Гипотонусные нарушения голоса

Наиболее распространенная патология голоса связана с функциональными заболеваниями голосового аппарата, когда не наблюдается анатомических изменений или нарушений его иннервации, но вибраторная активность голосовых складок снижена.

Функциональные расстройства голосообразования многочисленны и чрезвычайно разнообразны как по своим проявлениям, так и по причинам, их обусловливающим. Они могут обнаруживать себя в формах афонии и дисфонии, что характеризует степень выраженности голосового расстройства. Сложность этиологии и патогенеза в ряде случаев представляет значительные трудности для лечения и фонопедического воздействия.

Большую группу функциональных расстройств голосового аппарата составляют гипотонусные нарушения (как тождественные употребляются термины гипофункциональные или гипокинетические), в основе которых лежат миопатические парезы (греч. mus (myos) 'мышца'), т.е. парезы внутренних мышц гортани. Мышцы, образующие голосовые складки, при фонации активно работают. Они раскрывают голосовые складки (абдукторы), сближают их, замыкая голосовую щель (аддукторы); фиксируют их в определенном положении, натягивают, что необходимо для полноценного голоса. Все мышцы голосовых складок, левой и правой, парные за исключением одной. При гипотонусных расстройствах повреждение наступает в одной, максимум двух парах мышц на самой периферии их иннервации. После лечения и специальных голосовых тренировок возможно восстановление их тонуса, поэтому данную патологию принято относить к функциональным нарушениям.

Миопатические парезы возникают на почве перенесенных инфекций — гриппа, острых респираторных и вирусных заболеваний, при длительных перенапряжениях голоса. Нередко несколько причин действует в совокупности. Особо неблагоприятны для голосового аппарата так называемые «малые простуды», при которых на фоне небольших катаральных явлений и легкой отечности слизистой оболочки носоглотки и гортани ведется активная голосовая нагрузка. Голос вынужденно форсируется, что часто приводит к парезам внутренних мышц гортани и гипотонусной дисфонии. Страдают мышцы, смыкающие голосовые складки, нарушается голосовая функция, а физиологическое дыхание остается нормальным. Однако выпадение функции одних мышц обусловливает нарушение действия их антагонистов (мышц-

сжимателей) — аддукторов.

Исследования одного из основоположников отечественной фониатрии Л. Д. Работнова (1932) показывают, что нарушение деятельности одной мышцы влечет за собой нарушение функции ее антагониста и отражается на работе не только гортанных мышц, но и далее от нее отстоящих мышц, связанных с голосообразованием. Появляется боль в наружных мышцах гортани, происходит дискоординация функций всех ее элементов, изменяются условия реализации голосового акта, резко укорачивается фонационный выдох.

Дефекты голоса могут быть выражены от легкой осиплости до резкой охриплости и даже афонии. Отмечается большая утомляемость голоса, напряжение и боль в мышцах шеи, затылка, а иногда и грудной клетки. Ларингоскопическая картина характеризуется несмыканием голосовых складок, синхронная их подвижность может сохраниться, но быстро истощается при фонации. Щель между голосовыми складками приобретает различные формы в зависимости от того, какие мышцы поражены.

На рис. 12— 14 представлены картины голосовой щели, образуемой при поражении разных мышц голосовых складок.

Большинство людей с нарушениями голоса не остаются безразличными к своему состоянию, особенно заметно это проявляется при функциональных расстройствах голосообразования. У некоторых переживание дефекта приобретает характер ситуационно-психических реакций, их выраженность определяется ролью, которую голос играет в трудовой деятельности человека, особенностями личности, длительностью голосового расстройства, многократностью неудачного лечения в прошлом. Такие больные жалуются на пониженное настроение, высказывают беспокойство о своей дальнейшей жизни в профессиональном плане. Рациональная психотерапия и первые, даже незначительные, подтверждения возможности обрести нормальный звучный голос в таких случаях полностью ликвидируют психогенные реакции, а сам голос успешно восстанавливается в процессе логопедических занятий.

