Этапы двигательной реабилитации

В качестве основного метода инициации спинальной локомотор­ной активности для полностью (тип А, В по Frankel) и частично (тип С) парализованных пациен­тов служит эпидуральная либо накожная электростимуляция поясничного утолщения спин­ного мозга, дополнительным ме­тодом инициации спинальной ло­комоторной активности является проприоспинальная стимуля­ция. Занятия проводятся при вер­тикальном положении пациента в подвесной системе (рис. 6.3) или при горизонтальном положе­нии с облегченным положением ног (рис. 6.4).

Рис. 6.3.Вертикальное положение пациента в парашютной подвеснойсистеме

Для пациентов с неполной плегией (тип С и D) эти методы дополнены тренировкой на тредмиле в условиях верти­кальной разгрузки в подвесной и программируемой многоканальной электростимуляцией мышц. В условиях стационара тренировка на тредмиле может быть дополнена фармакологической стимуляцией локомоторной активности (с обязательным контролем АД).

Последовательность реабилитационных меро­приятий определена в виде алгоритма с последователь­ным усложнением задач и расширением методов воздействия. В соответ­ствии с исходным невро­логическим и адаптацион­ным статусом пациентов определены этапы дви­гательной реабилита­ции.

Рис.6.4. Положение пациента лежа на спине с подвешенными на балканских рамах ногами используется при проприоспинальной стимуляции и ЭССМ с эффектом «шагания»

Задачи этапов, основ­ные средства и критерии их достижения, а также преобладающие формы двигательной актив­ности представлены в табл. 6.24.

Таблица 6.24

Этапы двигательной реабилитации(Шапкова Е.Ю., 1999)

Этап, тип по Frankel	Задачи этапа	Основные формы проявления двигательной активности. Методы воздействия	Критерии завершения этапа (адаптационный статус)
Этап I тип А, В	1. Активизиро­вать и трениро­вать спиналь­ную локомотор­ную активность. 2. Активизиро­вать проприо-спинальные связи. 3. Восстановить элементы произвольного контроля движений	Вызванная локомо­торная активность 1. Эпидуральная/ накожная ЭССМ. 2. Проприоспиналь-ная стимуляция. 3. Программируемая ЭС мышц. 4. Лечебная гимна­стика (пассивные движения)	Появление произвольных движений или произвольно инициируемой спастики *
Этап II тип С	1. Тренировать спинальную локомоторную активность. 2. Тренировать проприоспи-нальные связи. 3. Расширить произвольный контроль дви­жений. 4. Сформиро­вать позу стоя на коленях с опорой на руки	Вызванная локомо­торная активность 1. Эпидуральная/ накожная ЭССМ. 2. Проприоспиналь-ная стимуляция. 3. Стимуляция лен­той тредмила. 4. Программируемая СМ мышц. 5. Лечебная гимнас­тика (пассивно-ак­тивные упражне­ния)	Освоение позы на коленях с опорой на руки Появление элементов естественной локомоторной активности (тетрапедальная ходьба)
Этап III тип С	1. Тренировать спинальную локомоторную активность. 2. Активизиро­вать доступные формы есте­ственной локомоции. 3. Расширить произвольный контроль движений	Вызванная и есте­ственная (доступ­ная) локомотор­ная активность 1. Накожная ЭССМ. 2. Стимуляция лентой тредмила. 3. Программируемая ЭС мышц. 4. Лечебная гимнас­тика (статические и динамические упражнения)	Передвижение стоя на коленях с дополнительной опорой руками (ходунки)
Этап IV тип D, С	1. Тренировать доступные формы естественной локомоторной активности. 2. Тренировать поддержание вертикальной позы. 3. Формировать технику ходьбы	Естественная двига­тельная активность 1. Ползание и пере­движение на коленях. 2. Лечебная гимнас­тика (статические и динамические упражнения). 3. Ходьба на тредми­ле с вертикальной разгрузкой. 4. Накожная ЭССМ (потенциирующая)	Поддержание вертикальной позы, ходьба в облегченных условиях
Этап V тип D, Е,С	1. Развивать силу мышечных групп, обеспечи­вающих ходьбу. 2. Тренировать ходьбу	Естественная двига­тельная активность 1. Тренирующие программы силовой направленности (на степпере, велотренажере). 2. Ходьба на тред-миле. 3. Дозированная ходьба с приспособ­лениями. 4. Накожная ЭССМ (потенциирующая)	Ходьба без ограничений по времени

