Тема 3. Особенности применения адаптивной физической культуры 4 страница

Нарушения основных движений:

— неточность движений в пространстве и времени;

— грубые ошибки при дифференцировании мышечных усилий;

— отсутствие ловкости и плавности движений;

— излишняя скованность и напряженность;

— ограничение амплитуды движений в ходьбе, беге, прыжках, метаниях.

Отставания в физическом развитии умственно отсталых детей, степень приспособления к физической нагрузке зависят не только от поражения ЦНС, но и являются следствием вынужденной гипокинезии. Отсутствие или ограничение двигательной активности тормозит естественное развитие ребенка, вызывая цепь негативных реакций организма: ослабляется сопротивляемость к простудным и инфекционным заболеваниям, создаются предпосылки для формирования слабого малотренированного сердца. Гипокинезия часто приводит к избыточному весу, а иногда к ожирению, что еще больше снижает двигательную активность.

Среди вторичных нарушений в опорно-двигательном аппарате отмечаются деформация стопы, нарушения осанки (сколиозы, кифо-сколиозы, кифозы, лордозы), диспропорции телосложения, функциональная недостаточность брюшного пресса, парезы, кривошея. Мелкие диспластические признаки встречаются у 40% умственно отсталых школьников.

Е.С. Черник (1997) утверждает, что уровень развития физических качеств находится в прямой зависимости от интеллектуального дефекта. Так, в развитии выносливости дети с легкой умственной отсталостью уступают здоровым сверстникам на 11%, с умеренной умственной отсталостью — на 27%, с тяжелой — около 40%. Приблизительно такие же данные получены и в развитии мышечной силы, хотя школьники с высоким уровнем физического развития по силе подчас не уступают здоровым подросткам того же возраста. Значительное отставание отмечается у детей с умственной отсталостью в развитии скоростных качеств, особенно во времени двигательной реакции.

Установлено, что основным нарушением двигательной сферы умственно отсталых детей является расстройство координации движений. И простые, и сложные движения вызывают у детей затруднения: в одном случае нужно точно воспроизвести какое-либо движение или позу, в другом — зрительно отмерить расстояние и попасть в нужную цель, в третьем — соразмерить и выполнить прыжок, в четвертом — точно воспроизвести заданный ритм движения. Любое из них требует согласованного, последовательного и одновременного сочетания движений звеньев тела в пространстве и времени, определенного усилия, траектории, амплитуды, ритма и других характеристик движения. Однако в силу органического поражения различных уровней мозговых структур, рассогласования между регулирующими и исполняющими органами, слабой сенсорной афферентации, управлять всеми характеристиками одновременно умственно отсталый ребенок не способен. Координационные способности регулируются теми биологическими и психическими функциями, которые у детей с нарушениями интеллекта имеют дефектную основу.

Для практической деятельности педагога важно знать благоприятные периоды развития основных видов координационных способностей у детей с нарушениями интеллекта. Большинство сенситивных периодов развития координационных способностей падает на возрастной диапазон 9—12 лет. Возрастные темпы прироста имеют ту же динамику, что и здоровые школьники, но с отставанием на 2—3 года.

Таким образом, несмотря на то что умственная отсталость — явление необратимое, это не значит, что она не поддается коррекции. Постепенность и доступность дидактического материала при занятиях физическими упражнениями создают предпосылки для овладения детьми разнообразными двигательными умениями, игровыми действиями, для развития физических качеств и способностей, необходимых в жизнедеятельности ребенка.

Лекция № 4. «Методика двигательной реабилитации лиц с поражением спинного мозга».

1. Развитие методов двигательной реабилитации

2. Традиционные методы

3. Дополнительные технические методы

4. Методы тренировки спинальной локомоторной активности

5. Этапы двигательной реабилитации

6. Поддержание вертикальной позы

1. Основы отечественной школы реабилитационного лечения и методики обучения ходьбе пациентов с нарушением локомоции были разработаны в послевоенные годы В.Н. Мошковым (1946). Они включали физическую подготовку, тренировку удержания вертикальной позы и обучение элементарным приемам техники ходьбы. Актуальность создания и широкого внедрения этих методик была обусловлена большим числом инвалидов Великой Отечественной войны, утративших способность к самостоятельному передвижению в результате огнестрельных ранений и контузий спинного мозга.

В дальнейшем методика была дополнена В.М. Угрюмовым (1964), который определил задачи реабилитационного лечения в зависимости от обратимости неврологической симптоматики после осуществления нейрохирургических операций (декомпрессия СМ) и детализировал методику для пациентов с спастическими и вялыми параплегиями и парапарезами.

На основе обратимости В.М.Угрюмов разделил пациентов на 3 группы:

1) с полным восстановлением проводимости СМ;

2) с частичным восстановлением;

3) без восстановления.

