Обстоятельства жизни детей
(с рождения до настоящего времени)
____________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________
1. Жилье/занятость/доход | Да / Нет Неприменимо | Комментарии, конкретные факты, дополнительная информация | |
Потребности ребёнка | |||
1.1. | Есть ли у ребёнка стабильное место проживания? | Собственное жильё, государственное, арендованное муниципальное, и др. | |
1.2. | Часто ли меняется место жительства ребёнка? | ||
1.3. | Есть ли у ребёнка своё место для игр, выполнения домашнего задания, сна? | В удовлетворительном состоянии? | |
1.4. | Есть ли у ребёнка личные вещи? | ||
Возможности родителей /лиц их заменяющих | |||
1.5. | Происходит ли регулярные изменения в составе семьи? | ||
1.6. | Удовлетворительно ли состояние жилья? | Какие меры предпринимают родители, чтобы улучшить состояние жилья? | |
1.7. | Имеется ли у семьи доступ к основным коммунальным услугам? | ||
1.8. | Развита ли в месте проживания семьи инфраструктура? | ||
1.9. | Есть ли работа у родителей/лиц их заменяющих? | Активно ли они ищут работу? | |
1.10. | Позволяет ли режим работы заботится о ребёнка? | Кто в это время заботится о ребёнке? | |
1.11. | Есть ли у семьи другие источники дохода? | ||
1.12. | Постоянны ли источники дохода? | ||
1.13. | Востребованы ли семьёй льготы, пособия? | ||
1.14. | Есть ли долги и задолженности, почему? | ||
1.15. | Производит ли семья какие-либо выплаты? | ||
1.16. | Требуется ли семье помощь в получении документов? | Укажите, каких именно документов нет | |
2. | Здоровье и безопасность | Да / Нет Неприменимо | Комментарии, конкретные факты, дополнительная информация |
Потребности ребёнка | |||
2.1. | Соответствует ли физическое развитие ребёнка его возрасту? (рост, вес, др.) | ||
2.2. | Есть ли у ребенка проблемы со здоровьем? (нарушения слуха, зрения, физические, психические нарушения)? | ||
2.3. | Требует ли состояние здоровья ребёнка особого ухода, оборудования? | Что именно требуется | |
2.4. | Состоит ли ребёнок на учёте у каких-либо специалистов? | ||
2.5. | Требуется ли ребёнку медицинское обследование? | Укажите причину | |
2.6. | Есть ли признаки жестокого обращения с ребёнком? (физического, эмоционального, сексуального насилия, пренебрежение нуждами) | Укажите причину | |
2.7. | Если да, необходимо ли принять какие-то срочные меры для защиты ребёнка и сохранения его здоровья? | Укажите, какие меры следует принять | |
2.8. | Употребляет ли ребенок алкоголь, наркотические вещества? | В том числе сигареты, алкоголь, клей, наркотики | |
Возможности родителей /лиц их заменяющих | |||
2.9. | Создаются ли условия для здорового развития ребёнка в соответствии с его потребностями? | ||
2.10. | Могут ли родители сообщить детали медицинской истории семьи? | ||
2.11. | Есть ли мед.страховка (полис) у семьи(ребёнка)? | ||
2.12. | Проходит ли ребёнок необходимые мед.осмотры, сделаны ли прививки по возрасту? | ||
2.13. | В случае необходимости оформлена ли у ребёнка инвалидность и есть ли программа реабилитации? | ||
2.14. | Могут ли родители образом реагировать на экстренную медицинскую ситуацию? | ||
2.15. | Оставляют ли ребёнка без присмотра? | Как часть, на какое время, как обеспечивается безопасность ребёнка на это время | |
2.16. | Есть ли у членов семьи проблемы с физическим и умственным поведением, здоровьем, употреблением алкоголя или наркотиков? | ||
3. | Образование (стимулирование детей раннего возраста) | Да / Нет Неприменимо | Комментарии, конкретные факты, дополнительная информация |
Потребности ребёнка | |||
3.1. | Регулярно ли ребенок посещает образовательное учреждение (детский сад, школа и др.)? | Укажите, как часть пропускает и причину | |