У людей, избравших голосоречевые профессии, подобное длительное нарушение нередко создает тяжелую психотравмирующую ситуацию, которая при наличии предрасположенности и астенизирующих факторов приводит к развитию невротических состояний. Их внимание постоянно приковано к качеству звучания голоса. Дисфония сочетается с быстрой не только голосовой, но и общей утомляемостью, эмоциональной неустойчивостью, неуверенностью в себе, тревогой, бессонницей, пониженным настроением. Продолжая работать, форсируя голос, они еще более ухудшают свое состояние. Люди с выраженными невротическими расстройствами, помимо голосовосстановительных занятий, нуждаются в консультации, а иногда и в лечении у психиатра.

После вводной беседы психотерапевтической направленности, ориентирующей больного на ответственное отношение к логопедическим занятиям, следует приступать к коррекции дыхания. Помимо дыхательной гимнастики, выполняемой, если есть возможность, в кабинете лечебной физкультуры (см. Приложение, с. 137, 138), дыхательными упражнениями необходимо заниматься и на логопедических занятиях.

Главная задача восстановления голоса при миопатических парезах — установление костно-абдоминального типа дыхания, удлинение фонационного выдоха и воспитание правильного голосоведения. Некоторые упражнения комплекса «А», описанные выше, выполняются при сочетании дыхания с произнесением звука на мягкой атаке (исходное положение — сидя на стуле):

1) вдох через нос, выдох через нос, имитируя стон;

2) вдох через нос, выдох через нешироко открытый рот с произнесением на мягкой подаче голоса фонемы [а];

3) вдох через рот, выдох через нос, имитируя стон;

4) вдох через нос, замедленный выдох через нос, имитируя стон с усилением в конце;

5) вдох через нос, выдох через неплотно сжатые губы с длительным произнесением слегка приглушенного двугубного звука [в];

6) вдох через нос, выдох толчками, т.е. кратковременно задерживая дыхание, через рот с имитацией стона.

При выполнении дыхательных упражнений необходимо следить за тем, чтобы вдох всегда был быстрым, а выдох как можно более продолжительным.

Расстройства голоса при гипотонусных нарушениях так же, как и при хронических ларингитах, которые часто осложняются миопатическими парезами, сопровождаются парестезиями — рядом неприятных ощущений в глотке и гортани. Для их устранения (или облегчения) целесообразно использовать прием, снимающий ощущения першения в горле. Задержав дыхание, при закрытом рте и неплотно сжатых зубах беззвучно «произносить» звук [ы] два-три раза подряд. Массаж в течение 1—2 мин круговыми движениями большого и указательного пальцев передней поверхности шеи, начиная с области корня языка и спускаясь к ключичным впадинам, ослабляет мышечные зажимы и настраивает голосовой аппарат к работе. Такой массаж можно проводить 6—7 раз в день, первый раз — утром натощак.

Дыхательные упражнения и массаж поверхности шеи подготавливают голосовой аппарат к фонации, с нахождением оптимального тона голоса. Как уже описывалось выше, полноценный звук голоса легче всего получить при произнесении сонорных [м, н, л]. Они обладают достаточно большим возвратным импедансом, не требуют сильного напряжения гортани. Одномоментно вызвать звучный голос при подаче «в маску», т.е. в верхнем резонаторе, не представляет больших трудностей. При сомкнутых губах, без напряжения издается как бы стон на мягкой атаке звука и ощущении вибрации переносицы и темени. Методом проб и ошибок, с неоднократными повторениями попыток, подбирается наиболее чистое звучание голоса. Правильность полученного тона определяется на слух и по ощущению комфорта в голосовом аппарате. Если такие попытки не дают желаемого результата, что иногда возможно у людей с плохим музыкальным слухом, применяется другой прием. Тон задается звучащим камертоном. Камертон С-128 ставится на темя и обучающемуся предлагается «подстроить» голос в тон звучания камертона. Для лучшего ощущения звука «в маске» уже после того, как полноценный тон найден, можно при мягком «мычании» слегка похлопывать по крыльям носа. В дальнейшем этот прием используется и при произнесении слоговых упражнений.