В соответствии с этим были сформулированы задачи реабилитационного лечения:

1) восстановление утраченных двигательных функций;

2) компенсация утраченных функций за счет сохранных;

3) поддержание функционального состояния пациента на стабильном уровне, предотвращение атрофии и вторичных осложнений.

При спастических парапарезах обучение ходьбе проводилось в фиксирующих аппаратах с корсетом и иммобилизацией тазобедренных, коленных и голеностопных суставах. По мере наращивания силы мышц спины, живота (образование «мышечного корсета») и ног механические корсеты заменяли на ≪полукорсеты≫ и постепенно устраняли приспособления, фиксирующие суставы. Сохранившиеся произвольные движения ног усиливали тренировкой, осуществлявшейся как в ходьбе, так и специальными упражнениями силовой направленности. Параллельно обучению и тренировке ходьбы для

пациентов с выраженной спастичностью мышц использовали упражнения, снижающие спастический синдром и создающие навык «управления спастикой».

Для пациентов с вялыми плегиями в начале обучения также использовали аппараты и жесткие корсеты, обеспечивающие опороспособность нижних конечностей. По мере овладения техникой ходьбы и укрепления паретичных мышц жесткие корсеты заменяли облегченными и постепенно переходили на ходьбу без фиксирующих аппаратов.

Особенностью методики было раннее начало реабилитационного лечения — гимнастические занятия назначались с первой недели после операции. Кроме интенсивных гимнастических упражнений, обеспечивающих укрепление мышечного корсета, использовали специальные упражнения — попеременное подтягивание ног за счет произвольного сокращения мышц живота, спины, плечевого и тазового пояса, т.е. мышц, иннервируемых сегментами СМ выше зоны поражения; в дальнейшем эти упражнения становились основными и повторялись комплексами по несколько раз в день. После укрепления основных групп мышц за счет интенсивных физических упражнений приступали к обучению технике ходьбы, включавшему ряд последовательно усложняющихся этапов:

1) освоение начальных элементов ходьбы на брусьях (перекладины брусьев обеспечивают жесткую опору для рук);

2) тренировка ходьбы в подвижных манежах, с костылями или «ходунками» с четырьмя опорными ножками;

3) ходьба с опорой на «канадские палочки» или инвалидную трость по ровной поверхности;

4) ходьба с дополнительной опорой по лестнице.

На начальном, а при необходимости и на последующих этапах для больных с высоким поражением СМ и со спастической нижней плегией использовали:

- жесткие корсеты,

-шинно-гильзовые аппараты с шарнирным сочленением, позволяющим сгибать конечности, и ортопедическую обувь.

Дальнейший вклад в развитие методов реабилитационного лечения был внесен В.И.Дикулем(1988, 1990, 1992). Разработанная им система реабилитации включает группу методик, осуществляемых с помощью оригинальных приспособлений: силовую тренировку мышц конечностей и тазового пояса на тренажере с блочной системой (тренажер Дикуля), тренировку вертикальной позы в аппарате с коленоупорами, этапное обучение ходьбе с использованием специальной обуви (сапожок Дикуля), электростимуляцию паретичных мышц.

В те же годы А.А. Сметанкиными О.В. Богдановым(1990) разработана и внедрена в производство и медицинскую практику (сеть реабилитационных центров) методика регуляции различных физиологических функций с помощью приборов с биологической обратной связью(БОС). Метод основан на регистрации и представлении в виде слухового или визуального сигнала дефектной функции (применительно к пациентам с плегиями это слабость дыхательной мускулатуры, повышенный тонус или слабость различных мышечных групп, слабость сфинктеров и т.д.) с целью ее контроля и тренировки. На основе БОС созданы видеоигры, позволяющие длительно концентрировать внимание ребенка на напряжении тренируемой мышечной группы. Метод позволяет обучать детей старше 4 лет напряжению отдельных мышц (например, ягодичных, двуглавых мышц бедра и т.д.) и целенаправленно тренировать функционально важные либо ослабленные мышечные группы; условием использования метода является наличие минимальной электрической активности. Занятия по методикам БОС проводятся стационарно либо амбулаторно в центрах БОС, 2—5 раз в неделю по 15—40 мин, длительность курса 15—25 занятий.

Многолетний опыт восстановительного лечения пациентов с травмой спинного мозга Института хирургии им. А.В.Вишневского, Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко и Городской клинической больницы № 19 г. Москвы обобщил В.И.Беляев(2001), предложивший алгоритм лечения для пациентов с поражением СМ. В качестве цели комплексного восстановительного лечения выдвигается освоение «устойчивой ходьбы», в ее достижении последовательно осуществляются три этапа.

