Нарушения голоса при патологической мутации у подростков
В качестве одного из функциональных расстройств можно рассматривать патологическую мутацию голоса у подростков.
Нормальная смена детского голоса на взрослый, как правило, завершается в течение одного года. Однако нередки случаи, когда естественный физиологический процесс искажается. В практике это чаще встречается у мальчиков. Подросток 14—16 лет не в состоянии перейти на способ взрослого голосообразования. Причиной этого могут быть эндокринные нарушения в период полового созревания. В данном пособии подобные случаи не рассматриваются, поскольку это область медицины.
При затянувшейся патологической мутации подросток продолжает говорить детским голосом, который постепенно становится заметно осипшим, иссякающим, с ощущениями большого напряжения, утомления и даже боли в горле. Происходит это от несоответствия сформировавшейся гортани уже взрослого человека и детского способа голосоведения. Такие явления могут продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет, требуют установления причин и специальной коррекционной работы по нормализации голосовой функции.
Причины патологической мутации весьма разнообразны. Ю. С. Василенко (1996) выделяет четыре: местные, нервно-психические, сенсорные и гормональные. К местным причинам возникновения мутационных дисфоний он относит бурный рост гортани в период полового созревания и неумение подростка перестроить голос в новых анатомо-физиологических условиях. Представляется, однако, что должны быть еще какие-то патогенные факторы, так как это процесс физиологический и у большинства подростков проходит естественно.
Указание на то, что дисфония чаще всего встречается у мальчиков из неполных семей, где они больше слышат голос матери и «настраиваются» на него, нашими наблюдениями не подтверждается. Среди подростков, прошедших у нас курс фонопедии, приблизительно поровну было из полных и неполных семей.
Весьма убедительным представляется положение о нервно-психических нарушениях. У наблюдаемой нами группы подростков явно прослеживались психохарактерологические и невротические черты личности. Подростки были мнительными, тревожными, ощущали свою как бы «ущербность»; наблюдался общий сниженный фон настроения. При этом нарушения голоса они оценивали адекватно, не проявляя сверхценного отношения к дефекту. В большинстве случаев причиной голосовой патологии считали перенесенную простуду и безуспешно лечились у оториноларинголога.
Бесспорно, актуальным является вопрос о сенсорных возможностях индивида при овладении голосоречевой функцией. При чем здесь обретают большую роль не только сохранный слух и достаточно развитый музыкальный слух. Важное значение имеет способность к установлению прочных связей между слухоречевым и речедвигательным анализаторами. Именно они служат основой для овладения правильным звукопроизношением, интонацией и фонацией, содержащих главные его акустические характеристики.
В норме ребенок прилаживает свою речь к образцу, который воспринимает от окружающих. Поэтому один из способов коррекции голосоречевой функции — имитативный, основанный на подражании, подстраивании голоса и произношения к предлагаемому логопедом образцу. Практически при всех видах функциональных нарушений голоса в восстановительной работе независимо от их этиологии на первый план выступает именно это. Чем тоньше музыкальный слух, тем эффективнее будут результаты. Но еще недостаточно хорошо слышать образец, необходимо, чтобы обучаемый прочувствовал, внутренне осознал мышечные ощущения голосоречевого тракта.
Правильные голосовые кинестезии формируются и закрепляются постепенно. Критерием оценки правильного голосообразования можно считать достижение требуемого акустического эффекта с ощущением комфорта при голосоведении, т.е. образование устойчивой связи между слухоречевым и речедвигательным анализаторами.
Подростки с мутационными нарушениями голоса слышат свой дефект, но в силу различных причин перестроить функции голосоречевого тракта не могут. Они жалуются не только на качество голоса, но и на сильное утомление в момент речи, напряжение, ощущения дискомфорта в горле. При прослушивании подростка специалистом отмечается явная дискоординация между дыханием и фонацией. Картина гортани характеризуется покраснением слизистой оболочки, асинхронностью колебаний голосовых складок, их несмыканием в форме треугольника в заднем отделе. Но чаще при затянувшейся патологической мутации несмыкание голосовых складок приобретает форму овала.
Не умаляя необходимости клинических и инструментальных методов обследования, следует отметить, что большое значение в диагностике мутационных дисфоний имеет аудитивная оценка качества фонации. Прослушивание голоса с сопоставлением данных анамнеза и ларингоскопии позволяет правильно установить диагноз.
Некоторые юноши связывали нарушение голоса с перенесенной простудой, большинство не могло назвать видимой причины. Мы наблюдали молодого человека 21 года (это был студент-иностранец), который считал причиной нарушения голоса свои очень ранние попытки, видимо, еще до наступления мутации, говорить низким голосом. Он рано начал заниматься активной политической деятельностью, вращался в обществе зрелых мужчин и пытался говорить их голосом. К тому времени его голосовой аппарат еще не был сформирован, и постепенно он перешел на высокий фистульный, осиплый голос, который стойко закрепился.
Ю. С. Василенко, О. С. Орлова (1984) предложили следующий курс восстановления голоса при мутационных расстройствах.
Фонопедическая работа подразделяется на три этапа: первый — подготовительный, второй — формирование нового механизма голосообразования, третий — закрепление и автоматизация речевых стереотипов.
Целью подготовительного этапа является всестороннее обследование больного для обоснованного составления плана дальнейших реабилитационных мероприятий, ослабление патологических речевых связей и подготовки дыхательных и артикуляционных систем к последующей тренировке, активизация подростка, направленная на сознательное его участие в процессе выработки и постановки нового голоса.
На следующем этапе ставится задача активного формирования навыков речевого дыхания, воспитания нового стереотипа голосообразования, предполагающего выработку оптимального звучания голоса при наименьшем мышечном напряжении.
