Нарушения речи, приобретенные в раннем и позднем возрасте 15 страница

Классификация нарушений голоса, приобретенных в раннем или позднем возрасте, осуществляется по принципам логопедиче­ской 'Практики. Это деление относительно. В действительности многие взаимоотношения трудно выделить. Нарушения голоса раз­деляют на физиологические, обусловленные речевой экономией, '. психогенные и органические.

4.3.3.3.1. Физиологические нарушения голоса

Определение понятия: под физиологическим нарушением голо­са понимается временное расстройство голосовой деятельности с тенденцией к патологическому закреплению, возникшее на опреде-ленных этапах физиологического развития голосового аппарата j либо при неадекватных требованиях к голосу или несоблюдений I гигиены голоса.

Причины. Хотя на предварительной стадии речевого развития дыхание и подача голоса образуют единство, эти координационно-двигательные процессы не у всех детей стабилизируются к момен­ту активного развития речи. Некоторые дети испытывают большие трудности при артикуляции. Они так напрягаются или так темпе­раментны, что говорят сдавленным голосом и затрачивают много

Кял.

Некоторым детям трудно адаптироваться в классе при поступ­лении в школу, что может выразиться в неправильной голосовой деятельности. Причиной сиплости детского голоса часто бывает гиперфункция голосовой мускулатуры, так как дети усиленно пользуются голосом при игре, групповой декламации и пении. Даже в учебном процессе возможно перенапряжение голоса, если от учащихся требуют слишком громких ответов, громкого чтения

■ я утрированной артикуляции при декламации. При групповой речи и пении индивидуальный акустический контроль затруднен, поэтому дети особенно стараются перекричать друг друга. Непра­вильный голосовой образец часто вызывает подражание и вместе с тем нарушения голоса.

В период полового созревания тоже есть опасность возникно­вения нарушений голоса, так что от пения в хоре в период мута­ции надо отказаться. Пение в несоответствующем голосу певца голосовом регистре тоже чрезвычайно вредно. Это особенно каса­ется мутационного и постмутационного периода (слишком раннее включение в низкий голосовой регистр). Если до обучения пению или ораторской деятельности фониатром и педагогом точно не установлен тип голоса, то в процессе профессиональной деятель­ности могут появиться различные виды функционально обуслов­ленных нарушений голоса. В любом случае повышенная нагрузка на неокрепший голос, будь то профессиональная деятельность, спорт или повседневная жизнь, вредна, если вследствие этого возникает длительное перенапряжение. Функциональные наруше­ния голоса могут быть латентными и обнаружиться под воздей­ствием перегрузки. Если неправильная голосовая деятельность, обусловленная эндокринными изменениями, совпадает с повышен­ными требованиями (например, экзамены, выступления), то под влиянием пережитых неудач она может закрепиться и тормозить развитие личности. Это может произойти и с пожилыми людьми, когда голосовая мускулатура уже недостаточно эластична.

Симптомы, Уже в грудном возрасте возможно появление так •Называемого голоса-крика. Наблюдаются сиплость, свистящее ды­хание, спастические или клонические крики, афония, а также пре­имущественно инспираторная подача голоса. Подобные симптомы указывают также на мозговое нарушение.

В дошкольном и младшем школьном возрасте симптоматически­ми признаками являются резкость, чрезмерная сила, хриплость, Даже сиплость и напряженность голоса. Вдох сопровождается Игумом. По шейным венам явно видно напряжение при пении яречи. Эти недостатки могут закрепиться и привести к изменениям ткани голосовых складок и образованию узелков на них. Диапазон голоса существенно ограничивается по высоте, речевой голос час­то становится очень низким.

В период полового созревания заметны мутации голоса, особен­но у мальчиков. Голос звучит приглушенно, теряет звучность и характеризуется типичной сменой грудного и фистульного голоса. Детский голос сменяется взрослым в 3 этапа от 12 до 15 лет. Сначала (в 12—13 лет) происходит изменение голосового аппара­та, голос резко понижается. Прежде чем начнется новое расшире­ние диапазона голоса (14—15 лет), он опять уменьшается в 13—14 лет. Голос у мальчиков 'Становится ниже на одну октаву, у девочек — на терцию. Если, несмотря на нормальное половое развитие, появляются нарушения голоса, они считаются мутацион­ными нарушениями. При легком нарушении наблюдаются силь­ный отек и покраснение голосовых складок, которые в задней трети не смыкаются. Этот симптом проявляется и у девочек: голос становится очень сиплым, наблюдается разрыв в регистрах, а так­же двойной голос. Часто это явление принимают за катар.

