Нарушения речи, приобретенные в раннем и позднем возрасте 13 страница

Степень слабоумия	Способ­ность к стимуля­ции	Способ­ность к обучению в школе	Нервная деятельность
низшая	высшая
первая сиг­нальная си­стема	вторая сиг­нальная система
Дебильность Имбецилышсть Идиотия		+	+ + +	+	+

Таблица 8

[[Степень слабоумия	Функции речи	Речевое выражение
подача сигнала	воспроиз­ведение	коммуни­кация	инстинк­тивное	звуки со значением	содержа­тельное
Дебильность Имбецилыюсть Идиотия	+	+ +	л.	+ + +	+ +	—

производят как модуляции речи, так и мелодии песен. Другие умственно отсталые дети очень нечетко артикулируют. Они не различают отдельных звуков в слове, заменяют и искажают их. Можно различать звуковое и частично словесное косноязычие. У этих детей, по всей вероятности, нарушена способность подража­ния на основе ослабления аналитико-синтетической деятельности вследствие обширной или частичной недостаточности работоспо­собности, которая развилась у них на основе энцефалопатии. Кро­ме того, причиной могут быть задержка развития моторного анали­затора, недостаточность акустического контроля и особенно фоне­матической дифференциации. Грамматическими формами овладе­вают только дети с легкой олигофренией. Большинство детей-деби­лов овладевают элементарными грамматическими формами, но у них часто наблюдается стойкий аграмматизм.

Нарушения в развитии речи при слабоумии иногда сочетаются с другими нарушениями. Они возникают вследствие органических недостатков моторпых систем в центральной нервной системе или дефектов органов речи. Если умственно отсталый ребенок имеет еще и моторные нарушения, то это приводит к различным формам дизартрии. Органические изменения в органах речи встречаются у умственно отсталых детей чаще, чем у нормальных. Это главным образом небные и губные расщелины, которые вызывают палато-лалию. Аномалии челюстей и прикуса, языка и мягкого неба яв­ляются причиной механически обусловленной дислалии. Закрытая гнусавость, вызванная закупоркой носовых и зевных полостей, ча­ще встречаются у умственно отсталых, чем у нормальных детен.

gee эти дополнительные нарушения ухудшают общее состояние речи умственно отсталого ребенка, так что часто его интеллек­туальное развитие считают ниже, чем есть на самом деле.

Психические и социальные последствия. Умственно отсталые дети, как правило, не осознают своего состояния и свою неполно­ценность переносят сравнительно легко. Дети с болезнью Дауна, в частности, производят впечатление добродушных и довольных я;изныо людей. По-другому обстоит дело в случаях легкой дебиль-ности: такие дети очень чувствительны к унижению или насмеш­кам и часто реагируют на это агрессивно. Тяжело переносят состо­яние своих детей родители, особенно матери. Отношение матери к умственно отсталым детям различно. Часто матери уделяют им слишком много внимания, выполняя любое желание ребенка из чувства робости и вины. Ребенка не побуждают к речевому контак­ту. Заласкивая своих детей, освобождая их от нагрузок, матери, как им кажется, облегчают детям жизнь. Впоследствии такому ребен­ку очень трудно адаптироваться в жизни.

Относительно редко матери отрицательно относятся к своему умственно отсталому ребенку и в этих случаях присоединяется еще и социальная запущенность. Их умственная недостаточность углубляется из-за отрицательного отношения социального окру­жения.

Часто именно нарушения речи родители воспринимают как са­мый серьезный признак слабоумия. Они обеспокоены тем, что их ребенок совсем пе говорит или говорит очень мало по сравне­нию с другими детьми того же возраста.

Такие родители часто допускают ошибку, принуждая ребенка говорить: ребенок должен повторять отдельные слова или целые предложения, не понимая сказанного. Вследствие этого речевое развитие еще больше задерживается или даже прерывается. В не­которых случаях возникает заикание. Если умственно отсталый ребенок заучивает речевые стереотипы, то по ошибке это прини­мается за правильное умственное развитие, хотя употребление сте­реотипов не всегда соответствует ситуации. Механическая память умственно отсталых пе имеет решающего значения для развития речи.