Направленность последнего, заключительного, этапа состоит в закреплении нового механизма голосообразования, работе над техникой речи, расширении диапазона звучания голоса.
Такая поэтапность в занятиях позволяет последовательно и системно строить фонопедическую работу, а также дифференцировать методы педагогического воздействия в зависимости от индивидуальных особенностей обучаемых.
Начальным звеном фонопедической работы является рациональная психотерапия, позволяющая добиться активного и сознательного участия подростка в процессе постановки голоса. Необходимо доходчиво и доступно, исходя из его возрастных и индивидуальных особенностей, объяснить подростку разницу в механизме голосообразования детей и взрослых, подготовить к тому, что настал момент, когда его собственный голос должен приобрести грудное, низкое звучание, обосновать оправданность тех или иных упражнений. Вступительная беседа также имеет целью установить тесный контакт с больным, завоевать его доверие, вселить в него уверенность в собственных силах и возможностях. С первых же занятий важно нацелить подростка на упорные самостоятельные тренировки. Психотерапевтические беседы продолжаются на протяжении всего курса восстановительного лечения, постепенно формируя адекватное отношение к новому низкому голосу.
Одновременно с психотерапией начинаются дыхательная гимнастика и общеукрепляющая лечебная физкультура. Занятия ЛФК не только оказывают воздействие, ускоряющее постановку голоса, но и влияют на нормализацию дыхательной функции. За счет изменения частоты дыхательных движений достигается полное равномерное дыхание, правильное соотношение вдоха и выдоха, рациональное использование выдыхаемого воздуха во время речи.
Обучение дыхательным упражнениям проводится в состоянии покоя, статические упражнения усваиваются лучше, если вначале их выполнять лежа, затем стоя и сидя. Медленный темп всех действий позволяет рассчитывать на выработку правильных кинестезий, снять напряжение с мышц гортани и оральной мускулатуры. В тренировочный комплекс следует включать упражнения, улучшающие осанку детей, так как часто подростки сутулятся, стесняясь своего роста, втягивают в плечи шею, что сказывается на голосообразовании и мешает становлению грудного низкого голоса.
Основное внимание уделяется формированию нижнереберного типа дыхания с активным участием диафрагмы. После спокойного вдоха и выдоха подростку предлагается сделать вдох через нос, сосредоточив внимание на передней стенке живота. Диафрагма, сокращаясь при вдохе, приподнимает переднюю стенку живота, но грудь в это время подниматься вверх не должна. Несколько дней занятий позволяют добиться осознанности движений диафрагмы.
Вначале рекомендуются беззвучные дыхательные упражнения на координацию ротового и носового дыхания, а затем приступают к фонационным упражнениям, которые направлены на удлинение выдоха. После предварительного вдоха через нос подростку предлагается сделать плавный медленный выдох, длительно произнося щелевые глухие согласные: с-с-ш; ш-ш-с; ф-ф-с; с-ш-ф.
После установления ровного ритмичного дыхания можно переходить к формированию навыков дыхания во время двигательной активности.
Динамическая дыхательная гимнастика не только физически укрепляет организм, но и развивает фонационное дыхание, подготавливает речевой аппарат к голосовым нагрузкам. Такие упражнения служат фактором, координирующим дыхание и фонацию, движения и речь. Большое значение также приобретает возможность отвлечения подростка от собственного голоса, что в значительной мере ускоряет процесс реабилитации. В этих целях весьма полезны различные комплексы ЛФК.
Основная задача фонационных упражнений — добиться естественного резонирования звука, свободных, в полном объеме движений артикуляционного аппарата. Голосовые упражнения должны быть несложными, занятия непродолжительными и проводиться под контролем специалиста.
В фониатрической практике сложилось мнение о том, что главная цель функциональной тренировки при нарушениях голоса в период мутации заключается в фиксации и удержании гортани на более низком уровне, в расширении объема гортанно-глоточного резонатора, что создает условия для нормального звучания взрослого голоса. Первоначально гортань может быть зафиксирована в наиболее низком положении механическим путем. Для этого следует рукой отдавить щитовидный хрящ вниз и назад. В таком положении рекомендуется произносить гласные [у] или [о], которые имеют наиболее низкую тональность. Однако такое воздействие малоэффективно, так как болезненные ощущения, которые при этом могут возникать, мешают закреплению правильного механизма голосообразования.
Для опускания гортани можно рекомендовать более физиологичные упражнения, которые легко усваиваются тренирующимися.
1. Широко открыть рот. Расслабленный язык лежит на нижней губе, артикуляцию следует удерживать 1—2 мин.
2. Поочередное высовывание языка: узкого, напряженного — «жалом» и широкого, расслабленного — «лопатой».
3. Язык широкий, распластанный, лежит на дне полости рта. Сделать круговые движения его кончиком, облизав верхнюю и нижнюю губы.
4. Проталкивание языка сквозь сомкнутые зубы.
5. Широко раскрыв рот, имитировать зевание, затем сделать зевок с закрытым ртом.
6. Имитация полоскания полости рта и горла.
7. Опускание и поднимание нижней челюсти.
8. Движения нижней челюсти вправо и влево.
9. Движения нижней челюсти вниз и вперед с возвратом в обычное положение.
Кроме описанных упражнений целесообразно рекомендовать всем подросткам гигиенический и вибрационный самомассаж лица, мышц шеи, что действует успокаивающе, снимает усталость с мышц, участвующих в голосообразовании, придает бодрость. При гигиеническом самомассаже активизируется работа расположенных на поверхности нервных окончаний, вибрационный массаж способствует активному вовлечению нервных окончаний, расположенных глубже.
