Ii.объективное исследование (status praesens)

Министерство здравоохранения РБ

УО «Витебский государственный ордена дружбы народов медицинский университет»

Кафедра общей хирургии

Зав. кафедрой:

К.м.н., доцент

Фролов Л.А.

Преподаватель:

Ржеусская М.Г.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациент: Зинорова Татьяан Михайловна

Клинический диагноз:

· Основное заболевание: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит.

· Осложнения: нет.

· Сопутствующие заболевания: Мастопатия обеих молочных желез. Миома матки. Папиллома кожи передней брюшной стенки.

Куратор:

Хаткевич Н. В.

Группа

Витебск, 2012

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Медицинская карта № 2433 стационарного больного

Дата и время поступления 04.04.2012.

Дата и время выписки

Отделение Х.О., палата №8

Проведено койко-дней

Вид транспортировки: может идти

Группа крови А (II)

Резус-принадлежность положительная (+)

Побочное действие лекарств (непереносимость) не отмечается

Паспортные сведения

1. Фамилия, имя, отчество: Зинорова Татьяна Михайловна

2. Пол жен.

3. Возраст: 48 лет Г.р. 29.10.63

4. Постоянное место жительства: Лиозненский р-н а.г. Зубки п-т Школьный 10-1

5. Место работы, профессия или должность: а. г. Зубки Зубковская ясли-сад-ночная школа, учитель

6. Кем направлен больной: Лиозненская ЦРБ

7. Доставлен в стационар в плановом порядке

8. Диагноз направившего учреждения: ЖКБ

9. Диагноз при поступлении: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

10. Диагноз клинический : (дата установления 05.04.12.) ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит. Папиллома кожи брюшной стенки.

11. Диагноз заключительный клинический:

а) основной: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит.

б) осложнение основного: нет.

в) сопутствующий: Мастопатия обеих молочных желез. Миома матки. Папиллома кожи брюшной стенки.

I. РАССПРОС БОЛЬНОГО

1. Жалобы больного

1.1. Основные жалобы больного

Тянущие боли в правом подреберье после приема жирной пищи, а также изжога и тошнота. Присутствие горечи во рту. После приема пищи любого характера появляется отрыжка воздухом.

1.2. История заболевания (anamnesis morbi)

Со слов пациентки, она болеет уже 1,5 года, когда впервые обратила внимание на боли в правом подерберье после приема жирной и копченой пищи. За помощью к врачу не обращалась. Ранее УЗИ не делала. Самостоятельно принимала препарат «Но-шпа». Боль купировалась. 1.04.12 стало хуже, препарат « Но-шпа» в количестве 4 таблеток не снял боль в правом подреберье. Обратилась в поликлинику. Других жалоб не отмечает.

1.3. Общий анамнез (anamnesis communis)

Самочувствие: удовлетворительное.

Общая слабость — ест, выражена слабо.

Работоспособность: сохранена.

Утомляемость — есть, наступает после средней физической нагрузки.

Похудение или прибавление в весе — нет..

Повышение температуры — есть в вечернее время достигает 37,4 ⁰С, сопровождается потливостью. Продолжается на протяжении последних 8 дней.

Опорно-двигательный аппарат

Суставы:

боли — нет

ограничение подвижности — нет

утренняя скованность — нет

отечность и покраснение — нет

Кости:

боли — есть при надавливании на большеберцовые кости в нижней и средней третьих; связь с движением отсутствует.

Мышцы: боли – нет.

Система дыхания

Дыхание через нос — свободное.

Выделения из носа — нет.

Носовые кровотечения — нет

Боли в горле — нет

Ощущения сухости, царапанья в горле — нет

Изменение голоса — нет

Кашель — нет

Боль в грудной клетке — нет

Одышка — нет.

Удушье — нет

Сердечно-сосудистая система

Боли в области сердца — нет

Сердцебиение — есть; при значительной физической нагрузке.

Перебои в работе сердца — нет

Отеки —есть: на нижних конечностях, появляются вечером, пропадают утром.

Система пищеварения

Аппетит: пониженный.

Отвращение - к жирной пище.

Извращение вкуса — нет.

Жажда: сухость во рту — нет.

Вкус во рту: горький

Глотание: свободное.

Болез­ненность при глотании — нет.

Прохождение пиши по пищеводу: свободное

Изжога — нет

Отрыжка воздухом

Тошнота после приема пищи

Чувство распирания и тяжести в животе —есть в правом подреберье

Вздутие живота — есть

Отхождение газов свободное.

Жжение, зуд, боли в области заднего прохода — нет.

Выпадение геморроидальных шишек, выпадение прямой кишки — нет.

Стул — регулярный,

Консистенция и форма кала: колбасовидный. Иногда трудносмываемый.

Цвет: светло-коричневый

Система мочеотделения

Боли — нет,

Мочеиспускание: свободное.

Частота за сутки – 4-5 раз.

Количество выделяемой мочи за сутки – 700 мл

Цвет мочи тёмный

Выделение видимой крови с мочой — нет

Нервная система

Сон: нарушен (трудное за­сыпание, сновидения, сонливость днем).

Настроение: неустойчивое.

Память: сохранена

Головные боли — нет

Головокружение — нет

Приливы крови к голове (ощущения внезапного жара) — есть: во время стрессовых ситуаций

Органы чувств

Зрение: нормальное.

Слух: нормальный

Шум в ушах — нет

Обоняние: хорошо различает запахи

Осязание: нормальное

Вкус: сохраненный

3. История жизни (anamnesis vitae)

Место рождения: Лиозненский р-н д. Зубки.

