Средства лечебной физкультуры

Гимнасти­ческие средства ЛФК:

· общеразвиваюшие упражнения,

· силовые упражнения,

· скоростно-силовые упражнения,

· упражнения в расслаблении и растягивании,

· упражнения на координацию,

· статические и динамические дыхательные упражнения,

· методики во­левого управления дыханием (ВУД).

Негимнасти­ческие средства ЛФК:

· ходьба,

· бег,

· плавание,

· езда на велосипеде,

· катание на лыжах, коньках,

· гребля,

· эрготерапия — метод лече­ния, использующий дозированные физические нагрузки динамического (циклического) характера, задаваемые с помощью эргометрических уст­ройств и приспособлений (велоэргометр, тредбан, специальные ступень-ки и др.) и выполняемые в различных формах.

· игры (в том числе спортивные),

· массаж,

· естественные факторы природы.

Дыхательные упражнения составляют основу всех методик ЛФК у больных БА. К ним относятся:

1. Респираторная тренировка - включает все средства и методы коррекции вентиляции легких, выработки рационального стереотипа дыхания, улучшения координации, выносливости и силы дыхательной мускулатуры, освоения приемов «кашлевой» дисциплины, повышения гипоксической и гиперкапнической устойчивости организма.

2. Во­левое управление дыханием (ВУД) - обеспечивают контроль и регуляцию спонтанной вентиляции в обычной жизни.

С учетом механизмов обструктивных нарушений вентиляции у кон­кретного больного в занятиях ЛФК производится коррекция скорости, объема (глубины) и продолжительности вдоха и/или выдоха. С лечебной целью широко используются паузы после вдоха или выдоха, а также волевые задержки дыхания.

Показания к назначению ЛФК:

· практически всем больным БА;

· применение отдельных упражнений лечебной и дыхательной гимнастики у больных в первой стадии астматического статуса легкой и средней тяжести в фазе ремиссии;

· в фазе неполной ремиссии при наличии спортивного анамнеза;

· отрегулированного медикаментозного лечения.

Противопоказания к назначению ЛФК:

· легочная или сердечная недостаточность второй и третьей степени;

· тяжелое прогрессирующее течении БА;

· фаза обострения основного или сопутствующего заболевания;

· наличие резких обструктивных нарушений функции внешнего дыхания (объем форсированного выдоха за 1 сек.- менее 40% должной величины);

· выраженной эмфиземе (патологическое расширение воздушных пространств конечных бронхиол, которое сопровождается деструктивными изменениями альвеолярных стенок);

· при необратимости брон­хиальной обструкции (остаточный объем более 80% ЖЕЛ);

· не­гативное отношение пациента к занятиям.

Специальные задачи ЛФК:

1) уменьшение выраженности или ликвидация бронхообструктив-ного синдрома за счет снятия бронхоспазма или улучшения дренажной функции бронхов;

2) восстановление оптимальной биомеханики внешнего дыхания (долж­ная экскурсия передней брюшной стенки составляет 15% от окруж­ности талии, должная экскурсия грудной клетки — 10% от окружности грудной клетки);

3) формирование и закрепление навыков оптимального паттерна (пат­терн дыхания - соотношение объемно-временных парамет-ров дыхательного цикла) дыхания в покое и при физической нагрузке;

4) увеличение силы и выносливости основной и вспомогательной дыхательной мускулатуры;

5) обучение приемам расслабления, аутогенной тренировки, формирование мотивации к самостоятельным занятиям.

Общие задачи ЛФК:

1) адаптация к физической нагрузке за счет увеличения функциональ­ных возможностей кардиореспираторной системы;

2) устранение патологических кортико-висцеральных рефлексов;

3) нормализация нервно-психического статуса;

4) повышение неспецифической резистентности организма;

5) улучшение регуляции вегетативной нервной системы;

6) предупреждение развития легочных и внелегочных осложнений;

7) обучение навыкам поведения, как в фазе обострения заболевания, так и в фазе ремиссии.

Методика проведения индивидуальных занятий ЛФК

Лечебную гимнастику (ЛГ) в форме индивидуальных занятий целе­сообразно проводить не только у пациентов с тяжелым течением БА, находящихся в стационаре, но и у больных, впервые приступающих к занятиям ЛФК.