Не менее важно включить в процесс фонации грудной резонатор. Для этого подростку предлагается опустить голову и произнести длительно гласный [у] или [о], добиваясь ощущения вибрации грудной клетки. Если этого почувствовать не удается, то рекомендуется слегка постукивать по грудной клетке при одновременной подаче звука.
В процессе тренировок нужно стремиться к естественному свободному низкому звучанию, вначале это длительная фонация в одной тональности гласных [у__о__], после чего можно переходить к качанию звука [ô, ŷ].
Затем отрабатывается произнесение закрытых слогов типа ум, ом, уууммм, оооммм, уммммм, оммммм, а далее закрытых и открытых слогов мум, мом, му, мо.
Весьма эффективны упражнения, в которых произнесение гласных и слогов сочетается с движениями корпуса, рук и ног. При этом достигается отвлечение фиксированного внимания от патологического голоса, и вместе с тем движения туловища и рук вниз облегчают выработку и закрепление низкого звучания. В некоторых случаях с целью отвлечения обучаемых от дисфоничного звучания можно выключить слуховой контроль, используя корректофон Деражне.
Прежде чем приступить к работе над словами, отрабатывается произнесение ритмически организованных слоговых последовательностей, в которые включены равноударные и разноударные слоги:
му-му-му-му, му-му-му-му, му-му-му-му, му-му-му-му, му-му-му-му;
мо-мо-мо-мо, мо-мо-мо-мо, мо-мо-мо-мо, мо-мо-мо-мо, мо-мо-мо-мо;
му-мо-му-мо, му-мо-му-мо, му-мо-му-мо, му-мо-му-мо, му-мо-му-мо.
Постепенно отрабатываемые последовательности усложняются за счет увеличения числа слогов и введения новых гласных. Полученные навыки закрепляются при отработке односложных, двусложных и трехсложных слов с гласными [о] и [у]:
| дом, он, ком, ром; | окно, око, руно, ухо; |
| сук, гум, ум, уж; | болото, долото, около, колокол. |
Работа по введению других гласных проводится аналогично: вначале произносятся слоговые последовательности, а затем слова и специально составленные предложения: Вот дом. Дом большой. Около кола колокола. Открой окно. Кто пошел на каток? Наша река широка, как Ока.
Чтобы не вызывать утомления у обучаемых, в фонопедической работе целесообразно использовать игровые ситуации, чередовать голосовые и дыхательные упражнения. Речевой материал должен соответствовать интересам подростка, отражать лексику, близкую к его увлечениям. Тексты для тренировок подбираются с учетом этих требований. Хорошо закрепляется адекватное возрасту голосообразования при чтении распространенных пословиц и скороговорок.
• От топота копыт пыль по полю летит.
• Бык тупогуб, у быка губа тупа.
• Не тот глуп, кто на слова скуп, а тот глуп, кто на деле туп.
• Ума палата, да разума маловато.
• Была бы охота — будет ладиться работа.
• Красно поле пшеном, а речь умом.
• Чужим умом умен не будешь.
• Маланья-болтунья молоко болтала, болтала да не выболтала.
• Кто не работает, тот не ест.
• У осы не усы, не усища, а усики.
• Каждый кочет кукарекать хочет.
Последующая работа над стихотворными текстами содействует расширению диапазона голоса. Здесь легко подобрать упражнения, требующие изменения силы звучания и высоты голоса. Такая тренировка позволяет избежать утомления голосового аппарата, которое легко наступает при монотонной и монодинамической работе. Можно рекомендовать следующие тексты.
| Топоры-то, топоры | тараторит, тараторит, дребезжит. |
| так и сыплются с горы. | Утюги бегут, покрякивают, |
| Вот и чайник | Через лужи, через лужи |
| за кофейником бежит, | перескакивают. |
К. И. Чуковский. Федорино горе
* * *
| Дубовый столб стоит столбом, | Хотя не жаль барану лба, |
| В него баран уперся лбом, | Но лбом не сбить ему столба. |
* * *
| Все хорошо под сиянием | Быстро лечу я по рельсам |
| лунным, | чугунным, |
| Всюду родимую Русь узнаю... | Думаю думу свою... |
Н. А. Некрасов. Железная дорога
* * *
Сорок сорок для своих сорочат,
Сорок сорочек, не ссорясь, строчат.
Сорок сорочек прострочены в срок,
Сразу поссорились сорок сорок.
Ю. Н. Кушак. Сорок сорочат
* * *
| Я жук, я жук! | Гляжу, лежу, |
| Я тут живу, | Я не тужу, |
| Жужжу, жужжу, | Всю жизнь жужжу: |
| Ж-ж-ж-ж. |
* * *
...Бросая груды тел на груду,
Шары чугунные повсюду
Меж ними прыгают, разят,
Прах роют и в крови шипят.
Швед, русский — колет, рубит, режет.
Бой барабанный, клики, скрежет,
Гром пушек, топот, ржанье, стон,
И смерть и ад со всех сторон.
А. С. Пушкин. Полтава
| Пошли, пошли, поехали | |
| За спелыми орехами. | (медленно) |
| За орехами, грибами, | |
| Что родятся под дубами, | (быстрее) |
| Что растут под кленами, | |
| Под липами зелеными. | (быстро) |
* * *
| Ревет гроза, дымятся тучи | (нараспев) |
| Над темной бездною морской, | (обычная речь) |
| И хлещут пеною кипучей, | (нараспев) |
| Толпяся, волны меж собой. | (обычная речь) |
| Вкруг скал огнистой лентой вьется | (нараспев) |
| Печальной молнии змея, | (обычная речь) |
| Стихий тревожный рой мятется, | (нараспев) |
| И здесь стою недвижим я. | (обычная речь) |
М. Ю. Лермонтов. Гроза
Занятия с подростками О. С. Орлова проводила амбулаторно два раза в неделю при условии ежедневных самостоятельных занятий дома. В результате уже на 5—7-м занятии удавалось выработать правильный стереотип голосообразования и голосоведения, добиться естественного нормального звучания голоса.