На начальном этапе основное внимание уделяется медикаментозному и оздоровительному лечению, включая массаж и использование инструментальных методов — вибрации и гипербарической оксигенации. Двигательный режим ограничен дыхательной гимнастикой и пассивными упражнениями для конечностей; широко используется электростимуляция органов и систем организма (компенсация дыхательной недостаточности, купирование боли, снижение трофических расстройств).

На втором этапе используются пассивные и активные гимнастические упражнения, в том числе со спортивными снарядами; активно применяется электростимуляция мышц конечностей, спины и живота; проводятся ортостатические тренировки и тренировки удержания вертикальной позы.

Содержанием третьего, заключительного, этапа комплексного лечения являются интенсивная силовая тренировка на тренажере с блочной системой, многоканальная электростимуляция, обучение технике ходьбы и ее тренировка с различными опорными приспособлениями. Эту систему реабилитационного лечения пациентов с плегиями на сегодня можно считать официально признанной.

Результатом 25-летнего труда коллектива ЦНИИ протезирования под руководством А.С. Витензонастал метод искусственной коррекции патологической ходьбы.Метод состоит в функциональной электростимуляции мышц ног, осуществляемой во время ходьбы в соответствии с фазами шагового цикла. Программируемая стимуляция подается на ослабленные группы мышц, синхронизация фаз цикла производится с помощью гониометрической системы по углам в коленных суставах. Ежедневные продолжительные (не менее 30 мин) тренировки позволяют увеличить силу сокращения паретичных мышц, корригировать последовательность их включения и продолжительность активности обеспечивая изменение стереотипа ходьбы.

Метод динамической проприоцептивной коррекцииразработан в Институте медико-биологических проблем, для компенсации гипокинезии в условиях невесомости. Он основан на использовании специально сконструированного костюма (≪Пингвин≫), создающего осевую нагрузку и компенсирующего дефицит опорной и проприоцептивной информации. Метод оказался эффективным для коррекции двигательных расстройств, при детском церебральном параличе и последствиях спинномозговой травмы, его корригирующей эффект обусловлен воздействием потока афферентной информации на центральную нервную систему, в первую очередь на спинной мозг.

В 1989 г. в Канаде для лечения парализованных пациентов был предложен метод тренировки ходьбы в подвесной парашютной системе (BarbeauH.,1989). С помощью частичной вертикальной разгрузки пациентам создавали условия для безопасного поддержания вертикальной позы и облегченные условия для ходьбы. Установлено, что спинной мозг человека определенным образом распознает сенсорную информацию, связанную с вертикальной (гравитационной) нагрузкой. В норме перенос веса тела на опорную ногу создает временную разгрузку безопорной ноги и облегчает ее перенос. Сходным образом вертикальная разгрузка в парашютной системе создает облегченные условия для шагания обеих ног Экспериментально установлено, что вертикальная разгрузка на 40% от веса тела пациента является оптимальной.

Революционным оказалось объединение вертикальной разгрузки в подвесной системе и тренирэвок на тредмиле (бегущая дорожка), получившее название тредмил-терапии с частичной вертикальной разгрузкой.

Эффект тредмил-терапии может усиливаться дополнительным использованием фармакологической стимуляции локомоторных возможностей.Использование на фоне интенсивных тренировок на тредмиле препаратов клонкдина и цкпрогептадина (в дозах ниже терапевтических) улучшает качество ходьбы за счет снижения спастической и усиления локомоторной активности.

Другим направлением в лечении параплегии стало развитие методов электростимуляции спинного мозга(ЭССМ). С 1970-х гг. ЭССМ использовалась как противоболевое и противовоспалительное средство эпидуральная ЭССМ стала использоваться для восстановления двигательной активности у пациентов с плегиями на базе фтизиопульмонологии.Результатом этих работ стало создание метода ЭССМ с эффектом шагания ног (Шапков Ю.Т.и др.,1995; Шапкова Е.Ю.и др.,1996).

Метод заключается в инициации поочередных шагоподобных движений ног эпидуральной либо накожной электростимуляцией ≪локомоторной зоны≫ поясничного утолщения. Процедуры осуществляются в положении пациента лежа на спине с подвешенными в облегченном положении ногами, т.е. не требуют поддержания вертикальной позы. Параметры ЭССМ (частота, сила стимула) подбираются индивидуально, по достижению двигательного эффекта: поочередности движений ног и их наибольшей амплитуде.

Вызванная ЭССМ шагоподобная активность может продолжаться длительное время (до 2—3 ч) без признаков утомления, напротив, с выраженным эффектом — увеличением амплитуды движений. После прекращения стимуляции наблюдается снижение спастической активности и облегчение произвольных движений у пациентов, способных к ходьбе, выявлено выраженное облегчение ходьбы. Кумулятивный эффект в себя включает:

- улучшение чувствительности

-контроля функции тазовых органов

-восстановление объема мышечной массы

- изменение тонуса мышц

- восстановление ходьбы у пациентов с неполной плегией

Прогресс двигательных функций разной степени, позволяющий перевести 70% пациентов из категории ≪полная плегия≫ в разряд ≪неполная≫.

