сколько дней, так и несколько лет. Все зависит от взаимодействия и взаимовлияния различных факторов.

4.3.4.4. Заикание

Определение понятия. Заикание (синонимы: balbuties, disphe-mie spasiriophemia, lalonevros) —реактивное нарушение коорди­нации процессов, необходимых для продуцирования устной речи. Согласно представлениям последних лет, выделяют 3 основные фор­мы заикания: невротическое, нсврозоподобное в рамках ранней церебральной органической недостаточности, певрозоподобное при прогредиентных нервно-психических заболеваниях {шизофрения, эпилепсия).

От невротического заикания следует отличать физиологически обусловленные итерации, свойственные процессу развития речи.

Заикание, возникающее в дошкольном возрасте, называют эво­люционным. Для заикания типична смена обострений более или менее длительными латентными (скрытыми) периодами. Заикание, возникшее в более позднем возрасте или у взрослых, как правило, является рецидивом детского заикания.

По данным R. Becker, среди детей 5—6 лет, посещающих дет­ские сады, 1,4% заикающихся. Соотношение мальчиков и девочек 4:1. Voigt обнаружил среди школьников 6-—14 лет 0,7% заикаю-■Щихся с аналогичным соотношением мальчиков и девочек.- Этиология. В специальной литературе указываетсямножество факторов,которые могут быть причиной заикания. С нашей точ­ки зрения, заикание является результатом взаимодействия пред^ расположенности и травмы. В предрасположенности следует раз­личать общие и специальные факторы.

Общая предрасположенность, обусловленная развитием

Здесь имеются в виду факторы, действующие па развитие ребенка дошкольного возраста, которые в возникновении заикания играют неспецифическую, но заслуживающую внимания роль. Этп факто­ры часто недооценивают при определении причины заикания.

Степень зрелости центральной нервной системы. Отношения индивидуума с окружающим миром в определенной мере зависят от зрелости его центральной нервной системы, которая в детском возрасте имеет специфические особенности. Миелогенез двигатель­ных проводящих путей завершается к 4-му году жизни. Большие полушария головного мозга в основном формируются к 5-му году. К 8 годам рефлекторные реакции ребенка приближаются к тако­вым у взрослых, но результатам последних работ советских ученых мозг 12-летнсго ребенка в основных пропорциях сходен с мозгом взрослого. Все эти данные свидетельствуют о большой ранимости центральной нервной системы ребенка, причем более медленное ее созревание у мальчиков по сравнению с девочками обуславливает более выраженную певротическую неустойчивость нервной систе­мы мальчиков.

Особенности речевого развития в раннем дошкольном возрасте. Вместе с созреванием центральной нервной системы и психичес­ким развитием ребенок овладевает речью. На 3-году жизни особен­но отчетливо виден переход от первой ко второй сигнальной систе­ме. Наблюдается бурный рост активного словаря, который полу­чает в это время наибольший прирост. Дети активно оперируют приобретенными словами и вариантами их уиотребления, все чаще используют флексии. Н. И. Жинкин характеризует это явление как значительную ступень развития аналнтико-синтетической деятельности. При этом под анализом понимается абстрагирование от несущественных признаков, а под синтезом — объединение су­щественных. При поступлении в детский сад к речи предъявляют­ся повые требования. Находящаяся в стадии становления цент­ральная нервная система не всегда может адекватно удовлетворить эти требования. Так как речевая деятельность осуществляется по принципу формирования условных связей и должна пониматься как сложная пейродипамическая система, то и возникают трудности в реализации речевого процесса. Они называются физиологическими итерациями.

Социальные условия, влияющие на развитие речи. Развитие ре­чи зависит от многих социальных факторов. С. Я. Рубинштейн

подчеркивает, что овладение родным, действительно живым языком* осуществляется в процессе мотивированной деятельности, общения. При этом огромную роль играет количество и качество раздражи­телей окружающей ребенка среды, прямо или косвенно направлен­ные па его речевое развитие. Таким значительным фактором явля­ется, например, эмоциональная окрашенность контакта ребенка с матерью н семьей, начиная с момента рождения. Специфические условия, в которых ребенок устанавливает и расширяет взаимо­отношения с окружающим миром, создают педагогический климат. Эти условия воспитания могут стимулировать речевое развитие, быть пептральными для него или даже тормозить развитие речи. Серьезные недостатки педагогического климата могут способство­вать разлитию речевого певроза.