Как показывает наш опыт работы при патологической мутации, очень важно первую беседу с подростком провести кратко, настойчиво и суметь при этом внушить ему возможность быстрого перехода на голосообразование взрослого мужчины. Надо просто и убедительно объяснить, что его голосовой аппарат здоров и его функциональные возможности достаточны для нормального голоса. После этого методом проб подбирается тон голоса, соответствующий конституции обучаемого. Затем логопед дает образец нескольких низких тонов, а подросток пытается их воспроизвести. Целесообразнее всего подбирать тон голоса при произнесении не очень длительного [м] («мычание») или [у] — наиболее низкого по звучанию гласного.
Нередко на первом же занятии подросток находит тон голоса, воспроизведение которого ему удобно, напряжение в гортани отсутствует, а сам звук соответствует голосу взрослого человека. Эту «находку» следует сразу же закрепить в процессе произнесения слогов и слов. Дискоординация между дыханием и голосообразованием исчезает без специальных упражнений. Полезно произносить и обиходные слова типа здравствуйте, до свидания и т. п. Для самостоятельных тренировок на дом дается задание повторять слоги любого типа (ма, мо, му, мэ, мы; да, до, ду, дэ, ды и т.д.); слова, короткие фразы и читать вслух стихи по собственному выбору. Через два, три занятия обучаемый, как правило, полностью овладевает нормальным голосообразованием.
Более трудными и длительными оказываются восстановительные занятия с подростками, у которых выражены невротические проявления. У них нередко патологическое голосообразование фиксируется достаточно прочно. Описанными выше приемами быстрого вызывания нормального голоса достичь не удается. Можно применить следующий прием: на фоне жевательных движений имитируется стон на придыхательной атаке. Найдя требуемый тон, следует произносить слоги уже на мягкой атаке с поворотами слегка опущенной головы влево и вправо на 90°. Для закрепления восстановленной фонации полезно проводить дыхательные упражнения, формирующие костно-абдоминальное дыхание. Голосовые функциональные тренировки как обычно предусматривают произнесение пар слогов, слов, предложений, чтение стихов и прозы. На этом этапе закрепляется координация между дыханием и фонацией. Введение нового способа голосообразования в коммуникацию происходит постепенно в процессе голосовых тренировок. Однако при ее использовании в спонтанной речи нередко возникают трудности. Приведем пример.
Студент II курса медицинского института, 20 лет, был направлен на обследование с диагнозом «парез внутренних мышц гортани». На приеме говорил высоким сиплым детским голосом, которого очень стеснялся. На первом же занятии методом проб по подражанию логопеду был подобран чистый тон голоса густого баритонального звучания. Полученный тон сразу же без всякого усилия и напряжения голосового аппарата был введен в слоги и слова.
При активном желании избавиться от очень высокого голоса юноша был потрясен разницей между звучанием его прежнего детского голоса и сформировавшегося густого баритона. Новый голос вызывал удивление и окружающих, что также его смущало. Потребовалось некоторое время для привыкания к этому тембру. Запись речи на магнитофон и регулярное ее прослушивание помогли закреплению результатов. При контрольной проверке через 2 года молодой человек говорил звучным красивым баритоном.
Сложность в данном случае состояла во введении нового для пациента голоса в спонтанную речь и его закреплении. Иногда голос восстанавливается очень быстро.
За консультацией обратился гражданин Турции, юноша 17 лет, рослый, хорошо сформировавшийся физически, но говоривший детским осиплым голосом. В Стамбуле, где он обращался к специалистам, его уверили, что помочь ему невозможно, голос останется таким на всю жизнь. На нашем приеме после нескольких попыток у пациента был вызван мужской голос низкого тона, почти бас. Юноша сразу почувствовал, что это его голос и стал свободно повторять предложенные слова и фразы. Ему был рекомендован речевой материал для самостоятельных тренировок (он владел русским языком).
На второе занятие через день он пришел, уже свободно общаясь голосом взрослого мужчины. На следующий день он вернулся в Стамбул. Дальнейшая его судьба нам неизвестна, но можно надеяться, что обретенный голос он сохранил.
Мы разделяем точку зрения Ю. С. Василенко, что самая распространенная причина патологической мутации кроется в собственных сенсорных возможностях индивида, скорее в их некоторой недостаточности. Значительная часть подростков при сформировавшемся голосовом аппарате не чувствуют, какой у них должен быть голос, и не могут перейти на него. Наступает несоответствие детского голоса полностью анатомически оформленной гортани. Причину этого мы объяснить не можем, но часто одного занятия, показа, каким должен и может быть голос, оказывается достаточно для устранения дефекта.
Более сложными являются случаи патологической мутации у подростков с легкой неврологической симптоматикой, например при Неврозоподобном заикании или остаточных явлениях детского церебрального паралича. При этом не так быстро удается найти тон голоса, который бы соответствовал конституции подростка, и еще труднее закрепить этот голос. После обретения полноценного звучного тона обучаемые достаточно легко выполняют голосовые тренировки, произносят слова, фразы, стихотворения, короткие прозаические тексты, но в спонтанной речи переходят на уже привычную для них патологическую фонацию. В подобных случаях длительность фонопедических занятий увеличивается. Требуется постоянный контроль и поддержание достигнутого на приеме у логопеда, поэтому приходится подключать семью. Логопед объясняет близким суть нарушения, описывает трудности овладения полноценной фонацией и настоятельно рекомендует контролировать речь подростка.