Инструктор помогает больному опреде­лить оптимальное положение (удобное для больного) в постели, тщательно добивается правильного выполнения упражнений на расслабление мышц верхних конечностей, плечевого пояса и грудной клетки. Статические и динамические дыхательные упражнения выполняются под счет, который задает инструктор.

На фоне достигнутого расслабления легче выполнять приемы пассивизации дыхания (то есть уменьшения воздействия на измененный рецепторный аппарат бронхов повышенных объемно-скоростных характеристик дыхательного потока). Словесная инструкция может быть следующей: «Вдох плавный через нос, не предельный, не поверхностный, спокойный. Выдох сразу после вдоха через чуть приоткрытый рот (челюсть расслабленно повисает) без усилий, более продолжительный». Пауза после выдоха естественная до появления потребности вдоха. Соотношение между вдохом, выдохом и паузой целесообразно выдержать в пределах: 1:3:1.

Включение в занятие упражнений для дистальных отделов конеч­ностей (кисти, стопы) помогает повысить эффективность расслабления и улучшить координацию движений с дыханием. Например: 1) напряжение мелких мышечных групп - вдох, расслаб-ление - выдох, пауза;

2) на произвольном дыхании выполнение упражнений в медленном темпе для кистей и/или стоп до ощущения легкого утомления;

3) перенос ощущений расслабления (или приятного тепла, тяжести), достигнутых на дистальных отделах конечностей, на крупные мышечные группы.

Критерием освоения приемов расслабления может служить способность больного использовать вес грудной клетки при расслаблении дыхательных мышц на выдохе. Правильность выполнения этого приема может контролироваться самим больным (по ощущениям), инструктором (ладони лежат на грудной клетке, определяя амплитуду ее движения).

При выраженной эмфиземе возможно выполнение дыхательных упражнений с помощью. Например, длинным полотенцем опоясывают грудную клетку на уровне ее нижней трети. Концы полотенца распола­гают спереди (при и. п. лежа) или сзади (при и. п. сидя). На медленном плавном выдохе, потягивая за концы полотенца, сдавливают грудную клетку. Одновременно можно выполнять упражнения звуковой гимнастики (звуки пфф, ммм, жжж и др). Звуковые упражнения должны быть основным средством ЛФК у больных этой группы.

В приступном периоде БА рекомендуется выполнять следующие звуковые упражнения:

пфф три раза > ммм три раза и пфф один раз > бррух три раза и пфф один раз > вррух три раза и пфф один раз > шррух три раза и пфф один раз > зррух три раза и пфф один раз > вррот три раза и пфф один раз.

Перечисленные звуковые упражнения целесообразно сочетать с классическим и точечным массажем.

В основной части комплекса дыхательных упражнений необходимо использовать произношение на удлиненном выдохе звуков шш, ии и заканчивать нн.

Из гласных звуков - аа, ии и заканчивать звуком ммм.

Чем тяжелее состояние больного, тем более простым и менее нагрузочным должен быть звук. Например, звук рр в тяжелых случаях лучше не применять. Универсальными являются «очистительный выдох пфф и «закрытый стон» ммм.

Схема индивидуального занятия с больным БА.

Во вводной части занятия(3-5 минут) инструктор знакомиться с больным, пытается сформировать мотивацию к последующим самосто­ятельным занятиям. Одновременно с этим удобно укладывает больного (лежа с приподнятым головным концом) и фиксирует его внимание на правильном исходном положении. После укладки больного проверяется частота сердечных сокращений (ЧСС) и частота дыхания (ЧД) пациен­та. Внимание больного на дыхании не фиксируется и ЧД определяется одновременно с ЧСС.