Индшш дуальная предрасположенность

Как уже было указано, неврозы могут возникать чаще всего на основе конституциональной предрасположенности. Kussmaul предполагал, что причину «затянувшегося заикания следует ви­деть во врожденной слабости силлабического (слогового) коорди­национного аппарата». К подобным же выводам приходит А. Г. Ивапов-Смолепский, характеризуя функциональную сла­бость корковых областей как состояние возбуждения, обусловлен­ное незначительными органическими или функциональными изме-пениями. Оно может либо иррадииронать на вою деятельность коры головного мозга, либо захватывать только речевые области ^:'Мозга.

Этиологическими факторами индивидуальной предрасположен­ности могут быть следующие.

Детская энцефалопатия. Под этим термином, выдвинутым Gol-lnitz, следует 'понимать всю перинатальную патологию, нарушаю­щую полноценное созревание детского мозга.

Слабый неуравновешенный тип высшей нервной деятельности. Под этим типом понимается нервная система, которая, по И. П. Павлову, «при конфронтации с трудными жизненными си­туациями имеет незначительный запас возбуждающей субстапции и тем самым легко переходит в состояние торможения и различные его фазы или постоянпо паходится в одной из этих фаз».

Невропатия. Под невропатией понимается врожденная пред­расположенность к нарушениям вегетативной нервной системы, общая п речевая расторможенпость. Gollnitz обозначает это состоя­ние понятием «органический мозговой осевой синдром», под кото­рым понимает «повышенную возбудимость, аффективную лабиль­ность, особую структуру побуждений и воли, а также утомляемость И повышенную пстощаемость внимания и интеллектуальных Функций».

Нарушение доминантности больших полушарий мозга. Нару­шение доминанттюсти больших полушарий и неумелое перевостги-тапие леворукости на генетически недоминирующее полушарие -мозга тоже следует рассматривать как фактор, ослабляющий кор­ковые функции.

Внешние патогенные факторы

Уже было указано, что общая предрасположенность обуслов­ленная развитием, может быть благоприятным фоном для возник­новения заикания. Индивидуальная предрасположенность биоло­гического характера, наоборит, дает непосредственный толчок для заикания.

Но одна предрасположенность еще не ведет к неврозу. Решаю­щими для его возникновения остаются экзогении или психические травмы. Единичные более или менее сильные психические воздействия: макротравмы следует отличать от хронических кон­фликтных состояний (микротравм). Независимо от того, к какой группе относятся экзогенные факторы, на незрелый детский мозг они действуют особенно сильно.

Острые тяжелые психические травмы. Под острыми тяжелыми психическими воздействиями понимаются сильные, неожиданно возникающие конфликты в определенной социальной ситуации, которые вызывают чрезвычайно живую аффективную реакцию, чаще всего состояние страха или ужаса, но также и чрезмерно ра­достные состояния.

Дети дошкольного возраста в силу своей эмоциональной воз­будимости и еще неполноценной интеллектуальной способности к переработке многообразия экзогенных воздействий больше, чем взрослые, подвержены подобным бурным реакциям.

Хронические конфликтные состояния. Хроническими конфликт­ными состояниями считаются длительные нагрузки в виде продол­жительных психических напряжений или неразрешимых, постоян­но возобновляющихся конфликтных ситуаций. В основе этих явле­ний лежат противоречия между индивидуальными стрем л е пнями или возможностями и общественными требованиями, а также не­достатки воспитания. В частности, важны следующие факторы: отрицательное воздействие внешней среды, неправильное воспита­ние, вредные воздействия на речевое развитие и насильственное переучивание левши с целью развития навыков правой руки.