На практике встречаются нарушения голоса, как бы близкие к патологической мутации. И. Максимов (1987) называет их неполной или пролонгированной мутацией. Такие расстройства встречаются у мужчин 20—40 лет после нормально протекавшего пубертатного периода (имеется в виду гормональная сфера). По исследованиям И. Максимова, патология голоса начинается со времени мутационного периода, в 13—17 лет. При обращении к специалистам в более зрелом возрасте такие пациенты жалуются на слабые боли в горле, появление осиплости и утомления при голосовых нагрузках. При ларингоскопии голосовые складки гиперемированны и не смыкаются, чаще всего по типу овала. Вся картина напоминает хронический ларингит. Голос при этом имеет высокую тональность в диапазоне первой октавы и не соответствует полу и возрасту пациента.
Безусловно, не оспаривая данных И. Максимова, позволим себе привести собственные наблюдения. За помощью в восстановлении более низкого мужского голоса к нам обращались мужчины, у которых не было других жалоб, кроме как на качество его звучания. При ларингоскопии картина соответствовала норме, изредка встречалось легкое несмыкание (1—1,5 мм) голосовых складок по всей длине. Из анамнеза не удалось установить, как протекала мутация. Ответ был типичным для всех: «Не помню, голос всегда был таким». Люди работали, имели семьи. Надо отметить, что в последнее время приток таких пациентов увеличился. Объяснить это можно изменением социальных и профессиональных условий жизни в нашей стране. Люди стали занимать посты, где требовалась большая солидность, и они обнаружили, что качество голоса имеет немалое значение.
Коррекция голоса в подобных случаях не представляет трудностей. Как и при патологической мутации методом проб подбирается низкий тон голоса, который удобен пациенту. Он соответствует мужскому голосу, приятен на слух и не вызывает напряжения голосового аппарата. Закрепляется нужная фонация обычным набором голосовых тренировок в сочетании с дыхательной гимнастикой. Некоторые затруднения возникают при введении этого голоса в повседневное общение. Стереотип пользования высоким голосом у пациентов уже стойко закрепился, поэтому при переходе на новое звучание требуются достаточно длительные тренировки и постоянный слуховой контроль за собственной речью. Данное голосовое расстройство мы позволили бы себе назвать несостоявшейся мутацией, так как пролонгированная мутация предполагает ее завершение, а в описанных случаях этого не происходило.
Необходимо еще остановиться на таком явлении, как голос транссексуалов. В последние годы операции по изменению пола стали довольно распространенными. Проблема эта многоаспектная, и одной из ее сторон является голос. Для фонопедии это новая область. Мы имеем совсем небольшой опыт в изменении голоса мужчин на женский — три случая. Все обратившиеся ранее были мужчинами с соответствующим строением гортани и акустическими характеристиками голоса. Двое говорили тенором, одна — низким басом и общалась она шепотом, чтобы не привлекать внимания окружающих. Гормональная терапия, которую все они получали, на качество голоса не повлияла. Фонопедия пока не располагает методическими приемами, которые могли бы достоверно помочь таким людям.
В наших случаях мы пытались постепенно повышать тон голоса, не сразу определяя, какой будет оптимальный. Обучаемые продвигались в постепенном повышении голоса на полтона отраженно за логопедом. По прошествии нескольких занятий дошли до такого звучания, которое было удобно для фонации, не вызывало напряжения и соответствовало женскому голосу. В этой тональности стали проводить голосовые тренировки на материале слогов, слов и коротких фраз обиходного характера. По мере тренировок пациентки «ощутили» свой голос, т. е. у них сформировались голосовые кинестезии. Вскоре они стали общаться с окружающими женскими голосами. Так был обретен женский голос двумя пациентками. Третья, которая разговаривала басом, занималась очень мало, быстро прекратила тренировки, которые почти не дали положительных результатов.
Следует отметить, что поскольку все трое ранее были мужчинами, они хорошо себе представляли, что такое фальцет — фонация только краями голосовых складок (пение В. Преснякова), и категорически не хотели им пользоваться. Можно предположить, что в дальнейшем подобные пациенты будут обращаться к специалистам чаще, и логопедам потребуется искать и разрабатывать приемы необходимой для этих случаев коррекционной работы.
Контрольные вопросы и задания
1. Что может являться причиной патологически протекающей мутации голоса подростков?
2. Какие симптомы отмечаются в ларингоскопической картине?
3. Каковы характерные признаки нарушенного голоса при патологической мутации?
4. Назовите этапы фонопедической работы, выделенные О. С. Орловой.
5. Каким приемам работы в них уделено особое внимание?
6. Чем характеризуется незавершенная мутация?
7. Выделите три группы возрастных изменений голоса. В первой перечислите признаки нормально протекающей мутации, во второй — патологической мутации, в третьей — незавершенной мутации.
8. Составьте краткие рекомендации с указанием того, что необходимо знать о возрастных изменениях голоса подростков.
Фонастения
Особое место среди функциональных расстройств голоса занимает фонастения, которая часто не сопровождается видимыми изменениями голосового аппарата. Чаще всего она встречается у людей, имеющих голосовые и речевые профессии, развивается в течение их трудовой деятельности вследствие постоянного голосового напряжения. Иногда из-за общего переутомления и ослабления всего организма фонастения может возникнуть после небольшой психической травмы или отрицательных эмоций. Длительное время фонастению считали профессиональным заболеванием певцов. Однако А. Г. Лихачев (1971) справедливо отметил, что данное расстройство голоса может наблюдаться не только у певцов, но и у тех, кому в силу служебной необходимости приходится постоянно напрягать свой голос — сотрудников командного состава армии, телефонистов, рабочих шумных цехов и др.