Если при нормальном половом развитии голосовая функция не может приспособиться к новому уровню анатомо-физиологичс-ского строения гортани, то голос мальчика остается неизменным но высоте. Позднее в лучшем случае достигается верхняя граница мужского голоса. Во время климакса у женщин тоже наблюдают­ся специфические голосовые изменения. Они заметны у женщин, профессии которых связаны с высокими требованиями к голосу. Вследствие преобладающей деятельности надпочечников голос становится ниже. Это явление может пройти, по прежняя сила и тембр голоса редко восстанавливаются. Изменениям особенно под­вержен певческий голос. В частности, певицы (реже певцы) жалу­ются на такие значительные качественные недостатки голоса, как дрожание и детонация. Емкость легких и диапазон голоса умень­шаются.

Различные изменения голоса происходят у престарелых (после 60—70 лет). Постепенно голос становится слабее, давление дыха­ния ниже, диапазон голоса меньше. Наряду с так называемым старческим дрожанием наблюдаются симптомы мутационных из­менений. При этом состояние голоса изменяется не локализованное как в юношеском возрасте, а отражает общее увядание.

Психические и социальные последствия. Сначала ребенок не осознает, что его голос отличается от голоса других. Криком он старается привлечь к себе внимание. Все просьбы говорить тише не достигают цели, так как недостаточно Бездействовать только на голосовую функцию. Манера пользоваться своим голосом отражает темперамент ребенка и социальные условия, в которых он растет. Если голос становится сиплым и появляются другие вышеназван­ные симптомы, это вызывает беспокойство прежде всего у матери, и она приводит ребенка к врачу. Пока эта ситуация дает ребенку

преимущества, он легко переносит нарушение. Но оно может и угнетать ребенка, особенно старшего возраста. Нарушение голоса Становится заметным для других ребят, ребенка освобождают от уроков пения, и он легко занимает положение стоящего в стороне. Этим нарушается чувство принадлежности к коллективу.

Последствия незаконченной мутации проявляются через не­сколько лет после периода полового 'созревания. Голос не удовлет­воряет социальным требованиям, особенно если это связано с про­фессией. Следует отказаться от обучения пению. Голос остается •слабым и не соответствует требованиям нормы. При мутационном фистульном голосе наблюдаются еще и психические последствия. У подростка появляется чувство неприятной исключительности, усиливающееся насмешками соучеников и запретом запиматься пением в школе; возникает чувство неполноценности. Особенно страдают от этого юноши. Это выражается в повышенной чувстви­тельности в постпубертатный период.

При нарушениях сформированного голоса возникают социаль­ные последствия в ограниченности общения вообще и в профессио­нальной деятельности в частности. Страх перед длительной нетру­доспособностью, перед сменой профессии может приводить к сни­жению адаптации, особенно в пожилом возрасте.

Диагностика. При определении диагноза важна совместная ра­бота отоларинголога, терапевта, педиатра, психиатра, геронтолога, логопеда и психолога. Медицинским обследованиям предшествует тщательная проверка голосовой функции, в особых случаях (у де­тей, учителей, певцов) — музыкальности. При этом следует обра­тить внимапие па положение обследуемого в социальных группах, где он живет и работает.

Терапия. Основной задачей в любом случае является восстанов­ление нормальной функции голоса, его силы и высоты, важно так­же регулирование темпа речи. Для восстановительного обучения используют специальные упражнения по программе, состоящей из трех ступеней.

Первая ступень включает коррекцию иррадиациоппых нефизиоло­гических движений, которые объединяются в единое действие в процессе общих и специальных предварительных упражнении. Вторая ступень включает закрепление навыков, дифферепцировку и сознательное управление откорригаровэнными движениями и отработку фонации. Задачей третьей ступени является стабилиза­ция и элементарная автоматизация фонических движений для обес­печения полноценного общения.