Критерием завершения каждого этапа является расширение дви­гательных возможностей (адаптационный статус) до уровня, позво­ляющего решать задачи следующего этапа, при этом неврологичес­кий статус ребенка (тип по Frankel) может не измениться. Рассогласование в неврологическом и адаптационном статусе про­исходит при формировании компенсаторной ходьбы,когда дети с глубокими парапарезами (тип С) восстанавливают способность к ходь­бе без восстановления произвольного контроля изолированных дви­жений ног. Средства и методы реабилитации подбираются в соот­ветствии с неврологическим и адаптационным статусом пациента. В случаях оперативного лечения реабилитационные мероприятия осу­ществляется с 7—10 дня после операции. Контроль переносимости нагрузок осуществляется по ЭКГ, ЧСС и величине АД.

На начальных этапахреабилитации вызванная спинальная локомоция является основной и часто — единственной формой двигательной активности. Для ее активизации и последующей тре­нировки используются все известные методы вызова спинальной ло­комоторной активности, основным из которых является ЭССМ. На этом этапе пациенты не могут усилить или ослабить вызванные движения ног, они происходят помимо их воли. Во время процедуры пациента просят прислушиваться к ощущениям, сопровождающим вы­званные движения, поскольку появление чувствительности обычно опережает прогресс в двигательной сфере. Напротив, шагоподобные движения ног, вызываемые имитационными движениями рук, требу­ют активного участия пациента. Занятия проводятся при вертикаль­ном (в подвесной системе) и горизонтальном положении тела (ноги в подвешенном положении), преимущественно в игровой форме. В зависимости от возраста, детям предлагают поиграть в индейцев, Буратино, пробежать дистанцию и т.д. Проприоспинальная стимуля­ция повторяется в течение дня 4—6 раз. При недостаточной силе и амплитуде вызванных ЭССМ движений в дистальных мышцах в качестве дополняющей процедуры используют 4-канальную ЭС мышц, обеспечивающую тыльное и подошвенное сгибание в голеностоп­ных суставах обеих ног, осуществляемое в противофазе.

Появление у пациента собственных произвольных движений или самостоятельно инициируемой спастической активности в мышцах ног является критерием перехода к второму этапу двигательной реаби­литации. Вызванная локомоторная активность по-прежнему остается основной формой двигательной активности, но она дополняется естественной, которая с расширением двигательных возможно­стей приобретает ведущую роль в реабилитационной программе.

Переход от спинальной локомоции на начальных этапах реабилитации к естественной происходит через постепенное усложнение:от тетрапедальной ходьбы (передвижение на четве­реньках) — к ходьбе на коленях с дополнительной опорой («ходун-ки»), затем к бипедальной ходьбе в облегченных условиях. Ходьба на коленях является промежуточным звеном между тетрапедальной и бипедальной ходьбой, обеспечивая вертикальное положение тела при низком положении центра масс. Ходьба на четвереньках и на коленях является исключительно важным средством тренировки, поскольку не только тренирует мышцы рук, ног и туловища, но и спинальные локомоторные центры. Обучение ходьбе на четверень­ках осуществляется сначала в облегченных (поддержка под живот, поочередное «выталкивание» обеих ног, либо более слабой ноги), а затем в обычных условиях. Небольшое отягощение может исполь­зоваться только при очень уверенном поочередном выносе бедра. При освоении передвижения на четвереньках занятия могут прово­диться в игровой форме (передвижение от одной игрушки к другой) и включать элементы соревновательности. В зависимости от функ­циональных возможностей участников группы соревнования прово­дятся на качество или скорость выполнения задания. Дальнейшая тренировка вертикальной позы осуществляется при разгрузке в па­рашютной подвеске, с последовательным увеличением нагрузки по оси тела. В качестве дополнительной опоры используются «ходун-ки», трости (не костыли) для формирования естественного стереоти­па ходьбы и ортезы, не ограничивающие движений в суставах.