Среди жалоб больных на первый план выступает быстрая утомляемость голоса, падение его силы, ощущение зуда и щекотания в гортани, а иногда и детонация — дрожание голоса. Все эти ощущения могут появляться даже при самой обычной голосовой нагрузке. При большой продолжительности заболевания наблюдалось несмыкание голосовых складок в виде узкой овальной щели по всей их длине (Ермолаев В. Г., 1963; Kiml J., 1963).
Люди, связанные с голосоречевыми профессиями, опасаются полной утраты трудоспособности и профессиональной непригодности. Это способствует развитию невротических реакций, что не исключено и у тех, кто не имеет голосовой профессии.
По мнению польского фониатра А. Митринович-Моджеевской (1965), фонастения относится к врожденным двигательным неврозам и проявляется в виде нарушения координации в первую очередь мышц голосового аппарата, а также дыхания, артикуляции и функции резонаторных полостей. Фонастению этот автор называет координационной голосовой астенией.
А. Митринович-Моджеевска выделяет следующие признаки данной голосовой патологии: способ голосоподачи становится твердым, а через какое-то время придыхательным; изменяется высота голоса, падает его сила, иногда в момент фонации звук полностью пропадает. Она считает, что люди, страдающие фонастенией, не должны выбирать себе голосоречевую профессию.
Наши собственные многолетние наблюдения совпадают с пониманием фонастении как врожденной дискоординации голосового аппарата. При сборе анамнеза у пациентов, которым ставили диагноз «фонастения», всегда оказывалось, что голос был «слабым» с ранней юности. Им было трудно отвечать на уроках, читать стихотворения, выступать публично. Во всех этих случаях отмечались симптомы, свойственные фонастении. Однако тем не менее многие из них выбирали голосоречевые профессии, и проблемы у них возникали сразу после начала трудовой деятельности. У людей с врожденной дискоординацией голосового аппарата признаки фонастении проявляются практически при любой голосовой нагрузке: человек начинает выступление (на собрании, лекции и т.п.) и уже через 10—15 мин голос теряет силу, дрожит, сбивается фонационное дыхание. Продолжается такое выступление с большим напряжением и явными признаками функциональной неполноценности голосового аппарата.
А. Митринович-Моджеевска проводит четкую границу между врожденными координационными нарушениями и похожими состояниями, возникающими у людей, имеющих голосоречевые профессии, при большой перегрузке голосового аппарата. Такие изменения голоса она квалифицирует как ложную (или псевдофонастению), проявляющуюся у тех, кто по роду своей деятельности форсирует голос при отсутствии хорошей его постановки или использует голос в несоответствующем регистре, и относит к профессиональным заболеваниям. Ложная фонастения при соответствующей терапии имеет проходящий характер. Вместе с тем при запаздывании специальных мероприятий она в дальнейшем может стать причиной стойких органических изменений. На это указывает А. Митринович-Моджеевска, а С. С. Герасимова (1972) полагает, что многие больные хроническим ларингитом ранее прошли «фонастеническую стадию», не получив своевременную специализированную помощь.
Т. Е. Шамшева (1966) выделяет острую и хроническую форму фонастении, однако Ю. С. Василенко (2002) считает, что диагностика острой формы весьма затруднительна. По нашему мнению, установление острого начала фонастении представляет трудности в тех случаях, когда больные не сразу обращаются к специалистам. При диагностике большое значение приобретают тщательно собранный анамнез, повторные осмотры с ларингостробоскопическим контролем фониатра, консультации невропатолога или психиатра. Несмотря на многочисленные жалобы больного картина гортани не имеет четко выраженной патологии. Иногда отмечается некоторое снижение тонуса мышц, смыкающих голосовые складки, что ведет к нарушению действия их антагонистов и к расстройству функции гортани в целом. Постепенно развивается дискоординация голосообразования и фонационного дыхания.
Коррекция голоса при фонастении начинается с анализа данных осмотра гортани врачом оториноларингологом или фониатром и тщательного сбора анамнеза. Последнее особенно важно для выбора тактики проведения фонопедии, если больной поступил после консультации оториноларинголога, а не специалиста фониатра. Изучение анамнестических данных позволяет более точно установить характер голосового нарушения, т.е. время возникновения затрудняющих голосообразование признаков, в частности бывали ли у данного человека ощущения «слабости» голоса с момента, как он себя помнит, или нарушение проявилось только с началом активной голосовой работы. Такие сведения дают возможность разграничить врожденную дискоординацию голосового аппарата от приобретенной в процессе большой голосовой нагрузки при отсутствии правильной постановки голоса. Фонопедия проводится во всех случаях, однако ее эффективность при врожденной функциональной недостаточности ниже. Таким пациентам приходится приспосабливаться к возможностям своего голоса — избегать длительной голосовой нагрузки. Например, учителям, преподавателям вузов не брать в один день много рабочих часов, методический день стараться поставить в середину недели, во время проведения занятий научиться распределять голосовую нагрузку.
Причиной возникновения фонастении профессионального характера является повышенная голосовая нагрузка при лабильности психических процессов. Занятия по восстановлению голоса следует начинать с воздействия убеждением в возможности восстановления голоса, т. е. с проведения рациональной психотерапии. Важно правильно найти отправную точку, чтобы это воздействие стало эффективным.
Приведем пример.
На прием пришла И. В. К., женщина 44 лет, здоровая, цветущая, благополучная в семейной жизни. Она окончила консерваторию и преподавала вокал, иногда участвовала в небольших концертах. При осмотре гортани никакой патологии выявлено не было. Пациентка говорила звучным голосом нормального тембра и жаловалась лишь на то, что не может полноценно петь: не звучат ноты верхнего и нижнего регистров; работает она с большим напряжением, в концертах участвовать не может. Рассказывая о себе, женщина все время плакала, что сначала можно было расценить как реакцию на расстройство голоса. Но причина оказалась не только в этом. Четыре года назад она потеряла мать, с которой была очень близка и которая посвятила свою жизнь дочери, ее вокальному образованию и карьере. Все эти годы у пациентки не утихало чувство утраты, она много плакала. На этом фоне и возникли проблемы с голосом. Лечение у психиатра не принесло успеха, плакать она продолжала, петь не могла.