Предрасположенность и патогенные факторы в клинике заика­ния обратно пропорциональны. При множественной предрасполо­женности достаточно незначительных экзогении, чтобы возникло заикание. И наоборот, постоянно действующих патогенных фак­торов оказывается достаточно, чтобы ребенок с легким предрас­положением начал заикаться. Прерывистость потока речи не дол­жна, как правило, считаться певротическим заиканием. Подобная прерывистость бывает у многих людей в состоянии переутомле­ния или неуверенности. Заикание возникает лишь тогда, когда лервичные нарушения речи фиксируются и осознанно переживз-

ются. Аффективная реакция характеризует невротическое состоя­ние и вызывает многообразные вторичные психические отклоне­ния (табл. 9).

Таблица 9 Общая предрасположенность, обусловленнаяразвитием

1. Степень развития центральной нервной спсте-------

мы

2. «Бурное речевое развитие»

3. Социальные условия речевого развития

Первичная

прерывистость

речи

)ективная реакция— заи­кание

Вторичные

психические

проявления

Индивидуальная предрасположенность___________

\. Детская энцефалопатия

2. Слабый неуравновешенный тип высшей нервной деятельности

3. Невропатия

4. Нарушение доминантности

Экзогенные патогенные факторы-----

1. Острые психические травмы

2. Хронические конфликтные состояния

2.1. Отрицательное воздействие окружающей

среды

2.2. Неправильное воспитание

2.3. Отрицательиое воздействие на речевое

развитие 2.4 Переучивание леворукости

3. Общее истощение центральной нервной систе-

(Черная перекладина соответствует структуре личности)

Патогенез заикания с точки зрения нарушения высшей нерв­ной деятельности отражает общую недостаточность переработки-раздражений и патологическое усиление процессов возбуждения-и торможения. Чем больше стимулируется речь, тем сильнее тор­можение речевого процесса. Возникновение первичных и вторич­ных сопутствующих речи движений можно объяснить иррадиаци­ей возбуждения в двигательных отделах мозга.

Симптоматика заикания наиболее отчетливо проявляется в экс­прессивной речи. В редких случаях затрагиваются другие мотор­ные процессы, как, например, игра на фортепиано, пение и бег. Трудности в речи заикающийся пытается преодолеть большим¹ напряжением, вследствие чего в речевых органах начинаются Клонические подергивания, которые проявляются в повторепии звуков или слогов, или топические напряжения, проявляющиеся^{1 в} более длительпом произпесении одного звука. Встречаются ком­бинации обоих симптомов. Gutzmann и Froschels различают¹ в: основном клоническое, клоно-тоническое, тоно-клоническое и то­ническое заикание.

Грудное дыхание

Брюшное дыуачие

Спокойное Речь в Покой Инсгшраторные дыхание инспира- судороги при

торном произнесении

звука „д"

положении

Рис. 23. Кривая дыхания при иыспиратор-ном заикании.

Б динамике эти рас­стройства свидетельству­ют об утяжелении болсзнц. На позднихстадиях на- I блюдаются эмболофразии и маскировка заикания. Прерывистость речи назы­вается также пароксизмом. В симптоматике важную роль играют также участ­вующие в процессе речи органы дыхания, фонации и артикуляции.

Нарушения дыхания, обусловленные клониче-скими пли тоническими судорогами, могут прояв­ляться в асинхропности абдоминального и торакального дыхания, его неравномерности, прерывистости или даже в кратковременных его остановках. При фонации нередко наблюдается твердая атака, \ время от времени вдох происходит с использованием голоса. Неко­торые заикающиеся пытаются говорить на вдохе (рис. 23).

Хотя звукообразование само по себе у заикающихся не нару­шено, однако при тяжелой судорожпости нередки нарушения рече­вой моторики.

Речевые судороги передко сопровождаютсяпервичными и вто- ] ричньши побочными движепиями. Первичными считаются мими­ческие движения, например, раздувание крыльев носа, также на­зываемое симптомом крыльев носа. К вторичным побочным дви­жениям относят движения конечностей, сопровождающие речевые ■судороги (некоторые заикающиеся откидываютголову, притопты- ] вают ногой и т. д.).