Условием успешной логопедической работы является, с одной стороны, физиологически правильный голосовой образец, с дру­гой — спокойная, уравновешенная домашняя обстановка. При этом следует не только воздействовать на голос пациента, но и учиты­вать его личность в целом.

Прогноз. Насколько успешно осуществляется процесс перевос­питания лиц различных возрастных групп с нарушениями голоса, настолько снижаются или устраняются отрицательные последствия нарушения голоса для личности. Это возможно во многих случаях, особенно когда нет дальнейших психопатических изменений в структуре личности.

4.3.3.3.2. Нарушения голоса, обусловленные речевой экономией

Определение понятия. Под нарушением голоса, обусловленным речевой экономией, (понимается полная или частичная неспособ­ность к подаче голоса, которая возникает при сформированном соответственно возрастной норме голосе в результате чрезмерной нагрузки.

Причины. Главная причина этого функционального нарушения голоса заключается в постоянном нарушении гигиены голоса. Причиной могут быть также неправильные образцы, несоблюде­ние гигиены голоса до момента его полного формирования (до 18 лет,) а также недостаточный слуховой контроль. Особенно опасно нарушение гигиены голоса для лиц, которые живут или ра­ботают в шумной обстановке. Если к этому часто прибавляются стрессовые ситуации, то возникает потенциальная психическая пе­регрузка. Нефизиологичное длительное напряжение может сохра­няться и в период отдыха. Если его нельзя компенсировать, то может появиться нарушение.

Симптомы. В большинстве случаев нарушение возникает у лиц_? которые по профессии много говорят или поют. Это приводит к повышенному сокращению дыхательной и голосовой мускулатуры. Сильное мышечное напряжение, необходимое для деятельности, мо­жет сохраняться и в состоянии покоя и приводить к излишнему длительному напряжению. Сильное напряжение мускулатуры гортани и зева при напряженной речи можно видеть и о набухаю­щим на шее венам. Мимическое напряжение выражается в морщи­нах на лбу, неподвижности нижней челюсти и растянутости губ. Почти всегда наблюдаются ретракция языка, узость гортани, не­правильность нейтрального положения, потеря способности опре­делять звуковой порог, форсаж, недостаточная способность к мо­дуляции.

Нарушения голоса по-разному проявляются при речи, крике, пении. Обычно поражается та функция, которая больше всего используется в профессиональной деятельности. Слабость певче­ского голоса на функциональной основе называется фонастенией. Различные авторы считают ее причиной невротическую конститу­цию или предрасположенность. Неправильная техника пения часто практикуется годами. Основным симптомом является утом­ляемость и слабость голоса. Это возникает часто после длитель­ного напряжения голоса, выражается в различных субъектив­ных ощущениях в горле, таких, как сухость, царапание, давление в области трахеи. Часто фонастения сопровождается вазомоторны-

ми расстройствами, что проявляется в вынужденном откашливаний и длительном кашле. Вследствие этого состояние голоса постоянно ухудшается. Нередко появляются такие симптомы, как излишнее расходование воздуха, подача голоса с придыханием, утрата фаль-цетпого голоса и высоты голоса. Неуверенность в интонации про­является в детонации и дрожании голоса.

Слабость голоса при речи называется резастенией. Она раз­вивается вследствие негигиеничной манеры говорить и проявляет­ся иногда после воспалений гортани. Больной жалуется на сильную утомляемость голоса с названными выше сопровождающими симп­томами уже через 1—2 ч работы. На начальной стадии улучшение наступает после короткого отдыха, затем необходимо- отдыхать. долыпе.

У профессиональных ораторов при неправильной технике речи страдает громкость голоса. Речь разговорной громкости и пение' могут остаться неповрежденными. Это нарушение голоса называет­ся клезастенией (слабость голоса). Ударные слоги при громкой речи превышают обычный регистр голоса на октаву, из грудного регистра голос переходит в фальцет и, наконец, совсем пропадает.