На поздних этапах реабилитации(IV—V) вызванная локо­моторная активность носит вспомогательный, потенциирующий характер, а основной задачей и содержанием занятий является обуче­ние ходьбе, то есть объединение шагания и поддержания вертикаль­ной позы, прежде тренируемых раздельно. Формирование стереотипа ходьбы начинается в облегченных условиях тренировок на тредми-ле в подвесной системе, движения ног осуществляются активно, ме­тодист лишь корректирует их (например, увеличивает амплитуду выноса бедра, сгибания голени; механически стимулирует начало без­опорной фазы и т.д.), обеспечивая правильные по структуре симмет­ричные движения обеих ног. Скорость тредмила подбирается с уче­том возможности пациента продолжительно выполнять шагание в правильной координации, нарушение стереотипа шагания является признаком утомления и сигналом к отдыху либо завершению зада­ния. По мере освоения самостоятельного шагания скорость и про­должительность шагания постепенно увеличивают, а вертикальную разгрузку уменьшают. Наилучший тренирующий эффект дают заня­тия при скорости тредмила чуть выше комфортной для пациента. На V этапе используют ходьбу в усложненных условиях, с изменением скорости движения ленты, и ходьбу с «марширующими» движениями рук (без опоры рук о поручни). Освоение ходьбы с приспособлени­ями («ходунки», «канадские палочки») проводится параллельно тре­нировкам на тредмиле. Обычно ходьба в «ходунках» следует за тре­нировкой на тредмиле, но возможна и обратная последовательность заданий. Качество ходьбы с приспособлениями внешней поддержки обычно ниже, чем при ходьбе на тредмиле, что обусловлено не толь­ко объективными причинами, но и неуверенностью и страхом паци­ента. Поэтому исключительно важно обеспечить надежную страхов­ку и психологическую поддержку.

Дефицит афферентной информации, сохраняющийся у большин­ства пациентов с плегиями, компенсируется зрительным контролем положения ног (стоп) при ходьбе. Стоя в «ходунках», пациенты стре­мятся видеть свои ноги и часто создают при этом порочное положение туловища (наклон вперед туловища и головы). Такое положение тела не только формирует неправильную осанку и затрудняет дыхание, но является биомеханически невыгодным для начала ходьбы, кроме того, оно активирует шейно-тонические рефлексы, вызывающие перераспре­деление мышечного тонуса. Необходимо объяснить пациенту (и его родителям) важность формирования ходьбы с правильной осанкой, для контроля которой используют зрительный контроль (зеркала).

Для коррекции ходьбы не рекомендуется использовать отягоще­ния, поскольку они нарушают стереотип движения. Недостаток силы определенных групп мышц лучше тренировать отдельно, специально подобранными упражнениями. Для увеличения амплитуды движений, например при недостаточном сгибании в тазобедренных суставах, в качестве специального упражнения можно использовать ходьбу с высоким подниманием колена, но при тренировке ходьбы по ампли­тудным и силовым характеристикам движения должны максималь­но соответствовать нормальной ходьбе.

Реабилитационные занятия проводятся ежедневно, их суммарная продолжительность зависит от возраста ребенка и этапа лечения: от 90 мин у малышей до 6 ч в день у подростков, продолжительность курса стационарного лечения 2—3 мес. Очевидно, что такая длитель­ность занятий не может обеспечиваться персоналом клиники, в свя­зи с чем в занятиях участвуют родители пациентов. Обучение ро­дителей составляет важную часть процесса реабилитации, поскольку именно с ними ребенку предстоит выполнять основной объем тре­нирующих программ между повторными курсами лечения в клини­ке. Тренирующие программы, осуществляемые в домашних услови­ях, разрабатываются индивидуально для каждого пациента и, в зависимости от двигательных возможностей, включают проприоспи-нальную инициацию апикальной локомоторной активности, про­граммируемую электростимуляцию мышц (имитация локомотор­ной активности), педалирование на велотренажере, в том числе пассивно-активное, гимнастические упражнения силовой направ­ленности, поддержание вертикальной позы. Для пациентов, не спо­собных к бипедальной ходьбе, тетрапедальная ходьба рекоменду­ется как основной способ передвижения в домашних условиях. Продолжительность двигательной активности должна составлять 2—4 ч ежедневно. При отсутствии пролежней и урологических противопо­казаний всем пациентам показано плаванье (брасс) и занятия в бассейне.

Продолжительность каждого этапа лечения индивидуальна и определяется тяжестью спинальных нарушений, однако наиболее слож­ными и длительными являются I—II этапы. Прогнозировать конеч­ный результат восстановления не представляется возможным, посколь­ку трудно оценить степень обратимости нарушений и резервные возможности спинного мозга, о чем родители или опекуны больного должны быть предупреждены.