Родилась первым ребенком в соц. благополучной семье. Росла и развивалась нормально. От физического и умственного развития сверстников не отставала. Пошла в школу в 7 лет. Закончила 10 классов средней школы. Затем окончила педагогический институт .Получила специальность преподаватель младших классов. Начала работать в 23 года преподавателем в младших классах. Стаж работы 25 лет.

Живет в двухкомнатной квартире вместе с мужем и дочерью. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Прием пищи регулярный ( 4 раза в сутки)

Вредные привычки отсутствуют.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, вир. гепатит (1980г.); Венерические заболевания , туберкулёз, сифилис, ВИЧ-инфекцию отрицает .

Беременность протекала благоприятно. Кол-во родов - 1.

Семейный анамнез и наследственность: не отягощён.

Аллергический анамнез: не отягощён.

Переливание крови не было, кровезамените­лей — нет.

4. Первичная диагностическая гипотеза

На основании: жалоб больного (тянущие боли в правом подреберье, чувства тошноты после принятия жирной пищи, горького вкуса во рту, наличие отрыжки, стул иногда трудносмываемый), данных о начале заболевания (появление боли после приема жирной и копченой пищи, купирование боли препаратом «Но-шпа») делается первое диагностическое сужде­ние о ЖКБ.

II.ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (STATUS PRAESENS)

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Телосложение (конституция): гиперстеническое. Рост - 150см, масса тела – 59 кг. ИМТ – 26,2.

Кожа: цвет блед­но-розовый, бледный.

Влажность кожи нормальная.

Эластичность снижение тургора кожи.

Видимые слизистые оболочки: цвет бледно-розовый,.

Наличие высыпаний, кровоиз­лияний — нет

Волосы: тип оволосения соответствует полу, рост нормальный.

Ногти: форма правильная — овальная, ровная поверхность, прозрачные, изменение формы — нет.

Подкожная клетчатка сильно развита, особенно на туловище и верхних конечностях.

Отеки — есть на нижних конечностях, мягкие. Появляются вечером ,исчезают утром.

Лимфатические узлы (подкожные): увеличение — нет, безболезненные.

Мышцы: степень развития хорошая, тонус нормальный. Болезненность при пальпации нет,. Судороги —есть: тонические.

Кости: деформации нет, болезненность при пальпации — есть на нижних конечностях, при надавливании на большеберцовые кости в нижней и средней третьих.

Суставы: деформация — нет. Болезненность при пальпации и движении — нет.

Изменение цвета и температуры кожи над суставами — нет.

Ограничение движе­ний при активной и пассивной подвижности суставов — нет

Осмотр головы, лица, шеи

Голова: овальная, положение прямое, подвижность сво­бодная. Наличие непроизвольных движений головы в виде тремора, покачивания отсутствуют.

Лицо: спокойное. Цвет кожи лица бледно-розовый.

Глаза: глазная щель правильной формы. Зрачки в норме.

Нос: форма правильная. Движение крыльев носа при дыхании — нет.

Зев: цвет розовый. Гнойные пробки, на­леты, изъязвления, кровоизлияния, сыпи — отсутствуют.

Шея: короткая, толстая. Увеличение щитовидной железы — нет. Болезненность при пальпации отсутствует.

Система дыхания

Форма грудной клетки, гиперстеническая

Над- и подклю­чичных ямки не выражены, межреберные промежутки (2.5 см), надчрев­ный угол (тупой), положение лопаток (от­стают), ход ребер- горизонтально.

Асимметрические выпячивания или западения грудной клетки – нет.

Обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют, тип дыхания смешанный, дыхание ритмичное и глубокое, частота – 18/мин ,одышка отсутствует.

Эластичность грудной клетки нормальная. Болезненность при пальпации кожи, мышц, ребер, межреберных промежутков, грудного отдела позвоночника отсутствует. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.

На симметричных участках ха­рактер перкуторного звука - ясный легочный.

Дыхание везикулярное.

Добавочные дыхательные шумы отсутствуют.

Бронхофония на симметричных участках грудной клетки определяется одинаково.

Система кровообращения

Выпячивание грудной клетки в области сердца отсутствует.

Верхушечный и сердечный толчок отсутствует.

Надчревная пульсация – нет.

Пульсация сосудов шеи и других зон — нет.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, полный, мягкий, стенка сосудов эластичная,гладкая. Дефи­цита пульса нет.

Пальпация пульса на сонных и бедренных артериях, a.tibialis post., a.dorzalis ped. симметрична.

Ритм сердца: правильный.

Тоны сердца: ясные.

Наличие добавочных тонов – нет

Шумы сердца отсутствуют.

Экстракардиальные шумы – нет.

АД – 130/80 мм. рт. ст.

Система пищеварения

Запах изо рта: обычный

Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розовая.

Десны: нормальные.

Зубы: имеются кариозные зубы.

Язык: сухой, не обложен налётом.

Форма живота выпуклая, симметричен. Визуализируется папиллома на брюшной стенке( размер её составляет в диаметре 5 мм, располагается в правой подвздошной области, безболезненна…….

Форма живота при горизонтальном положении не изменилась по сравнению с вертикаль­ным положением. Живот участвует в акте дыхания. Признаки наличия жидкости в животе и признаки метеоризма отсутствуют в вертикальном и горизонтальном положениях. Живот мягкий, безболезненный, доступен для глубокой пальпации. Кишечная перистальтика обычная.

Печень не увеличена.Край печени закруглённый, эластичный, болезненность при пальпации отсутствует.

Селезёнка не пальпируется.

Мочеполовая система

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Почки не пальпируются.