Дополнительным методом стимуляции спинного мозга стала проприоспинальная стимуляция спинальных локомотэрных центров(Шапкова Е.Ю.,1997). Метод состоит в инициации шагоподобных движений ног энергичными ритмичными движениями рук, имитирующими движения рук при беге, и осуществляется в положении пациента лежа на спине или в вертикальном положении в подвесной парашютной системе. Вызванные движения ног появляются после нескольких циклов движений рук уже на первом-третьем занятиях. Стимуляции проводят несколько раз в день по 10—.5 мин.

Метод основан на наличии онтогенетических древних связеймежду шейным и поясничным утолщениями спинного мозга человека, обеспечивающих координацию движений верхних и нижних конечностей, аналогично координации передних и задних конечностейу тетрапедальных животных. Метод прост, не требует сложного оборудования и исключительно эффективен для пациентов с плегиями.

Таким образом, к настоящему времени отечественными и зарубежными школами реабилитации накоплен значительный арсенал средств и методов реабилитационного лечения пациентов с плегиями. Существующие методы можно условно разделить: традиционные -включающие массаж, лечение положением, пассивные и активные движения ног, активные упражнения для сохранных мышечных групп, ходьбу с дополнительной опорой;

дополнительные технические методы— оксибаротерапия, инструментальная вибрация, электростимуляция паретичных мышц;

тренажерные методы— велотренажер, тренажер для тренировки вертикальной позы, тренировка паретичных мышц с помощью биологической обратной связи и т.д.;

специальные методы стимуляции локомоторной активности -программируемую электростимуляцию мышц в ходьбе, ходьбу вподвесной парашютной системе, тренировку на тредмиле, фармакологическую стимуляцию локомоторных возможностей, инициацию локомоторной активности, естественной проприоспинальной стимуляцией и электростимуляцией спинного мозга.

2. Традиционные методы

Лечебная гимнастика

Гимнастические упражнения - характеризующиеся искусственным сочетанием движений и выполняемые из определенных исходных положений с точно определенной траекторией, амплитудой и скоростью.

Гимнастические упражнения классифицируются по следующим признакам:

- анатомически — упражнения для мышц спины, конечностей и т.д.;

- методической направленности — для развития мышечной силы, подвижности в суставах, координации движений, улучшения функции дыхания, сердечно-сосудистой системы и т. д.;

- характеру работы мышц — статические и динамические;

-характеру активности — активные упражнения (выполняемые самим пациентом), активно-пассивные движения (выполняемые пациентом с внешней помощью) и пассивные (выполняемые методистом).

По характеру решаемых задач физические упражнения, применяемые при лечении пациентов с плегиями, можно условно разделить на три группы.

1. Упражнения общетонизирующей направленности. Они включают активные движения для сохранных групп мышц, обеспечивающие доступный уровень двигательной активности и тренировку сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

2. Упражнения профилактической направленности. Включают активные и пассивные движения, используемые для профилактики осложнений. Комплексы упражнений дыхательной гимнастики востром периоде травматической болезни являются профилактикой застойных пневмоний. Позднее, впромежуточном периоде, упражнения с акцентированным дыханием используются для активизации дыхательной мускулатуры и профилактики снижения дыхательного объема. Пассивные и пассивно-активные движения в суставах являются профилактикой контрактур, пассивные движения при полных плегиях используют для предотвращения пролежней, ранняя вертикализация пациента является профилактикой развития остеопороза и т.д.

3. Специальные упражнения, воздействующие на двигательный дефект. Двигательным дефектом при полных плегиях является отсутствие управляемости, при неполных — снижение силы мышц. В соответствии с этим все упражнения, направленные на восстановление управляемости и развитие силы паретичных мышц, рассматриваются как специальные. При выявлении вторичных дефектов, например контрактур, упражнения для восстановления подвижности в суставах становятся специальными.

Специальные упражнения могут включать упражнения с отягощением (преодоление сопротивления методиста, использование эспандера, резинового бинта), приседания, упражнения на тренажерах (велотренажер, тренажер с блочной системой), упражнения с биологической обратной связью для развития статических и динамических напряжений.

При спастических нижних парапарезах, ведущим двигательным дефектом может быть не снижение силы, а нарушение координации между активностью мышц-сгибателей и разгибателей. В этом случае специальными также будут упражнения на расслабление мышц и формирование координации между мышцами — функциональными антагонистами.