В основной части занятия(10-12 минут) выполняются простейшие статические и динамические дыхательные упражнения в чередовании с гимнастическими. При выполнении дыхательных упражнений методист контролирует соотношении вдоха : выдоха : паузы (1 : 3 : 1). Все внимание больного концентрируется на выполнении плавного, более продолжи­тельного, пассивного выдоха через чуть приоткрытый рот («щелочкой»). Необходимо помочь больному ощутить расслабление дыхательных мышц и чувство, как «отработанный» воздух «выжимается» из легких под тя­жестью грудной клетки. Число повторений каждого дыхательного упраж­нения — 4-6 раз. С целью улучшения периферического кровообращения включаются гимнастические упражнения для кистей и стоп (сгибание, разгибание, приведение, отведение), выполняемые на произвольном дыхании, в среднем или медленном темпе до умеренного утомления. Уп­ражнения в расслаблении (1-2 упражнения в основной части) позволяют больному почувствовать разницу (например, напряжение кистей — вдох, расслабление, «уронить» кисти — выдох) и освоить приемы расслабления (число повторений — 4-5 раз).

В заключительной части занятия(3-5 минут) используются стати­ческие дыхательные упражнения и упражнения в расслаблении, а также элементы аутогенной тренировки. В конце занятия методист контролирует и фиксирует в карточке ЧСС, ЧД и дает задание для самостоятельных занятий.

Дыхание с сопротивлением

Дыхание с сопротивлением назначается больным БА и включается в комплексное лечения для решения следующих лечебных задач:

· обще­го и избирательного увеличения выносливости дыхательной мускулатуры;

· увеличения силы дыхательных мышц;

· оптимизации паттерна дыхания (амплитуда и частота дыхательных движений, соотношение длительности вдоха, выдоха и пауз между ними, непрерывность или прерывистость дыхания);

· улучшения вентиляционно-перфузионного соотношения (прохождение крови через ткань легких для ее обогащения кислородом воздуха, содержащимся в альвеолах (он попадает туда благодаря постоянно идущему процессу вентиляции легких), и удаления из нее углекислого газа. Если процесс вентиляции легких в силу каких-либо причин нарушается, то в общее кровеносное русло возвращается венозная кровь с недостаточным содержанием в ней кислорода. Если происходит нарушение процесса перфузии, то в организме больного имеет место неполный газообмен).

Сопротивление может быть приложено в фазах вдоха, выдоха или всего дыхательного цикла.

Различают следующие виды сопротивления дыханию:

1.Резистивное (аэродинамическое, потоковое, неэластическое), создающее сопротивление потоку воздуха и достигаемое либо путем применения различных устройств и приспособлений (уз­кие трубки, свистки, небуляторы (мелкодисперсный распылитель), духовые музы­кальные инструменты и др.), либо с помощью различных дыхательных упражнений (дыхание через губы, сложенные трубочкой, «пыхтение», звуковая гимнастика, дыхание уголком рта или через одну ноздрю и др.);

2.Эластическое, обусловленное растяжением тканей легких и грудной клетки и связанное с величиной дыхательного объема, оно создается с помощью стягивания грудной клетки эластичными бинтами, надувными манжетами, жилетами и др.;

3.Инерционное, меняющее ускорение потока воздуха, этот вид сопротивления можно получить при дыхании через спирометр, имеющий груз на своем колоколе.

Наиболее широко при реабилитации применяют резистивное сопротивление, которое легко дозируется и эффективность которого хорошо контролируется.

Дыхание с сопротивлением (на вдохе и выдохе) показано всем больным БА легкой и средней степени тяжести, в фазу ремиссии или затихающего обострения, при отсутствии резко выраженных обструктивных нарушений, дыхательной недостаточности, гиперкапнии (состояние, вызванное избыточным количеством CO2 в крови. Является частным случаем гипоксии) и признаков декомпенсации (нарушение деятельности органа, системы органов или всего организма в целом вследствие истощения или срыва его приспособительных механизмов) дыхательной мускулатуры и сердечной деятельности.

Для уве­личения силы необходимы кратковременные (1-3-5 ми-нут), но значи­тельные нагрузки. Увеличение выносливости достига-ется длительными упражнениями (10-30 минут) при небольшом сопротивлении. При назначении резистивных нагрузок оптимальным является глу­бокое и плавное, медленное дыхание. Для преодоления эластического сопротивления приходится уменьшать растяжение легких, и поэтому выгодно дышать относительно часто, но поверхностно. Тренировка дыхательной мускулатуры обязательно подкрепляется медикаментозной терапией, способствующей улучшению энергетиче­ских процессов (витамины, антиоксиданты (тормозят окисление), препараты пластического и энергетического действия). У больных с гипоксией возможно проведение тренировок на фоне кислородотерапии.