Диагностика: диагноз слабоумия ставит психиатр, психолог и олигофренопедагог. Логопед должен ознакомиться с их заключе­ниями, чтобы точнее определить нарушение речи в каждом отдель­ном случае. С точки зрения дифференциальной диагностики важ­но устаповить,' что у ребенка нет нарушепии слуха. Состояние речи определяется в отношении содержания и формы. В частности, учитывается запас слов, способность оформления речи (синтакси­чески и морфологически) и восприятие звукового состава.

Терапия. Медикаментозное лечение, хотя и не может сущест­венно изменить состояние, очень важно. Благодаря общеукрепля­ющим средствам поддерживается развитие умственных способно­стей. Основной упор делают на реабнлнтацнонно-педагогическиемеры. Начинать надо как можно раньше, в семье. Матери необхо­димо разъяснить, как она может способствовать развитию речи ребенка. При анализе конкретной педагогической ситуации в. семье родители могут получить основные указания по развитию речи ребенка от олигофреноледагога и от логопеда. Звуки комби­нируются с движениями и связываются с их значением. Из звуков, со значением образуются звуки речи и слова. Для обучения речи важны постоянное побуждение к подражанию и связывание слов, с конкретными предметами, переход от простого к сложному в со­ответствии с умственными способностями ребенка.

Обучение дебилов и имбецилов осуществляется в специальных учреждениях, включающих общее логопедическое воздействие.. Специальную помощь логопеды оказывают в зависимости от ха­рактера нарушения речи.

Прогноз, Слабоумие считается неизлечимым дефектом. Улуч­шение речи зависит от развития умственных способностей и поэто­му возможно только в ограниченной степени. Некоторых успехов; в развитии речи можно добиться при обучении детей-дебилов. 4.3.2.7. Афазия

Определение понятия: афазия — это полная или частичная потеря

способности понимать или употреблять уже сформировавшуюся речь вследствие мозгового нарушения.

Причины, Локальное повреждение мозга в доминантном полу­шарии, а именно в лобных, теменных, затылочных или височных долях ведет к афазии. В зависимости от локализации поражения возникают различные формы афазии.

Симптомы. Афазия в узком смысле слова касается главным образом устной речи. Нарушения устной речи часто сочетаются с потерей других средств коммуникации, например чтения и письма_г музыкальных способностей, мимики, так что больной вообще не может выразить своих мыслей и общаться с другими людьми или делает это с ограничениями. При этом нарушении поражены главным образом словесная и фразовая речь, нарушена артику­ляционная сторона речи, но модуляционные факторы, как правило, не затронуты. Это можно объяснить тем, что органическое пора­жение касается подкорковых функций или переходных форм от низшей к высшей нервной деятельности. Различают трансмиссион­ную и тотальную афазию.

Трансмиссионные формы афазии

Сенсорная афазия (тип Вернике) характеризуется потерей спо­собности узнавать ранее выученные слова и понимать речь.

Анатомической основой нарушения являются изменения в зад­ней верхней части височной извилины или в ближайшем ее ок­ружении.

Симптомы. Больной слышит и реагирует на различные шумы. Он слышит речь, но не узнает (полностью или частично) отдель­ных слов и предложений, поэтому не понимает содержания ска­занного. Он как будто слышит иностранную, незнакомую речь.

Больной с сенсорной афазией может говорить. Иногда он гово­рит очень много, хотя его словарь беден. Так как внешний конт­роль отсутствует, слова искажены, частично совсем непонятны (жаргонпая афазия). Экспрессивная сторона речи, как правило, тоже нарушена. Встречаются парафразии. Часто сенсорная афазия сочетается с алексией и амузией.

Визуально-сенсорная афазия (типа Дежерина), алексия, ха­рактеризуется потерей способности читать. Больной пе узнает написанных и напечатанных слов, которыми он раньше владел. Даже если он может различить отдельные буквы, то не в состоянии понять слово, которое образовано из отдельных букв. Как самосто­ятельное нарушение алексия возникает при поражении коры в области угловой извилины (gyrus angularis).