3.2. | Регулярно ли ребенок приходит в образовательное учреждение вовремя? | ||
3.3. | Справляется ли ребенок с образовательной программой? | ||
3.4. | Есть ли у ребенка любимый педагог, предмет? | ||
3.5. | Есть ли у ребенка трудности с концентрацией внимания? | ||
3.6. | Требуется ли провести оценку образовательного уровня ребенка? | ||
3.7. | Хорошо ли ребенок относится к обучению? | ||
3.8. | Получает ли ребенок дополнительное образование? | ||
3.9. | Хорошие ли у ребенка отношения с педагогами? | ||
Возможности родителей /лиц их заменяющих | |||
3.10 | Положительно ли относятся взрослые к образованию ребенка? | ||
3.11 | Обеспечен ли ребенок всем необходимым для его обучения? | ||
3.12 | Поощряют ли родители ребенка к обучению, развитию в соответствии с его возможностями? | ||
3.13. | Принимают ли взрослые меры по преодолению каких-либо трудностей с обучением ребенка? | ||
3.14. | Есть ли контакты родителей со специалистами образовательного учреждения? | ||
3.15. | Оказывается ли родителями давление на ребенка ради достижения хороших результатов? | ||
3.16. | Предоставляют ли взрослые стимулирование и общение, необходимые для развития ребенка, особенно для ребенка раннего возраста? | ||
4. | Эмоциональное развитие (Включая теплые эмоциональные отношения) | Да / Нет Неприменимо | Комментарии, конкретные факты, дополнительная информация |
Потребности ребёнка | |||
4.1 | Эмоциональные реакции ребенка в пределах возрастной нормы? | Укажите подробности | |
4.2. | Замыкается ли ребенок в себе? | Как часто, в каких ситуациях? | |
4.3. | Бывают ли у ребенка сильные вспышки гнева, выходящие за рамки нормального поведения? | Как часто, в каких ситуациях? | |
4.4. | Справляется ли ребенок с неудачами и гневом, как? | ||
4.5. | Имеет ли место повышенный интерес к теме насилия и жестокости? | ||
4.6. | Наносит ли ребенок себе повреждения, увечья? | ||
4.7. | Есть ли у ребенка мысли о самоубийстве? | ||
4.8. | Требуется ли ребенку подробное психологическое обследование? | ||
Возможности родителей /лиц их заменяющих | |||
4.9. | Был ли ребенок желанным? | ||
4.10. | Знают ли родители об эмоциональных потребностях ребёнка? | ||
4.11. | Предоставляют ли родители эмоциональную поддержку ребенку в любых жизненных ситуациях? | ||
4.12. | Поощряется ли ребенок, когда хочет поделиться своими страхами, переживаниями, проблемами? | ||
4.13. | Поощряется ли уверенность ребенка в себе? | ||
4.14. | Решаются ли семейные проблемы без насилия? | ||
4.15. | Критикуют ли ребенка или проявляют по отношению к нему враждебность? | ||
5. | Отношения в семье и обществе | Да / Нет Неприменимо | Комментарии, конкретные факты, дополнительная информация |
Потребности ребёнка | |||
5.1. | Стабильно ли социальное окружение ребенка? (ограниченное число знакомых взрослых) | ||
5.2. | Проявляет ли ребенок привязанность к человеку, который ухаживает за ним больше других? | В первую очередь важно для детей раннего и дошкольного возраста | |
5.3. | Чувствует ли ребенок себя свободно в присутствии членов семьи? | ||
5.4. | Водят ли ребенка в гости к членам семьи, живущим отдельно? | ||
5.5. | Нормальны ли отношения ребёнка с другими детьми в семье, сверстниками? | ||
5.6. | Запугивает ли ребенок других детей или запугивают ли его? | ||
5.7. | Принимает ли ребенок участие в уходе за домашними животными? | ||
5.8. | Является ли ребенок свидетелем или вовлекается в семейные конфликты /насилие? | ||
5.9. | Есть ли взрослый, которому ребенок доверяет, рассказывая о своих чувствах? | ||
Возможности родителей /лиц их заменяющих | |||
5.10. | Играют ли родители с ребенком? | ||
5.11. | Достаточны ли телесные контакты ребёнка с родителями? | В первую очередь важно для детей раннего и дошкольного возраста | |