Вследствие длительной гиперфункциональной дисфонии при: гипотонии голосовой мускулатуры может возникнуть гипофункцио-нальная дисфония. При сильном утомлении голос, несмотря на напряжение при выдохе, звучит приглушенно, может возникнуть удвоение голоса. Вследствие гипотонии приводящих мышц (ад­дукторов) происходит неполное смыкание голосовой щели, при этом часть воздуха уходит неиспользованной. Часто фониатр на­блюдает недостаточную работоспособность поперечной черпало-видной или голосовой мышцы. Длительность фонации сокращается,. а частота дыхания увеличивается. Голос обычной речевой гром­кости приближается к пижней границе голосового диапазона, ар­тикуляционные движения вялые.

Гигиенически неправильная речь и пение могут привести к. вторичным изменениям в гортани, особенно в голосовых складках. Слизистая оболочка гортани переполняется кровью, на голосовых складках образуются утолщения и, наконец, узелки. Изменяются тембр и подача голоса, продолжительность звучания. Неуверен­ность в интонации проявляется и в пении, дисфония возникает ре­же, чем детонация, преобладает грудной голос с твердым, слабо резонирующим звучанием. Особенно изменяются женские голоса.. Часты расхождения в регистрах, грудной голос переходит в фис­тульный. Отсутствует способность подачи порогового тона, тихое звучание совершенно невозможно. Диапазон голоса ограничивает­ся. При делении голосовой щели узелком на две части возникают Двойной голос, призвуки при фонации, откашливание и быстрая Утомляемость голоса.

Психические и социальные последствия. Больные сначала не­осознают своего неэкономного характера речи. Часто долго поют при неправильной технике, и только болезненные симптомы за-

ставляют обратиться к врачу. Так как этим нарушением обычно страдают лица, профессионально связанные с высокими требова­ниями к голосу, то у них возникают профессиональные трудности, которые могут привести к перемене профессии.

Диагностика. При фоннатрическом обследовании следует от­граничить органические причины нарушения. После подробпого выяснения анамнеза проверяют голосовую функцию. При этом проверяют дыхание, фонацию при речи разговорной и форсирован­ной громкости, пении, моторику и музыкальность. Учитывают профессиональный стаж, возраст постановки голоса и нагрузку па голос, связанную с профессией.

Терапия: основной 'задачей является восстановление голосовой ■функции. Одним щадящим режимом этого достичь нельзя. Чрез­вычайно важно добиться полной реабилитации больного. Для этого ^необходимо разработать коплексную программу упражнений. Боль­шое место в ней занимает воспитание слуха. Недостаточно воздей­ствовать только на голос, следует учитывать личность в целом.

Прогноз зависит от времени интенсивного проявления функ­циональных нарушений. Успех зависит от опытности, эмоциональ­но-индивидуального подхода логопеда, от отношения, и активности самого больного; условием успеха является также правильное от­ношение окружающих, иногда — изменение обстановки, профес­сиональной занятости или перемена места работы.

4.3.3.3.3. Психогенные нарушения голоса

'Определение понятия. Под ■■психогенно обусловленной афонией и дисфонией понимается полная или частичная неспособность к по­даче голоса {звучания и интенсивности) при психически обуслов­ленном нарушении, которое неожиданно, возникает и часто так же [внезапно проходит.

Причины. Лица с невротической 'Конституцией три большой нагрузке склонны к ненормальной переработке переживаний и соответствующим реакциям, которые могут выразиться в наруше­нии фонации. Под влиянием возбуждения или неудачи, которая действует парализующе, неожиданно наступает состояпие дисфо-нии или афонии, что в свою очередь может вызвать другие невро­тические нарушения. Если при этом нарушается индивидуальная адаптация, симптомы закрепляются. Иногда истоки этих рас­стройств находятся в далеком детстве.

Симптомы. В зависимости от причины нарушений различают неспецифическую и специфическую дисфонию. Неспецифическая дисфония возникает при вегетативно-аффективной лабильности или как осложнение общего заболевания. Это проявляется в утом­ляемости голоса. Все виды дисфопических проявлений могут воз­никать в конфликтных ситуациях или в качестве сопутствующих симптомов при неврозах. Koler отмечает у агрессивно-заторможен­ных невротиков очень тихий голос. «Протест» может привести к

афоний. Лица, подверженные страхам, наоборот, говорят форсиро­ванным голосом без ситуативно-адекватной модуляции. В то же¹ время они не могут коротко выразить свои переживапия и выде­лить в них главное.