Следствием, сенсорной афазии является потеря или очень силь­ное ограничение возможности словесной коммуникации в форме устной и письменной речи. Это сказывается на социальных кон­тактах и личности больного в целом.

Моторная афазия (тип Брока) характеризуется потерей спо­собности употреблять спонтанную речь. Кроме того, больной не способен повторить подсказанные слова и назвать показанные предметы. Органическое поражение коры головного мозга, вызы­вающего моторную афазию, локализуется в задней части третьей лобной извилины или в задней части центральной извилины и в передней части островка Рейли (msula Peilii).

Симптомы. Больной слышит речь и понимает, что ему говорят, но сам не может говорить. Он имеет представление о том, что хотел бы сказать, но пе в состоянии использовать соответствую­щий двигательный образец звуков и слов. От прежнего словаря иногда остаются лишь жалкие крохи. Как 'правило, под влиянием модуляций они относительно четко произносятся (если нет ослож­нения дизартрией). Иногда из всего запаса слов остается одно, которое больной использует при всех обстоятельствах. Иногда под влиянием аффекта ему удается сказать несколько слов или даже предложений, которые раньше были автоматизированы (например, числовой ряд, стихотворение и т. д.).

При моторной афазии спонтанная речь невозможна вследствие нарушения пускового механизма.

Потеря способности писать, называется аграфией. Больной не способен воспроизвести двигательный образец для написания слов. Аграфия возникает при поражении угловой извилины (gy-^ris angularis) и ее окружения. Аграфия редко возникает изолиро­ванно, обычно она сочетается с алексией. Последствия моторной афазии не такие тяжелые, как сенсор­ной, так как больной сохраняет связь с окружающим миром благодаря сохранности рецептивной стороны речи. Понимание ре­чи сохранено.

Тотальная афазия

Тотальная афазия характеризуется потерей всех речевых функ­ций.

Причиной является обширное поражение лобной, темен­ной, затылочной и височной областей в доминантном полуша-рии.

Симптомы.Больной не понимает сказанного и не в состоянии сам говорить, вследствие чего он полностью изолирован от окру­жающего мира. Он не имеет возможности проявить свои интеллект,, кроме как в поведении и действиях. Он слышит речь, но не пони­мает ее содержания. Он не в состоянии сформулировать свои мыс­ли, перевести их в речедвигательный образец, В некоторых случаях больной может повторить только что сказанное или прочесть вслух, не понимая, что он слышит, читает или го­ворит.

Нет единого мнения о том, утрачена ли при этой форме афазии только речь вследствие нарушения высших интегрирующих функ­ций с последующим поражением интеллекта или первичен распад интеллекта с последующей потерей речи. Поведение и действия больных наводят на мысль, что первична потеря речевых функций, а как следствие этого блокируется возможность интеллектуально­го проявления.

Описанный тип афазии относительно редко встречается в чи­стом виде, чаще — в комбинациях различных типов в различных степенях.

Психические и социальные последствия различны в зависимо­сти от тина нарушения. Самые тяжелые последствия возникают, конечно, при тотальной афазии. Серьезны также последствия сен­сорной афазии вследствие нарушения интегративных функций. Сравнительно легкими являются последствия моторной афазии. Последствия зависят также от возраста и уровня развития речи, при котором возникла афазия. Больной с афазией осознает свое состояние. Его охватывает чувство беспомощности, так как.он не I может установить контакт с окружающими. Если ближайшие род­ственники не понимают его состояния и реагируют на него с не­приязнью, нетерпением или нескрываемым отчаянием, то депрес­сия усиливается. Подавленное состояние усугубляется, если от болезни зависит профессиональная квалификация. Писатель стра­дает от афазии больше, чем человек, занимающийся ручным тру-дом. Если болезнь затягивается и медленно поддается лечению? то структура личности больного из-за отсутствия речевой деятель­ности изменяется все больше.

Афазия, возникшая у дошкольников в начале формирования речевых функций, дает тяжелые последствия для дальнейшего ре­чевого развития. При рано приобретенной афазии ее трудно отгра­ничить от нарушения развития. Дети, страдающие афазией, осо­бенно сенсорной, используют для общения различные заменяющие речь средства, предпочтительно мимику и жесты. Неудачи в обще­нии они переносят очень тяжело и реагируют на них депрессивны­ми состояниями или агрессией. Неспособность установить адекват­ные контакты дети пытаются компенсировать контактами с деть­ми моложе себя.