5.12. | Организован ли досуг ребенка? | ||
5.13. | Есть ли у семьи поддержка социальной сети (родственники, друзья, социальные службы)? | ||
5.14. | Был ли у родителей положительный опыт детства, на который они ориентируются при воспитании? | Наличие у родителей психического расстройства, опыта жестокого обращения в детстве, воспитание в интернатном учреждении, регулярные ссоры в семье и пр. | |
5.15. | Были ли в семье травмирующая потеря или кризис за последние полгода? | Справилась ли семья, требуется ли поддержка? | |
5.16. | Согласованный ли подход к воспитанию у взрослых, осуществляющих уход за ребенком? | ||
5.17. | Есть ли между членами семьи доверительные отношения? | ||
5.18. | Есть ли у семьи общие интересы, увлечения? | ||
5.19 | Хорошо ли родители относятся к друзьям ребёнка? | ||
5.20. | Поддерживает ли семья взаимоотношения с соседями? | ||
6. | Поведение (Включая ограничения и дисциплину) | Да / Нет Неприменимо | Комментарии, конкретные факты, дополнительная информация |
Потребности ребёнка | |||
6.1. | Соответствует ли поведение ребенка его возрасту? | ||
6.2. | Может ли ребенок контролировать свое поведение? | ||
6.3. | Демонстрирует ли ребенок деструктивное поведение? | Агрессивное поведение, истерики и т.д. | |
6.4. | Адекватно ли ведет себя ребенок с другими людьми? | ||
6.5. | Справляется ли ребенок с соответствующими его возрасту заданиями самостоятельно? | ||
6.6. | Есть ли у ребенка особые поведенческие трудности? | Укажите, что именно | |
6.7. | Различает ли ребенок хорошее и плохое? | ||
6.8. | Ведет ли себя ребенок в общественных местах в соответствии с нормами поведения, принятыми в обществе, знает ли он эти правила и нормы? | ||
6.9. | Состоит ли ребенок на учете в органах милиции? | ||
6.10. | Отсутствует ли ребенок дома долгое время? | Укажите, как долго с какой частотой, где он находится в это время? | |
Возможности родителей /лиц их заменяющих | |||
6.11. | Есть ли в семье четкие правила и ограничения относительно поведения? | ||
6.12. | Последователен ли подход к установлению правил и границ поведения? | ||
6.13. | Адекватно ли родители реагируют на любое поведение ребенка? | ||
6.14. | Воспитывают ли родители у ребенка уважительное отношение к закону? | ||
6.15. | Принимают ли члены семьи участие в криминальной деятельности? | ||
6.16. | Всегда ли взрослые знают, где находится ребенок? | ||
6.17. | Знают ли родители причину сложного поведения ребенка? |
Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________
1. Жилье/занятость/доход | Да / Нет Неприменимо | Комментарии, конкретные факты, дополнительная информация | |
Потребности ребёнка | |||
1.1. | Есть ли у ребёнка стабильное место проживания? | Собственное жильё, государственное, арендованное муниципальное, и др. | |
1.2. | Часто ли меняется место жительства ребёнка? | ||
1.3. | Есть ли у ребёнка своё место для игр, выполнения домашнего задания, сна? | В удовлетворительном состоянии? | |
1.4. | Есть ли у ребёнка личные вещи? | ||
Возможности родителей /лиц их заменяющих | |||
1.5. | Происходит ли регулярные изменения в составе семьи? | ||
1.6. | Удовлетворительно ли состояние жилья? | Какие меры предпринимают родители, чтобы улучшить состояние жилья? | |
1.7. | Имеется ли у семьи доступ к основным коммунальным услугам? | ||
1.8. | Развита ли в месте проживания семьи инфраструктура? | ||
1.9. | Есть ли работа у родителей/лиц их заменяющих? | Активно ли они ищут работу? | |
1.10. | Позволяет ли режим работы заботится о ребёнка? | Кто в это время заботится о ребёнке? | |
1.11. | Есть ли у семьи другие источники дохода? | ||
1.12. | Постоянны ли источники дохода? | ||
1.13. | Востребованы ли семьёй льготы, пособия? | ||