Носовая дыхательная гимнастика

Носовая дыхательная гимнастика обозначает метод лечения, использующий дозированный форсированный вдох носом (акцент на инспираторной фазе дыхательного цикла) с целью нормализации измененного клинико-функционального состояния больного БА.

Носовая гимнастика применяется для решения следующих задач:

1. Улучшение функ­ционального состояния слизистой верхних дыхательных путей.

2. Снижение патологической лабильности и реактивности слизистой носа и бронхиального дерева.

3. Оптимизация работы аппарата внешнего дыхания за счет восста­новления вентиляционных способностей носа.

4. Уменьшение и ликвидация чувства зависимости от приема местных сосудосуживающих препаратов.

5. Повышение эмоционального тонуса пациента.

Применение НГ оказывает массирующее воздействие турбулентными потоками инспираторной воздушной струи на слизистую носа и крупных бронхов, аналогичное вибромассажу, а также обеспечивает тренирующее влияние на нарушенный механизм физиологической цепочки (рефлек­согенные зоны носа, дыхательный центр, центральная нервная система), приводя к его нормализации. Кроме того, происходит тренировка основ­ной инспираторной и дыхательной мышцы — диафрагмы, за счет чего возрастает эффективность вентиляции и улучшается венозный отток.

Курс НГ состоит из 50-60 занятий, выполняемых под контролем врача ЛФК или методиста 4-6 раз в неделю, и условно делится на под­готовительный и тренировочный этапы. После окончания курса больные могут заниматься самостоятельно.

Подготовительный этап

Задачи подготовительного этапа:

1. определение исходного состояния индивидуальной реактивности бронхов,

2. обучение пациента методике НГ,

3. выполнение тестовой нагрузки и отнесение больного в одну из функциональных групп.

Содержание подготовительного этапа: 1) определение индивиду­альной реактивности бронхов (пробы с ацетилхолином, ФН, холодным воздухом и другие прямые и косвенные методы, доступные конкретному медицинскому учреждению); 2) обучение пациента.

Больной находится в положении сидя на стуле в состоянии отно­сительного покоя. Ему предлагается выполнить 4—5 максимально резких вдохов носом. Затем больному предлагается снизить интенсивность форсированного вдоха носом на 20-30% от максимально возможной. После каждого форсированного вдоха носом (примерно один вдох в секунду) воздух спокойно выпускается через рот, без фиксации внимания на выдохе. При правильном выполнении форсированного вдоха крылья носа подтягиваются к носовой перегородке, что сопровождается характерным симптомом — «шмыганьем». Отработке достигнутой интен­сивности НГ можно посвятить 6-10 минут, в течение которых внимание пациента фиксируется на запоминании и точном выполнении инди­видуально подобранного субмаксимального вдоха носом. Кроме того, больного предупреждают о возможности появления симптомов острой гипервентиляции (головокружение, мелькание «мушек» в глазах, ощуще­ния «комка» в горле, чувство сдавления в грудной клетке, появление или усиление сухих свистящих хрипов, кашля) и необходимости прекращения занятия при их нарастании. Данный инструктаж пациент получает в течение 5-6 минут отдыха после отработки достигнутой интенсивно­сти. Затем с помощью клинических (аускультация - выслушивание звуковых явлений, возникающих в бронхах) и функциональных (пневмотахометрия - метод определения скорости движения и мощности струи воздуха при форсированных вдохе и выдохе, позволяющий судить о бронхиальной проходимости. Этот анализ проводится с помощью пневмотахографа) определяется неспецифическая реактивность бронхов.