Диагностика. Диагноз афазии после обследования ставят невро­патологи и психиатры. Определяют, в какой степени сохранились речевые способности: понимание речи (показ знакомого предмета, выполнение инструкций, понимание целых предложений, корот­кого расскава или логическая классификация грамматических структур); повторение услышанных слогов, слов, серий слов (без чтения с губ); чтение печатных и письменных текстов (понима­ние прочитанного, исправление неправильного текста); спонтан­ная речь (называние показываемых предметов или изображений, употребление речевых стереотипов, например счет, названия дней недели, месяцев); письмо (подпись, списывание, диктант, подпи­си под изображениями предметов, спонтанное письмо); различе­ние фонем (соотнесение произнесенного звука, слога, слова с бук­вами и, паоборот, определение количества слогов в слове, состав­ление слов из букв и т. д.); счет (на пальцах, в уме, письменный счет); произношение вообще и, в частности, трудных слов, выяв­ление словаря; пение и узнавание мелодий; память и ориентация во времени и пространстве.

Терапия.Исправление речи начинается, как только разрешают врачи. Оно должно вызывать положительные эмоции и быть дли­тельным. Следует избегать травмирующих больного неудач. В об­щем считают, что в трудных случаях следует опираться на сохран­ные способности. Основной задачей является восстановление им-прессивпого и экспрессивного словаря. Надо исходить из речевого материала, близкого больному по тематике. С обучения артикуля­ции начинать не рекомендуется, так как одновременно появляется апраксия органов речи. Обучение речи необходимо подкреплять но возможности систематизированными по содержанию занятия­ми. Методы логопедической работы должны соответствовать инди­видуальному характеру нарушения и преморбидной личности больного. В реабилитационный процесс необходимо включать близких больного.

Прогноз для афазии всех типов зависит от причины, обширно­сти органического поражения мозговых тканей и возраста больно­го. Прогноз тем более неблагоприятен, чем многочисленнее сопут­ствующие органические явления. 4.3.2.8. Нарушения речи

при психических расстройствах

Нарушения речи при психических расстройствах являются симптомами психических заболеваний и касаются прежде всего содержания речи, а затем ее формы. Иногда нарушение речи слу­жит первым или самым очевидным симптомом болезни.

4.3.2.8.1. Нарушения речи при маниакально-депрессивном психозе Маниакально-депрессивный психоз характеризуется сменой ма-1 ниакальной и депрессивной фаз. Для мапиакальной фазы харак-терпы многоречивость, ускорение темпа и непоследовательность высказываний. В депрессивной фазе больной говорит мало, тихо и монотонно, иногда с плачем. Недостаточность импульсов и тормо­жение при депрессии приводят подчас к полному отсутствию речи»

4.3.2.8.2. Нарушения речи при шизофрении

Шизофрения (dementia ргаесох) является очень распространен­ным психическим заболеванием, которому подвержены мужчины и жепщины в возрасте от 16 до 35 лет. У детей эта болезнь встречается редко. При латентном развитии болезни, еще до пер­вых симптомов, часто в период полового созревания, появляются особенности характера, которые объединяются понятием «шизоид­ные». Робость, одиночество и самоуглубленность характерны для этого состояния. Люди становятся малоконтактными, своенравны­ми. С одной стороны, они очень смелы, с другой — сверхчувствй' тельны. С точки зрения иптеллекта наблюдается стремление к ори­гинальности и необычным комбинациям. Шизофрения проявляется бурно или замедленно, ее признаки очень разнообразны. Типичны раздвоение личности, неадекватность чувств, эмоциональная при­тупленность или повышенная чувствительность, раздражитель­ность, негативизм и замыкание в себе (аутизм), которые могут приводить к ступору и акинезии.