1.14. | Есть ли долги и задолженности, почему? | ||
1.15. | Производит ли семья какие-либо выплаты? | ||
1.16. | Требуется ли семье помощь в получении документов? | Укажите, каких именно документов нет | |
2. | Здоровье и безопасность | Да / Нет Неприменимо | Комментарии, конкретные факты, дополнительная информация |
Потребности ребёнка | |||
2.1. | Соответствует ли физическое развитие ребёнка его возрасту? (рост, вес, др.) | ||
2.2. | Есть ли у ребенка проблемы со здоровьем? (нарушения слуха, зрения, физические, психические нарушения)? | ||
2.3. | Требует ли состояние здоровья ребёнка особого ухода, оборудования? | Что именно требуется | |
2.4. | Состоит ли ребёнок на учёте у каких-либо специалистов? | ||
2.5. | Требуется ли ребёнку медицинское обследование? | Укажите причину | |
2.6. | Есть ли признаки жестокого обращения с ребёнком? (физического, эмоционального, сексуального насилия, пренебрежение нуждами) | Укажите причину | |
2.7. | Если да, необходимо ли принять какие-то срочные меры для защиты ребёнка и сохранения его здоровья? | Укажите, какие меры следует принять | |
2.8. | Употребляет ли ребенок алкоголь, наркотические вещества? | В том числе сигареты, алкоголь, клей, наркотики | |
Возможности родителей /лиц их заменяющих | |||
2.9. | Создаются ли условия для здорового развития ребёнка в соответствии с его потребностями? | ||
2.10. | Могут ли родители сообщить детали медицинской истории семьи? | ||
2.11. | Есть ли мед.страховка (полис) у семьи(ребёнка)? | ||
2.12. | Проходит ли ребёнок необходимые мед.осмотры, сделаны ли прививки по возрасту? | ||
2.13. | В случае необходимости оформлена ли у ребёнка инвалидность и есть ли программа реабилитации? | ||
2.14. | Могут ли родители образом реагировать на экстренную медицинскую ситуацию? | ||
2.15. | Оставляют ли ребёнка без присмотра? | Как часть, на какое время, как обеспечивается безопасность ребёнка на это время | |
2.16. | Есть ли у членов семьи проблемы с физическим и умственным поведением, здоровьем, употреблением алкоголя или наркотиков? | ||
3. | Образование (стимулирование детей раннего возраста) | Да / Нет Неприменимо | Комментарии, конкретные факты, дополнительная информация |
Потребности ребёнка | |||
3.1. | Регулярно ли ребенок посещает образовательное учреждение (детский сад, школа и др.)? | Укажите, как часть пропускает и причину | |
3.2. | Регулярно ли ребенок приходит в образовательное учреждение вовремя? | ||
3.3. | Справляется ли ребенок с образовательной программой? | ||
3.4. | Есть ли у ребенка любимый педагог/предмет? | ||
3.5. | Есть ли у ребенка трудности с концентрацией внимания? | ||
3.6. | Требуется ли провести оценку образовательного уровня ребенка? | ||
3.7. | Хорошо ли ребенок относится к обучению? | ||
3.8. | Получает ли ребенок дополнительное образование? | ||
3.9. | Хорошие ли у ребенка отношения с педагогами? | ||
Возможности родителей /лиц их заменяющих | |||
3.10 | Положительно ли относятся взрослые к образованию ребенка? | ||
3.11 | Обеспечен ли ребенок всем необходимым для его обучения? | ||
3.12 | Поощряют ли родители ребенка к обучению/развитию в соответствии с его возможностями? | ||
3.13. | Принимают ли взрослые меры по преодолению каких-либо трудностей с обучением ребенка? | ||
3.14. | Есть ли контакты родителей со специалистами образовательного учреждения? | ||
3.15. | Оказывается ли родителями давление на ребенка ради достижения хороших результатов? | ||
3.16. | Предоставляют ли взрослые стимулирование и общение, необходимые для развития ребенка, особенно для ребенка раннего возраста? | ||
4. | Эмоциональное развитие (Включая теплые эмоциональные отношения) | Да / Нет Неприменимо | Комментарии, конкретные факты, дополнительная информация |
Потребности ребёнка | |||