Lyclizinger отмечает влияние вегетативной нервной системы на" функцию гортани. Функциональные нарушения могут вызвать¹ временную отечность голосовых складок. Состояние гортани из­менчиво. Наблюдаются недостаточное смыкание голосовой щели,¹ аритмичная подвижпоетъ истинных голосовых складок, а также¹ спазм ложных складок. В противоположность последствиям пара¹-лича гортани эти симптомы преходящи. При психогенно обуслов­ленных нарушениях меняется характер подачи голоса, часты функциональные нарушения дыхания.

Специфическим видом нарушения является спастическая дис­фония. При сдавленном, хриплом голосе типичным симптомом это­го нарушения является акцентирование на гласных, из-за чего спастическую дисфонию иногда принимают за тоническое заикание_ Судорожные атактичные движения голосовых складок тоже быва­ют при заикании. Нередко при этом наблюдается сжатие ложных голосовых складок. Характерно также откашливание и хриплое покашливание. Спастическая дисфония возникает обычно в пубер­татном или среднем возрасте. В определенных ситуациях симпто­мы проявляются особенно сильно (в школе, в профессиональной деятельности).

При афонических явлениях возможен только шепот. Откашли­вание, однако, происходит с голосом. Голосовые складки при фо­нации не смыкаются. Это нарушение наступает неожиданно и так же неожиданно исчезает, оно может свидетельствовать как о ги-нер-, так и о гипокинетических симптомах.

Различные симптомы психогенной дисфонии чаще встречаются, у женщин, чем у мужчин.

Психические и социальные последствия. Афонию или дисфо­нию больной неадекватно переживает как коммуникативную не­состоятельность, что обычно усиливает симптомы. Если эта реак­ция длительна, то нарушение голоса закрепляется. Профессиональ­ные ораторы вынуждены прерывать свою деятельность, школьни­ки легко попадают в положение вне коллектива. В дальнейшем нередко присоединяются нарушения поведения, отягощающие об­щее состояние.

Диагностика требует отоларингологических, нейропсихиатри-ческих, психологических и логопедических обследований. Логопе­дический диагноз касается, в частности, работоспособности го­лоса.

Терапия предлагает комплексный медико-педагогический под­ход. Необходима длительная, терпеливая работа над голосом в со­четании с перевоспитанием личности.

Прогноз. Исправление психогенно обусловленной дисфонии в °бщем может улучшить общее состояние, если удается повлиятьна личность пациента. Если медицинское и логопедическое воздей­ствие неглубоко, то симптоматика в лучшем случае приглушается. в этих случаях приходится учитывать возможность рецидива.

4.3.3.3.4. Органически обусловленные нарушения голоса

Определения понятия. Органически обусловленная' полная или частичная неспособность подачи голоса основана на патологических -изменениях голосового аппарата, врожденных или являющихся ■следствием воспалительных процессов, инфекционных заболевании, нервной или гормональной дисфункции и травм. Злокачественные заболевания могут быть показанием к ларингэктомии.

Причины: нарушения голоса возникают вследствие неправиль­ного развития голосового аппарата. Многие нарушения голоса яв­ляются следствием воспалительных процессов в гортани. Атрофия .голосовых складок и ложных голосовых складок может -быть при­чиной нарушений голоса. Так как субъективных ощущений обыч-" но нет, больной продолжает говорить с большим напряжением. Опухоли тоже могут вызывать нарушения голоса. Доброкачествен­ные опухоли в гортани при склонности к рецидивам могут дерей-ти в злокачественные и приводить к параличу гортанных нервов. Так как нервы, обеспечивающие моторную иннервацию гортани, -инп ер вир уют и некоторые органы грудной клетки, то рак бронхов или заболевания легких и сердца могут обусловить моторные на­рушения гортани. Чаще всего паралич гортанных нервов возникает вследствие струмэктомии. Центральные параличи гортанных нер-.вов тоже приводят к нарушениям голоса.

Патологические изменения в гормональной системе, в частно­сти заболевания щитовидной железы, часто вызывают нарушения голоса.