Выполнение тестовой нагрузки. Тестовая нагрузка представляет собой выполнение в течение пяти минут серий из четырех вдохов-выдохов под­ряд, согласно рекомендуемой методике (акцент на инспираторной фазе, выдох, пассивен), с частотой 1 вдох/сек (точность выполнения может обеспечиваться метрономом) и последующей трехсекундной паузой. При появлении признаков острой гипервентиляции тест прекращают. После небольшого отдыха (3-4 минуты) добиваются правильного выполнения субмаксимального форсированного вдоха в течение 6—8 минут. Затем опять следует 3—4-минутный отдых, и тест повторяется. При появлении субъективных и объективных симптомов острой гипервентиляции после первоначального теста или во время (после) повторного, а также при ухудшении показателей бронхиальной проходимости более чем на 15% тест оценивают как положительный.

Формирование групп исполнителей. По результатам проведенных тестов, с учетом реактивности бронхов каждого пациента определяют в одну из групп, условно обозначенных как «сильные» исполнители (лица, страдающие БА легкого течения, в фазе ремиссии, при умерен­ных обструктивных нарушениях вентиляции, с хорошей толерантностью к ФН) и «слабые» (больные БА средней сте­пени тяжести, в фазе затихающего обострения или неполной ремиссии при наличии значительных или умеренных обструктивных нарушений вентиляции при умеренном выраженном снижении толерантности к ФН).

Тренировочный этап

Задача тренировочного этапа — направленное лечебное воздействие на область слизистой оболочки носа.

Этап состоит из трех последовательно сменяющих друг друга периодов:

1. начальная нагрузка (неделя),

2. возрастающая нагрузка (неделя),

3. основная нагрузка (две не­дели и более).

I. Начальная нагрузка (10-12 занятий) - оценивают переноси­мость рекомендованной интенсивности НГ, контролируют правильность ее выполнения, обучают приемам самоконтроля. В этот период общее число вдохов на одно занятие может достигать 300.

«Сильные» исполнители выполняют серии дыхательных маневров, состоящие из четырех вдохов носом подряд (с частотой 1 вдох/сек) и по­следующей паузы в три секунды, непрерывно до достижения 96 вдохов, после чего следует отдых в течение минуты. Продолжительность занятия составляет 12 минут, моторная плотность— 74%. «Слабые» исполните­ли выполняют в первые 5-6 занятий аналогичные серии, но лишь до достижения 48 вдохов, после чего делают перерыв 1 минуту. Продолжи­тельность одного занятия 15 минут, плотность— 60%. Критерии освоения нагрузок первого периода и перехода к следу­ющему: успешная переносимость рекомендованной нагрузки, уменьшение клинических проявлений вазомоторного ринита и гиперреактивности бронхов.

II. Возрастающая нагрузка (10-12 занятий) направлен на стимуляцию компенсаторно-приспособительных механизмов адаптации слизистой оболочки носа за счет интенсификации тренирующих нагрузок. Коли­чество лечебных вдохов на одно занятие составляет 500. У «сильных» исполнителей серии дыхательных маневров состоят уже из восьми вдо­хов носом подряд (с частотой 1 вдох/сек) и последующей паузы в три секунды и выполняются до достижения 96 вдохов, после чего следует отдых в течение 1 минуты. Продолжительность занятия — 16 минут, плотность— 70%. «Слабые» исполнители выполняют такие же серии до достижения 48 вдохов. Для них продолжительность занятия составляет 21 минуту, плотность— 50%.

III. Основная нагрузка. Ставится задача добиться перехода больных БА с вазомоторным ринитом в фазу полной ремиссии (по вазомоторному риниту) и закрепить достигнутый клинический эффект. Количество ле­чебных вдохов в этот период составляет 700. Продолжительность занятий для «сильных» исполнителей — 22 минуты, для «слабых» — 26—29 минут. В остальном методика не меняется.

Противопоказаниями для применения НГ являются:

· тяжелое прогрес­сирующее течение БА,

· фаза обострения основного или сопутствующего заболевания,

· наличие резких обструктивных нарушений функции внешнего дыхания (ОФВ, — 40% должной величины),

· выраженная эмфизема при необратимости бронхиаль-ной обструкции (остаточный объем - более 80% ЖЕЛ),

· легочная или сердечная недостаточность II и III степеней,

· негативное отношение пациента.

ЛАБОРАТОРНАЯ РАБОТА № 12