4.1 | Эмоциональные реакции ребенка в пределах возрастной нормы? | Укажите подробности | |
4.2. | Замыкается ли ребенок в себе? | Как часто, в каких ситуациях? | |
4.3. | Бывают ли у ребенка сильные вспышки гнева, выходящие за рамки нормального поведения? | Как часто, в каких ситуациях? | |
4.4. | Справляется ли ребенок с неудачами и гневом, как? | ||
4.5. | Имеет ли место повышенный интерес к теме насилия и жестокости? | ||
4.6. | Наносит ли ребенок себе повреждения / увечья? | ||
4.7. | Есть ли у ребенка мысли о самоубийстве? | ||
4.8. | Требуется ли ребенку подробное психологическое обследование? | ||
Возможности родителей /лиц их заменяющих | |||
4.9. | Был ли ребенок желанным? | ||
4.10. | Знают ли родители об эмоциональных потребностях ребёнка? | ||
4.11. | Предоставляют ли родители эмоциональную поддержку ребенку в любых жизненных ситуациях? | ||
4.12. | Поощряется ли ребенок, когда хочет поделиться своими страхами, переживаниями, проблемами? | ||
4.13. | Поощряется ли уверенность ребенка в себе? | ||
4.14. | Решаются ли семейные проблемы без насилия? | ||
4.15. | Критикуют ли ребенка или проявляют по отношению к нему враждебность? | ||
5. | Отношения в семье и обществе | Да / Нет Неприменимо | Комментарии, конкретные факты, дополнительная информация |
Потребности ребёнка | |||
5.1. | Стабильно ли социальное окружение ребенка? (ограниченное число знакомых взрослых) | ||
5.2. | Проявляет ли ребенок привязанность к человеку, который ухаживает за ним больше других? | В первую очередь важно для детей раннего и дошкольного возраста | |
5.3. | Чувствует ли ребенок себя свободно в присутствии членов семьи? | ||
5.4. | Водят ли ребенка в гости к членам семьи, живущим отдельно? | ||
5.5. | Нормальны ли отношения ребёнка с другими детьми в семье, сверстниками? | ||
5.6. | Запугивает ли ребенок других детей или запугивают ли его? | ||
5.7. | Принимает ли ребенок участие в уходе за домашними животными? | ||
5.8. | Является ли ребенок свидетелем или вовлекается в семейные конфликты /насилие? | ||
5.9. | Есть ли взрослый, которому ребенок доверяет, рассказывая о своих чувствах? | ||
Возможности родителей /лиц их заменяющих | |||
5.10. | Играют ли родители с ребенком? | ||
5.11. | Достаточны ли телесные контакты ребёнка с родителями? | В первую очередь важно для детей раннего и дошкольного возраста | |
5.12. | Организован ли досуг ребенка? | ||
5.13. | Есть ли у семьи поддержка социальной сети (родственники, друзья, социальные службы)? | ||
5.14. | Был ли у родителей положительный опыт детства, на который они ориентируются при воспитании? | Наличие у родителей психического расстройства, опыта жестокого обращения в детстве, воспитание в интернатном учреждении, регулярные ссоры в семье и пр. | |
5.15. | Были ли в семье травмирующая потеря или кризис за последние полгода? | Справилась ли семья, требуется ли поддержка? | |
5.16. | Согласованный ли подход к воспитанию у взрослых, осуществляющих уход за ребенком? | ||
5.17. | Есть ли между членами семьи доверительные отношения? | ||
5.18. | Есть ли у семьи общие интересы, увлечения? | ||
5.19 | Хорошо ли родители относятся к друзьям ребёнка? | ||
5.20. | Поддерживает ли семья взаимоотношения с соседями? | ||
6. | Поведение (Включая ограничения и дисциплину) | Да / Нет Неприменимо | Комментарии, конкретные факты, дополнительная информация |
Потребности ребёнка | |||
6.1. | Соответствует ли поведение ребенка его возрасту? | ||
6.2. | Может ли ребенок контролировать свое поведение? | ||
6.3. | Демонстрирует ли ребенок деструктивное поведение? | Агрессивное поведение, истерики и т.д. | |
6.4. | Адекватно ли ведет себя ребенок с другими людьми? | ||