Симптомы: хриплый голос может быть следствием врожденной асимметрии гортани. Работоспособность голоса в этих случаях сильно снижена, голос быстро утомляется, его сила уменьшается. Особенно ограничены тонкие фонические дифференцировки, такие, как интонация, акценты. При изменении уровня прикрепления голосовых складок и неравномерности их колебаний тембр голоса имеет характерные призвуки. Важно отграничить хриплость голоса на основе асимметрии гортани от похожих изменений тембра ин- ] фекционного происхождения. Иногда дисфония является следст­вием ларингита.

Симптомы вторичных нарушепий голоса при воспалительных ларингопатиях многообразны. Нарушение голосовой функции ком- ; иенсируется сдавленной речью или пением. При этом наряду с патологической твердой атакой голоса наблюдаются все признаки форсирования речи. Вследствие постоянных раздражений возни- j кает привычное нарушение голоса с вынужденным откашливани­ем. При хроническом воспалении поражаются не только слизистые оболочки, но и сами голосовые складки. Больной пытается сгладить

недостатки тембра голоса, во1зиикающие из-за неполного смыкания голосовой щели. Если это переходит границы компенсации, то на­чинается хроническое гилеркипетическое нарушение голоса со всеми вытекающими отсюда последствиями (папример, узелками яа голосовых складках, полипами).

Папилломы — новообразования в виде «цветной капусты», ко­торые могут возникнуть не только на голосовых складках, но и в области черпаловидного хряща, надгортанника или на ложных голосовых складках. Папилломы склонны к рецидивам. Возникает сильная охриплость, иногда доходящая до афонии. После неодно­кратных удалений папиллом может возникать деформация голосо­вых складок с хроническим изменением тембра голоса, не исклю­чено появление злокачественных образований. Папилломатоз гортани бывает как у детей, так и у взрослых.

Хронические нарушения голоса вовникают также вследствие полипов па голосовых складках различной величины и окраски. Наряду с сильным откашливанием наблюдается хроническая ох­риплость. Больные жалуются на неприятные ощущения в гортани. Полипы появляются па свободном крае голосовых складок. Если при кашле они попадают в голосовую щель, то могут вызывать преходящую афонию.

Говорить ложными складками нежелательно, но иногда необ­ходимо для замены вышедшей из строя голосовой складки. К не­желательному функционированию ложных голосовых складок при­водит острый ларингит. После перенапряжения мускулатура гор­тани спонтанно не может расслабляться и стробоскопическое исследование показывает длительные колебания голосовых складок.

В л'огопедической практике часто наблюдаются нарушения го­лоса вследствие паралича гортанных нервов (обычно односторон­него) . Характерным признаком является охриплость гол:оса различ­ной степени. Если она возникает после струмэктомии, то причиной может быть образование рубца. Нарушение голоса может спонтан­но пройти через 2—3 мес или через год. Нарушение голоса, обна­руживаемое уже на операции, — возможное следствие поврежде­ния возвратного нерва.

Двусторонний паралич вызывает прежде всего недостаточ­ность дыхапия. Нередко больные пытаются компенсировать ее ин-спираторной подачей голоса. При попытке сильного напряжения поврежденной голосовой складки может наступить паралич в сре­динном и парасредш-шом положении. При двойном параличе гор­тани возникает парасрединное положение без явного нарушения голоса. При вялом параличе преобладает промежуточное положе­ние. При моторных нарушениях гортани наблюдаются все голосо­вые нарушения: диапазон голоса ограничен, громкость голоса и спо­собность к модуляции снижены. Голос разговорной громкости часто Удается восстановить, повышенной громкости и певческий голос редко восстанавливается во всех качествах. Полиморфность ларин-геальных моторных нарушений не позволяет классифицировать их' по функциональным признакам. Прежде всего меняется тембр голо­са и возникают респираторные нарушения.

Для секреторных нарушений гортани характерны различия в высоте тона (сохранение высокого или низкого голоса), а также пониженная громкость голоса и нетипичные изменения тембра. Эти изменения и их причины описаны в разделе 4.3.3.3.2.