Все это выяснилось в процессе длительной и доверительной беседы. На шее у пациентки был виден крестик. На вопрос, религиозна ли она, ответила утвердительно. Религиозной была и умершая мать. Именно это и стало отправным моментом в психотерапевтическом воздействии. Пациентку спросили, как она думает, хотела бы мать видеть ее в таком состоянии. Женщина несколько оторопела, перестала плакать и ответила, что об этом она не думала, и никто ее на эту мысль не наводил.
Не будем останавливаться на дальнейших подробностях достаточно длительной беседы, отметим лишь, что результат был получен. В течение нескольких занятий, включающих дыхательные и голосовые тренировки на фоне соответствующих бесед, голос восстановился.
Фонопедические занятия при фонастении, как и при других голосовых расстройствах, начинаются с коррекции дыхания. Ее задачи — установление костно-абдоминального типа дыхания и устранение дискоординации между дыханием и фонацией, поэтому при тренировках удлиненного выдоха целесообразно его «озвучивать». На длинном выдохе можно произносить щелевые согласные — [с-з], [ш-ж], [ф-в] и гласные звуки (см. Приложение, с. 137, 138).
Голосовые упражнения можно использовать те же, что и при гипотонусных нарушениях. Для устойчивого положительного результата восстановления голосовой функции необходимо соблюдать уравновешенный по нагрузке и щадящий режим труда (в первую очередь голосовой нагрузки) и отдыха. Поскольку фонастения развивается у людей с неустойчивой нервной системой, помимо фонопедических занятий рекомендуются наблюдение психиатра или невропатолога и проведение общеукрепляющих мероприятий.
Контрольные вопросы и задания
1. Какие признаки голосового расстройства проявляются при фонастении?
2. В чем заключается трудность установления диагноза «фонастения»?
3. Объясните разницу в трактовке причин возникновения фонастении А. Митринович-Моджеевской и отечественными исследователями.
4. Какие направления фонопедического воздействия следует применять при фонастении?
5. Проанализируйте различия между ларингоскопической картиной и качеством голоса при фонастении и гипотонусных расстройствах.
6. Составьте перспективный план фонопедического воздействия при фонастении.
Функциональная афония
Функциональной афонией называют расстройства голоса, возникающие чаще всего внезапно как реакция на психическую травму или длительно действующую психотравмирующую ситуацию. По мнению И. Максимова (1987), она представляет собой полисимптомную «неврологическую» форму истерии и встречается у людей, склонных к истерическим реакциям, чаще всего у девочек и женщин. Точнее было бы назвать функциональную афонию психогенной, или истерической. Согласно материалам разных исследований, данная патология распределяется у женщин и мужчин в соотношении 5:1.
Голос пропадает внезапно, но, как правило, сохраняется звучный кашель и смех, что может служить диагностическим признаком. Для общения с окружающими используется шепот. Иногда он очень слабый, во многих случаях напряженный, акцентуированный, порой на его фоне появляются звучные прорывы голоса, но весьма кратковременные, высокого сиплого тона. Ларингоскопия не всегда и не сразу выявляет функциональную неполноценность голосового аппарата. Голосовые складки могут иметь естественный перламутровый цвет и нормальную подвижность, но фонация отсутствует, так как, сближаясь, они не колеблются.
Возможны и другие варианты ларингоскопической картины — отмечается несмыкание голосовых складок различной формы по типу парезов внутренних мышц гортани, иногда наблюдается картина пареза одной половины гортани. При повторных осмотрах может обнаружиться непостоянство ларингостробоскопической картины — изменения формы голосовой щели: она то овальная, то в виде треугольника. В случаях длительного нарушения голоса появляется покраснение и сухость складок как следствие напряжения при попытках фонации, форсированного шепота. При этом характерна тенденция включения в фонацию вестибулярных складок.
При полном отсутствии голоса и выявлении описанной симптоматики с указанием на психическую травму в качестве этиологического фактора установление функциональной афонии не представляет трудностей.
Более сложна диагностика психогенных нарушений, когда они развертываются постепенно и проявляются в виде дисфонии. Нарушения такого типа свойственны людям с лабильной психикой, а провоцируют их перенесенные воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и глотки, а иногда длительная и неразрешающаяся конфликтная ситуация. В подобных случаях психогенная дисфония распознается не сразу. Начинается местное лечение, не дающее улучшения; голос постепенно ухудшается, снижается его сила, звучность, усиливается охриплость. При этом голосовые складки розовые, сухие, появляется отечность вестибулярных складок, которые частично участвуют в акте фонации. Психогенные дисфонии такого типа обычно плохо распознаются, продолжаются длительно и могут перейти в афонию.
Если пациент своевременно не обращается к специалисту, то функциональная афония может закрепиться на длительное время, что ведет к большим трудностям восстановления голоса.
Отсутствие голоса сопровождается жалобами на ощущения «скрежета», «налипания пленок», «комка» в гортани. Характерны стремление всячески подчеркнуть тяжесть своего состояния, неверие в возможность обрести звучный голос, некоторые черты демонстративности поведения. Нарушение голоса приобретает характер «условной приятности и желательности», так как дает некоторые привилегии, например длительную нетрудоспособность при неблагоприятной обстановке на работе или особое отношение в семье.