При речевых пароксизмах поражается пе только формальная сторона речи, нарушается способность речевого выражения, во;(- . пикает так называемая парафразия. Из страха перед неудачей 1 заикающийся строит свою речь предпочтительно'из «легко выго­вариваемых слов» или перефразирует предложения из-за речевых I трудностей в середине предложения. Иногда заикающийся избе­гает пароксизмов, используя эмболофразпю. Парафразные измене­ния в отдельных случаях могут зайти так далеко, что речь стано­вится аграмматичной. Симптоматика заикания, как правило, чрез- i вычайпо разнообразна. Большую роль играют как речевые требо- I вапия, так исоциальная ситуация, вкоторой приходится говорить. Такие формы, как сопряженная и отраженная речь, как правило, | не вызывают трудностей. Рассказ по картинкам или чтение то дается легко. Свободная беседа в напряженной ситуации и (На­ступление перед аудиторией иногда невозможны. Но если заикаю­щийся в обычной ситуации уверен в себе, например в качеств

председателя перед сослуживцами, в разговоре с ребятами млад­шего возраста, то часто это не сопровождается нарушениями речи.

Многообразие симптомов показывает, что заикание ■— это на­рушение коммуникации, которое зависит от определенных соци­альных, условий.

Следует указать еще на одну форму заикания — внутреннее заикание. Лица, страдающие им, испытывают трудности в осуще­ствлении речевого акта и, стараясь избегать судорожности в речи, вообще отказываются говорить. Об их состоянии трудно догадать­ся. После более или менее длительной паузы они продолжают го­ворить свободно.

Наряду с речевыми следует назвать физические симптомы Необходимо подчеркнуть вегетативную лабильность, которая вы­ражается в потливости, покраснении или диспепсических проявле­ниях. Можно отметить также психические отклонения, которые проявляются в сочетании заикания с другими неврозами. Dosuzkov отмечает около 60% таких заикающихся. Так, у многих заикато-ргихся наблюдаются ананкастические или истерические черты, ночной энурез.

Психические и социальные последствия. Ребенок младшего возраста, как правило, не осознает своего дефекта до тех пор, пока заикание не проявляется слишком сильно. Но если заикание начи­нается пеожиданпо, после аффекта, то ребенок бывает потрясен этим судорожным состоянием и неспособностью говорить. Он реа­гирует па это плачем и страхом. Нередко в таких случаях ребе­нок перестает говорить совсем и первым симптомом заикания может быть мутизм.

Когда ребенок начинает осознавать свой дефект, он старается избегать речевого контакта и отдаляется от других людей. Эта самоизоляция проявляется в негатнвистском поведении.

Отношение окружающих имеет решающее значение для тече­ния заикания и появления вторичных симптомов.

Редко бывает так, чтобы родители с успехом помогали своему ребенку в критический момент появления заикания и положи­тельно влияли па его речь.

Большей частью родители уделяют ребенку слишком много внимания. Одни как бы не придают значения заиканию и пыта­ются исправить речь ребепка сами: указывают на каждую его ошибку в речи и принуждают к правильному подражанию или по­вторению. Из-за этого ребенок только сильнее осознаетсвой Дефект. Оп старается говорить правильно, но чем больше старает­ся, тем сильнее становится заикание. Чем больше заикающийся фиксирует внимание на своих речевых неудачах, тем хуже стапо-йится его речь. _л

Другие родители обращаются со своим ребенком как с боль­ным. Они открыто выражают ему свое сочувствие и делают самые Разнообразные уступки. Они заласкивают ребенка и таким обра-

\

зом способствуют развитию невроза. Ребенок сразу замечает, что симптомы заикания дают различные преимущества и стремится их сохранить.