6.5. | Справляется ли ребенок с соответствующими его возрасту заданиями самостоятельно? | ||
6.6. | Есть ли у ребенка особые поведенческие трудности? | Укажите, что именно | |
6.7. | Различает ли ребенок хорошее и плохое? | ||
6.8. | Ведет ли себя ребенок в общественных местах в соответствии с нормами поведения, принятыми в обществе, знает ли он эти правила и нормы? | ||
6.9. | Состоит ли ребенок на учете в органах милиции? | ||
6.10. | Отсутствует ли ребенок дома долгое время? | Укажите, как долго с какой частотой, где он находится в это время? | |
Возможности родителей /лиц их заменяющих | |||
6.11. | Есть ли в семье четкие правила и ограничения относительно поведения? | ||
6.12. | Последователен ли подход к установлению правил и границ поведения? | ||
6.13. | Адекватно ли родители реагируют на любое поведение ребенка? | ||
6.14. | Воспитывают ли родители у ребенка уважительное отношение к закону? | ||
6.15. | Принимают ли члены семьи участие в криминальной деятельности? | ||
6.16. | Всегда ли взрослые знают, где находится ребенок? | ||
6.17. | Знают ли родители причину сложного поведения ребенка? |
Таблица по результатам оценки семьи
Уровень функционирования семьи | Кризисный | Неблагополучный | Удовлетворительный | Благополучный | |
Жилье/занятость, доход | |||||
Здоровье и безопасность | |||||
Образование | |||||
Эмоциональное развитие | |||||
Отношение в семье и обществе | |||||
Поведение |
Общие выводы
(по уровням функционирования семьи)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ФОРМА «ПЛАН
РЕАБИЛИТАЦИИ СЕМЬИ»
План реабилитации семьи
Состав семьи: мать – _______________________
отец – _______________________
дочь –________________________
сын -________________________
Проблемы семьи:
1.
2.
3.
4.
№ | Цель | Задачи | Действия | Сроки Ответственные |
План рассмотрен на заседании Территориального консилиума (дата): ________
Рекомендовано: ___________________________________________________
Составитель:
Куратор случая
Специалист по соц. работе профилактики
безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних
Согласовано:
Председатель Территориального консилиума
Ведущий специалист КДН и ЗП
ФОРМА «ЖУРНАЛ УЧЁТА ДЕТЕЙ,
НУЖДАЮЩИХСЯ В ГОСУДАРСТВЕННОЙ ЗАЩИТЕ»
ЖУРНАЛ
учета детей, нуждающихся в государственной защите
№ п/п | Дата поступления сигнала | От кого поступил сигнал (организация, Ф.И.О. ответсвенного лица, гражданина) | Сведения о детях | Описание факта возможного нарушения прав ребёнка | Оценка риска нарушения прав ребёнка | Наименование учреждения, лица ответственного за работу со случаем | Дата и основание прекращения работы с семьёй | Дата постановки на учёт ребёнка как оставшегося без попечения родителей | |
Ф.И.О. | Возраст | ||||||||
ФОРМА «СОГЛАСИЕ НА СОБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ СВЕДЕНИЙ»
Служба скорой социальной помощи
Обязательство о соблюдении конфиденциальности Службы ССП сотрудника_____________
Я,_____________________
принимаю правила соблюдения конфиденциальности Службы ССП
_______________________
(имя собственное Службы ССП)
Обязуюсь не разглашать внутренние правила работы Службы и информацию о ее клиентах (их имена, возраст, пол.) в целях их безопасности.
Подпись___________________( )
Дата_______________________
ФОРМА «ЖУРНАЛ УЧЕТА
СУПЕРВИЗОРСКИХ СЕССИЙ
№ п/п15 | Дата проведения | Участники | Тема сессии | Краткие выводы по результатам |
ФОРМА «СТАТСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О РАБОТЕ СЛУЖБЫ ССП»
Количество поступивших сигналов (вызовов) | Количество выездов специалистов службы | Количество оказанных услуг | |||||
по сигналу (экстр. вызов) | по ведению случия | по решению конфликтных ситуаций | По рекламной и профилактической деятельности | Соц.пед | Юрид. | Соц-псих | |
Глава 4