Ассоциации бессвязны, непоследовательны и неадекватны. Нередко больной поражает совершенно неожиданным, не сообра­зующимся с ситуацией поведением, которое кажется преднамерен­ным (на вопрос: «Сколько вам лет?» отвечает: «465»). Ассоциатив­ное нарушение настолько сильно, что б мыслях возникает полный хаос, который в речи выражается в так называемой словесной ок­рошке.

Гебефреническая форма шизофрении (в подростковом возра­сте) характеризуется вычурностью речи, недостаточной ее содер­жательностью, неологизмами и аффективными нарушениями.

Кататоническая форма характеризуется нарушением движе­ний, в частности напряженностью мускулатуры, и сопровождается глубокими изменениями речи. Голос звучит неестественно, то очень

-тихо (до шепота), то слишком громко и резко. Больной говорит то монотонно, по-ученически, то дерзко, с утрированной интонацией. Б любом случае голос звучит искусственпо. Еще больше бросаются р глаза нарушения содержания и синтаксиса речи, многочислен­ные неологизмы из смешения слов частей различных слов, часто весьма причудливые. Нередко больной образует новые слова, кото­рым придает особое значение. Ипогда больные выдумывают совер­шенно новый язык.

Параноидная шизофрения возникает у взрослых и проявляет­ся в бредовых образах и аффективных нарушениях. Аналогично стереотипным движениям у больных возникают и словесные сте­реотипы: повышающимся голосом произносит он слово или пред­ложение. Психическое нарушение проявляется и в письме: изложе­ние непоследовательно, с употреблением причудливых форм.

4.3.2.8.3. Нарушения речи при эпилепсии

Эпилепсия сопровождается временными или стойкими нарушения­ми речи.

Временные нарушения речи возникают до или после приступа, иногда даже вместо него (как эквивалент приступа). Эти наруше­ния напоминают афаеию. Больной неожиданно теряет способность найти нужное слово, не помнит нужного выражения, не понимает, что ему говорят, хотя все слышит. Если такие состояния повторя­ются без припадков, то их по ошибке можно принять за наруше­ние слуха (Nadoleczny). К временным нарушениям речи относят также эхолалию, ири которой ребенок, как эхо, повторяет услы­шанные слова, не обращая внимания на ситуацию и содержание слов. Наблюдаются также персеверации, настойчивые повторения некоторых слов и выражений. Персеверации отличаются от вер-■бигераций, т. е. постоянного употребления слов и определенных фраз независимо от смысла высказывания. Из-за этого в конце концов возникает непонятный «словесный салат». Эпилептический припадок может проявиться во временном заикании. Иногда это заикание заменяет приступ.

Стойкие нарушения речи являются следствием распада интел­лекта у лиц с прогредиентной эпилепсией. Как правило, страдает артикуляция — от легких нарушений произношения до полного ис­кажения, а также модуляция речи. Темп речи очень замедлен, мелодия речи однообразна. Речь монотонна, невыразительна, в конце предложения голос не .понижается. В предложении опуска­ется различные части или вводятся неологизмы и искажения слов, так что меняется структура предложения. Больной с трудом под­бирает выражения, использует неопределенные фразы (это — там, -этот — здесь и т. д.). На вопросы отвечает нерешительно, часто повторяет вопрос (на вопрос: «Как тебя зовут?» отвечает: «Как тебя зовут... меня зовут...»). В связи с прогрессирующим эпилепти­ческим слабоумием в речи появляются алогизмы.

При упомянутых психических заболеваниях нарушения речи -I только один из симптомов. Диагностика и лечение этих болезней относятся исключительно к области психиатрии. Педагоги и логоЗ педы должны быть осведомлены о них настолько, чтобы вовремя обратить внимание врача на симптоматические изменения речи.

4.3.3. Экспрессивные нарушения

4.3.3.1. Дизартрия

Определение понятия: дизартрия — это нарушение координации речевого процесса, которая является симптомом повреждения мо­торного анализатора и эфферентной системы. При этом нарушена способность членения речи и артикуляция в целом (нарушены не отдельные звуки как, например, при дислалии). Формы дизартрии различаются в зависимости от места поражения.