Некоторые родители пытаются подавить заикание ребенка по­стоянными порицаниями идаже наказаниями, по это в любом слу­чае только ухудшает его состояние. Ребенок, который воспитыва­ется таким образом, занимает или защитную, или агрессивную позицию. Некоторые дети пытаются скрыть свое заикание и ис­пользуют определенные речевые стереотипы или слова, где они не встречают трудностей. Иногда дети пытаются избежать судо­рожных проявлений различными побочными движениями, но та­кими способами заиканиене устраняется. Даже если речевые симптомы проявляются в меньшей степени, то вторичные психи­ческие нарушения возрастают.

Наиболее серьезным невротическим расстройством, к которо­му может привести заикание, является страх перед речью — лого-фобия (Dosozkov, В. Г. Казаков)—одиниз самых серьезных симптомов. Он влияет на всю личность заикающегося и вызыва­ет отрицательные изменения в его поведении. Логофобия прояв­ляется одновременно в страхе перед коллективом и в болезненной застенчивости. Она так глубоко проникает; в психику, что неред­ко долго остается после устранения заикания. Б детском коллек­тиве заикающийся ребенок часто страдает от насмешек других детей. Нередко они исключают его из своего общества.

При поступлении вшколу заикающийся ребенок не справля­ется с изменениями в социальном окружении и возросшими тре­бованиями. Ипогда из-за повышенной строгости заикание ухудша­ется или скрытое заикание становится очевидным. Большие тре­бования предъявляются к речевой деятельности, особенно при чтении,ответах на вопросы или спонтанной речи перед классом.

Заикающийся ученик не всегда находит понимание со стороны учителя. Неправильное отношение перенимают одноклассники. Заикающиеся школьники реагируют па это по-разному. Часто они теряют всякую охоту к учебе, особенно если из-за заикания не­правильно оценивают их знания. Они начинают ненавидеть шко­лу и пропускают уроки, отрываются от жизни в коллективе клас­са. Появляются дополнительные нарушения в поведении.

На неудачи в школе заикающиеся дети реагируют или полным разочарованием,или стараются компенсировать свой недостаток-Некоторые используют речевой невроз и скрывают за ним незна­ние урока.

Особого внимания заслуживают учащиеся, которые страдают внутреннимзаиканием. Если учитель знает о нарушении, он тер- . пеливо ждет, пока пройдет судорожное состояние, а затем дает i учащемуся высказаться и показать свои знания. Если же учитель 1 не знает причины молчания, он относит его за счет незнания й неправильно оценивает ответы учащегося.

Диагностика требует тщательного сбора анамнеза. Обязатель­на проверка развития моторики. Если есть подозрения на органи­ческие парушешгя^то необходимо медицинское обследование, в первую очередь психоневрологом. Психологическое обследование должно раскрыть сопровождающие заикание отклонения в пове­дении, нарушения в интеллектуальном и эмоционально-волевом развитии. Необходимо проанализировать связь неправильного по­ведения с условиями жпзшт ребенка.

При определении состояния речи следует обратить внимание на дыхание, фонацию и речевые движения, определить характер речевых пароксизмов. Следует обратить внимание на первичные и вторичные побочные движения, отметить особенности синтакси­са, грамматики, наличие парафразий.

Терапия направлена прежде всего на общее укрепление орга­низма заикающегося. Психотерапевтические методы, которые при­меняются для подростков и взрослых, остаются на усмотрение врача-специалиста. Логопедическая работа должна быть направ­лена па личность заикающегося в целом, включая его взаимоот­ношения с окружающей средой. Факторы среды, усиливающие невроз, следует по возможности устранить. При устранении заика­ния следует опираться на сохранные функции. Требования посте­пенно повышаются. По Werner логопедическая работа состоит из этапов расслабления, разрядки, организованности и социальной адаптации. Логопедическая работа с детьми должна организовы­ваться так, чтобы дети не замечали ее терапевтического харак­тера. Заикающиеся более старшего возраста (подростки и взрос­лые) должны активно участвовать в исправлении речи. Оправда­ла себя система логопедических мер воспитания, обучения и тера­пии заикания, разработанная К.-P. Becker.