После нахождения оптимального тона звук вводится в слоги: ма, мо, му, мэ, мы; на, но, ну, нэ, ны; ла, ло, лу, лэ, лы; ва, во, ву, вэ, вы; за, зо, зу, зэ, зы; ока, жо, оку, оке, окы. Затем идут сочетания парных слогов с ударением на последнем гласном:

мама, мамо, маму, мамэ, мамы;	вава, ваво, ваву, вавэ, вавы;
нана, нано, нану, нанэ, наны;	заза, зазо, зазу, зазэ, зазы;
лала, лало, лалу, лалэ, лалы;	жажа, жажо, жажу, жажэ, жажы.

В дальнейшем можно переходить к произнесению вариантов слогов по пять и по семь на одном выдохе, например: ма-мо-му-мэ-мы, на-но-ну-нэ-ны и т.д. Или: мама-мама-мамама, лала-лала-лалала. Подобные тренировки не только содействуют устойчивости правильного голосообразования, но и координируют фонацию и дыхание. С этой же целью можно предложить произнесение сочетаний гласных по две — пять фонем слитно, на одном выдохе, выдерживая единый тон голоса.

Следует отметить, что у людей с небольшой длительностью заболевания улучшение голоса, достигнутое в голосовых тренировках, практически сразу переходит в спонтанную речь. Объясняется это оживлением старых стереотипов нормального голоса, постепенное восстановление голоса наступает параллельно с дыхательными занятиями.

Особую группу составляют люди, у которых голосовое нарушение имеет длительный срок и уже сформировался стойкий навык патологического голосообразования, так называемая «привычная охриплость». Все функциональные тренировки они могут выполнять голосом нормального тембра, но в спонтанной речи охриплость сохраняется. В подобных случаях требуется более длительная работа над голосом: при тщательном слуховом контроле отрабатывается чтение текстов, стихотворений.

Лучше выбирать стихотворение с короткой строкой и максимальным набором сонорных, со звонкими согласными и гласными в тексте. Например:

«Все мое», — сказало злато;	«Все куплю», — сказало злато;
«Все мое», — сказал булат.	«Все возьму», — сказал булат.

А. С. Пушкин. Золото и булат

Где гнутся над омутом лозы,	Под нами трепещут былинки,
Где летнее солнце печет,	Нам так хорошо и тепло,
Летают и пляшут стрекозы,	У нас бирюзовые спинки,
Веселый ведут хоровод.	А крылышки точно стекло!
«Дитя, подойди к нам поближе,	Мы песенок знаем так много,
Тебя мы научим летать,	Мы так тебя любим давно —
Дитя, подойди, подойди же,	Смотри, какой берег отлогий,
Пока не проснулася мать!	Какое песчаное дно!»

А. К. Толстой. Где гнутся над омутом лозы...

Постепенно восстановленный голос делается устойчивым во всех видах речи.

Продолжительность курса восстановительных занятий варьируется от 1,5 до 4 мес. По завершении фонопедии рекомендуется продолжать функциональные тренировки голосового аппарата самостоятельно не менее одного месяца.

Контрольные вопросы и задания

1. По каким признакам нарушения голоса относят к функциональным? Назовите эти нарушения.

2. Почему гипотонусные расстройства относят к функциональным?

3. Отчего возникают парестезии при миопатических парезах?

4. Опишите приемы, с помощью которых подбирается оптимальный тон голоса.

5. В чем заключаются особенности восстановления голоса при длительном его нарушении?

6. Чем отличается ларингоскопическая картина гортани при миопатических парезах от картины при парезах или параличах?

7. Составьте перспективный план логопедической работы при длительно протекающем гипотонусном нарушении голоса.

8. Обоснуйте необходимость каждого этапа или направления коррекционного воздействия.