Причины, симптомы и формы. При кортикальных и пирамидных дизартриях больной может повторять только отдельные короткие слова, но не в состоянии произносить предложения и длинные слова. Стараясь говорить плавно, он оговаривается, повторяет сло­ги и застревает на отдельных звуках. Речь слегка спастична. Симптоматично также появление щелкающих звуков.

Пирамидная дизартрия является следствием повреждения пи­рамидного пути (его кортикобульбарной части). Эта дизартри характеризуется затрудненным спазматическим произношением утрированной артикуляцией, нередко с открытой гнусавостью.

Причиной этого нарушения речи является спастический жт центральный паралич речевых органов (супрануклеарный пара лич, поражающий моторные пути выше ядер, находящихся в буль-барпой части центральной нервной системы). Вследствие повреж­дения центрального нейрона рефлекторного круга затронута выс­шая функция — речевая. Периферический нейрон, который управ­ляется бульбарными ядрами нервов мозга, не поврежден, поэтому низшие функции (глотание, жевание, сосание) не затронуты. Из комплексной деятельности органов, которые служат витальным функциям — приему пищи и социальным — речи, поражены толь­ко высшие функции. Этот признак мы называем диссоциацией функций (Freystadtl, 1928).

Экстрапирамидная моторная дизартрия возникает при повреэк-депии экстрапирамидной моторной системы иннервации. Речевые симптомы очень разнообразны.

При гипотонически-гипокинетической форме, которая характе­ризуется неподвижностью или ограниченной подвижностью муску­латуры, речь очень замедленна (брадифразия). Мимика и жести­куляция бедны и невыразительны.

При гиперкинетически-гипертонической форме преобладает повышенная подвижность вследствие расслабления мускулатуры, например при хорее и атетозе, речь сбивчива, особенно нарушает-

ся динамика речи, некоторые слова или слоги выделяются незави­сим⁰ от смысла предложения.

Экстрапирамидные моторные нарушения речи сопровождаются крушениями голоса. Голос или очень резок, или слишком тих и слаб. Ритм дыхания и дыхательные движения тоже нарушены.

Мозжечковая дизартрия характеризуется прежде всего откло­нениями в координации речевых движений. Речь невнятна (атак-тична), повышенно динамична и различна по темпу. Так как у больного резко замедлены все движения, в том числе и артикуля­ционные, он не в состоянии координировать речедвигательный процесс, кажется, что он с трудом ворочает языком, его речь похо­жа на речь 'пьяного.

Бульбарная дизартрия возникает вследствие дефекта моторных ядер (или нервов), которые управляют артикуляционной мускула­турой. Это вызывает частичный или полный периферический или вялый ларалич:. Подвижность соответствующей мускулатуры огра­ничена в зависимости от степени паралича. Больной не владеет движениями своих речевых органов, так что страдают артикуля­ция в целом и главным образом звуки, требующие точной коорди­нации движений и повышенного напряжения мускулатуры (рис. 18).

Дети с перинатальной энцефалопатией очень часто страдают различными формами дизартрии. При тяжелых формах перинаталь­ной энцефалопатии, как правило, дети очень поздно начинают гово­рить. Если речь и начинает развиваться, то с различными форма­ми дизартрии или с комбинацией нескольких ее форм. Это зависит от участков поражения моторного анализатора. Эти формы детской дизартрии не имеют таких выраженных симптомов, как дизартрия,, наступившая при сформированной речи.

При спастических дефектах пирамидного пути проявляется: спастическая дизартрия (пирамидная дизартрия) с открытой гну­савостью. Страдает все произношение, наблюдается также аграм-матизм.

При гемиплегии могут появиться различные более или менее-выраженные симптомы афазии, иногда с явлениями заикания.

При мозговых нарушениях спастического характера в раннем возрасте в комбинации с нарушением экстрапирамидной системы возникает самая тяжелая дизартрия, когда артикуляция вообще невозможна. Такое нарушение называется анартрией. Ребенок вместо слов издает неартикулированпые звуки.

При тяжелых формах комбинированной дизартрии или анарт-рии иногда появляется отягчающий симптом — слюнотечение (ги­персаливация). Из-за этого сильно нарушается артикуляционная Деятельность и ограничивается возможность реабилитационного' обучения речи.