Основой коррекционных занятий по устранению функциональной афонии является рациональная психотерапия. На первом занятии в форме доверительной беседы необходимо убедить человека, что его голос восстановится, что он, собственно, у него есть, только нарушилась возможность им пользоваться. Обязательно надо объяснить, что голосовой аппарат в норме, ибо при длительном безуспешном лечении многие считают, что страдают серьезным заболеванием гортани. Желательно выяснить, какого рода конфликт спровоцировал расстройства голоса, и попытаться найти пути его разрешения. Беседу следует проводить в непринужденной, но достаточно твердой форме. Чрезвычайно важно получить звучный голос уже на первом занятии, продемонстрировав таким образом наличие голоса.
Единого универсального метода для устранения функциональной афонии не существует. Используются различные приемы стимуляции звука голоса. Сохранный звучный кашель может послужить основой в таких попытках. По инструкции логопеда, сопряженно с ним, продуцируется несколько кашлевых толчков на сильном выдохе. Затем логопед, положив руку на подбородок пациента, резко опускает его вниз, получая при этом звук близкий к [а]. После нескольких повторений обучаемый проделывает это самостоятельно, слышит свой звучный голос и постепенно начинает осознанно формировать полноценный гласный. Следующий этап — произнесение слогов, как бы от кашлевого толчка: ка-ко-ку-ке-ки. Если они звучат полноценно, сразу же предлагается повторить за логопедом простые обиходные слова: да, нет, дай, возьми, положи, пойди, купи и т.д. После этого переход к фразовой речи уже не представляет трудностей.
Однако данный прием не всегда оказывается продуктивным. Тогда можно предложить имитировать стон на придыхательной атаке, сопровождая его активными жевательными движениями. Для облегчения к темени обучаемого прикладывается камертон, обычно С-128, так как его звучание соответствует и мужскому, и женскому тону голоса. С нескольких попыток издается стон — «мычание», к которому добавляются гласные [а, о, у, э, и] и формируются полнозвучные слоги. Аналогичный прием применяется при «нычании», т.е. от звука [н]. В дальнейшем для произнесения предлагаются слова, начинающиеся с первых ударных слогов типа: манка, море, мул, мера, мыло; набело, нож, нутрия, нефть, низкий и т.д. Постепенно приступают к тренировке произнесения рядов слов с первым ударным слогом, начинающимся со звонких согласных. На этом этапе обучаемые уже в состоянии свободно общаться нормальным, звучным голосом.
Все логопедические занятия проводятся при ларингоскопическом контроле, консультировании у психиатра и медикаментозном лечении, главным образом транквилизаторами. После восстановления голоса картина гортани соответствует норме с хорошей вибраторной функцией голосовых складок.
Необходимо отметить, что функциональные афонии склонны рецидивировать, так как они являются лишь симптомом невротического состояния. Возможны варианты, когда при любых эмоциональных нагрузках афония может возникать снова. Поэтому со всеми пациентами после того, как они начали общаться звучным голосом, желательно провести курс фонопедии по методике восстановления голоса при гипотонусных нарушениях. Перед такими занятиями дается твердая установка на то, что после завершения полного курса постановки голоса никаких срывов быть не должно. Курс фонопедии в данном случае носит психотерапевтический, превентивный, скорее, даже установочный характер. Продолжительность восстановительного обучения в среднем составляет 2 мес.
Рассмотрим пример постепенного развития функциональной афонии.
У П. Ю. К., девушки 14 лет, сложилась длительная конфликтная ситуация в школе, нарушились взаимоотношения с одноклассниками. Ей стало тяжело ходить в школу, общаться со сверстниками, отвечать на уроках, хотя успевала она хорошо. Постепенно, сначала в школе, затем и дома, у девушки начал «садиться» голос. Она обратилась в местную поликлинику (жила в небольшом поселке), где ей назначили курс ингаляций. Эффекта лечение не дало, и она была госпитализирована в оториноларингологическое отделение областной больницы. В больнице пациентка пробыла месяц, в течение которого проводилась физиотерапия, инъекции витаминов, вливания в гортань. На фоне лечения голос ухудшался и наступила афония. В таком состоянии она была выписана. В больнице никто не заподозрил психогенного характера расстройства голоса.
После консультации в одном из клинических институтов Москвы больная была направлена в фониатрическое отделение. К этому моменту нарушение голоса продолжалось уже около года. На приеме девушка общалась слабым, еле слышным шепотом. При осмотре гортани выявлено, что голосовые складки не смыкаются, остается щель в форме овала. Консультация психиатра специфических нарушений не выявила. Нарушение голоса можно было рассматривать как моносиндром у личности, склонной к истерическим реакциям.
Звучный голос удалось вызвать на втором занятии от «стона». Затем стали звучно произноситься слоги ма, мо, му, мэ, мы; на, но, ну, нэ, ны; потом перешли к словам с первым ударным слогом мак, море, мыло и т.д. Постепенно пациентка начала говорить звучным голосом. В заключение был проведен полный курс фонопедии по методике, принятой для гипотонусных расстройств голоса.
Сложность восстановления голоса в большей степени зависит от длительности нарушения, ошибочной первоначальной диагностики, безуспешного лечения и закрепления таким образом афонии.
Контрольные вопросы и задания
1. Какова причина возникновения функциональной афонии и дисфонии?
2. Назовите диагностические признаки психогенного расстройства голоса.
3. Какие черты личности свойственны людям с функциональной афонией?
4. У кого чаще возникает функциональная афония по тендерному признаку?
5. Опишите приемы, с помощью которых можно вызвать звучный голос.
6. Сравните протекание расстройства голоса при гипотонусных нарушениях и при функциональной афонии. Укажите их общие признаки и различия.
7. Объясните целесообразность проведения курса постановки голоса при функциональной афонии.