К логопеду часто попадают больные с нарушениями голоса при дисфункции щитовидной железы. При гилертиреозе повышен­ная возбудимость сочетается с пониженной емкостью легких и по­верхностным дыханием. Сопутствующие психические симптомы выражаются в состояниях безотчетного страха, астении, в связи с этим голос быстро утомляется. Голос меняется в регистрах, час­то наблюдается завышение голоса. При пении появляются такие симптомы, как дрожание, дистония и нечистый тембр голоса до хрипоты, -продолжительность фонации сокращается (до 3—4 с). При гипотиреозе голос низкий, часто с придыханием. Пение высо­ких тонов невозможно. Серьезные жалобы возникают при сдавле-нии трахеи гипертрофированной щитовидной железой.

Психические и социальные последствия. Психические послед­ствия вторичных нарушений голоса возникают только тогда, когда голос не удовлетворяет социальным требованиям. Лица с хрониче­ским ларингитом, например, редко страдают от нарушения голоса. Они больше боятся перехода болезни в злокачественную форму.

Диагностика. При вторичных нарушениях голоса до проверки голосовой функции больного обследуют фониатр, невропатолог, гинеколог и терапевт. Логопедический диагноз ограничивается фо-нотестом.

Терапия органически обусловленного нарушения голоса осу­ществляется комплексно. Логопедическая работа не должна ограни­чиваться устранением симптома. Необходимо воздействие на лич­ность в целом. Всесторонняя реабилитация предполагает выполне­ние 3 ступеней программы. Последовательность упражнений зависит от нарушения голоса.

Прогноз. Перспективы устранения нарушения голоса зависят-от этиологии и патогенеза и симптоматики, а также от успешности лечения дефекта складок.

4.3.3.3.5. Голос и речь после ларингэктомни

Определение понятия: голос и речь после ларингэктомии при об­щем нарушении внятности имеют типичные изменения звучания и акцентов. Они возникают вследствие образования новой функ­циональной камеры для речевого воздуха, псевдоголосового аппа­рата и связанных с этим изменений условий артикуляции. Функ­цию псевдоголосового аппарата может выполнять электромехани­ческий звуковой генератор внутри или вне ротовой полости.

Так как фонация и артикуляция происходят в совершенно но­вых условиях, голос и речь после ларингэктомии называются «компенсаторными».

Причины. Злокачественное заболевание голосового аппарата может потребовать частичного пли полного удаления гортани, эта ■операция спасает человеку жизнь, но он теряет голосовой аппарат. Утрачиваются два компонента периферического голосового меха­низма: воздушная камера и звуковой генератор. Сохраняется только третий компонент — верхняя часть надставной трубы с органами речи.

Благодаря пластичности пищевода его можно использовать как заменяющий орган для воздушной камеры и так называемого псев­доголосового аппарата. Но анатомические и физиологические воз­можности позволяют добиться только приближающейся к норме фонации и артикуляции.

Причины. Операция приводит к полной потере голоса и устной речи. Ив-за отсутствия голосовой щели не может быть образован основной (примарный) тон. Шепот тоже не может образоваться, так как поток воздуха из легких пе попадает в полость рта. Дыха­тельная трубка кончается у так называемого устья трахеи.

В результате длительных и трудоемких упражнений образуются «компенсаторный голос» и «компенсаторная речь». Голос монотон­ный, бедный обертонами. Координация подачи воздуха, голоса и артикуляции вызывает трудности, которые проявляются в измене­нии акцентов, в частности, в скандировании речи, что производит впечатление короткого дыхания.

Психические и социальные последствия. Утрата речи делает человека неспособным к общению и приводит к определенной изо­ляции. Снижение работоспособности, психические нагрузки и на­рушение адаптации приводят к невротическим расстройствам. Из 52 обследованных больных после ларингэ'ктомии почти у поло­вины Wochnik обнаружил психические отклонения и у 26 % — деп­рессивное состояние. Этим пациентам были свойственны наруше­ния контактов, гнетущие .переживания по поводу своего де-зекта; заметные другим вегетативные и физические расстройства; нарушения способностей и умений; чувство неполноценности; об-Чая возбужденность и беспокойство; недовольное, озабоченное и >езрадостное основное настроение, ранимость и впечатлительность.