Логопедические занятия для таких детей представляют боль­шие трудности. Логопеду тоже нелегко помочь ребенку в такой ситуации.

Рис. 18. Схематическое изображение типов дизартрии. Условные обозначения: I. Первый нейрон (цен­тральный). 1 — Пирамидный путь. 2 — Экстрапирамидный путь. 3 — Мозжечковый путь.

II — Второй нейрон (бульбарный). а ~ Ядра черепно-моз­гового нерва (моторные), б — Путь периферических нервои (моторных), в —Место входа нервов в мускулатуру речевых оргэнов.

А — Кора головного мозга. Б — Подкорковые центры Б — мозжечок, г — Глазное яблоко.

При легкой перинатальной энцефалопатии возникают наруше­ния в^развитии речи или невротические нарушения речи. Из нару­шений в развитии речи следует назвать нарушения произношения, аграмматизм, нарушепия чтения и письма; из невротических — заикание, полтерн и мутизм.

Психические и социальные последствия: больной ребенок стра­дает от нарушения речи в той мере, в какой он осознает свой дефект и может оценить последствия своей ограниченной способ­ности общения. Больше всего страдают те дети, моторика которых нарушена сильно, а интеллект лишь слегка снижен.

Субъективное переживание неполноценности и поведение ре­бенка зависят также от отношения к его дефекту родителей и близ­ких. Если мать обращается с ребенком, как .с больным, то она уси­ливает его переживания болезни. Стараясь все за него выполнять, она развивает в ребенке зависимость и полную беспомощность: он не чувствует необходимости собственных действий и часто начи­нает тираппть окружающих.

Относительно редко у матерей и других воспитателей наблюда­ется негативное отношение к ребенку. В таких 'случаях он тоже реагирует отрицательно.

Ребенок с энцефалопатией может вступать в контакт со здоро­выми детьми, если нарушение речи не слишком мешает общению. Совместная жизнь с братьями и сестрами и другими детьми бла­гоприятно действует на больных. Для того чтобы предупредить малейшую ненамеренпую травму для ребенка, следует предвари­тельно осторожно подготовить детский коллектив. Неподготовлен­ная встреча со здоровыми детьми часто бывает неудачной. Ано­мальный ребенок очень восприимчив к насмешкам и унижению,, и дополнительно могут возникнуть нарушепия поведения. В груп-юах сверстников дети испытывают чувство здорового соревнования £,и стараются улучшить свои успехи. Во всяком случае, следует пре­дотвратить отрицательные воздействия со стороны сверстников.

Диагностика: медицинское обследование проводится психонев­рологом. Логопед определяет состояние речи с учетом дыхания,, фонации, артикуляции, тембра голоса, возможностей модуляции речи. В зависимости от степени нарушения у детей может задер­жаться речевое развитие, необходимо определить степень задерж­ки. Следует разграничить также нарушения слуха и интеллекта.

При исследовании социального окружения, в котором живет больной, следует обратить внимание на отношение среды и особен­но родителей к ребенку с этим нарушением. Дети с энцефалопа­тией наряду с речевыми нарушениями проявляют отклонения в поведении и успеваемости. Неправильное отношение воспитателей, завышение требований или неоправданное пренебрежение могут-быть причиной вторичных отклонений в поведении.

Терапия: исправление должно осуществляться на основании медицинского 'заключения и одновременно с медицинской тера­пией. Б реабидитационно-педагогическом процессе обучения сле-Дует руководствоваться основными принципами логопедии и педа­гогики. Ребенку не напоминают о его дефекте. Мы опираемся на имеющиеся способности и развиваем прежде всего сохранные Функции. При этом улучшается общая работоспособность. Разви­тие речевой моторики подкрепляется двигательной стимуляцией (яри вялых параличах) или релаксацией (при спастических пара­личах) в соответствии с характером нервного нарушения.

Логопедическая работа сочетается с физическими упражнения­ми, на которых строится воспитание моторики речевых органов.. Работа над артикуляцией начинается только тогда, когда ребенокуже достаточно много говорит. Как правило, этот уровень достига­ется после 4-го года жизни.