Заповнюється відділом соціального захисту населення

Відомості за паспортом і подані документи перевірені Заява гр.
(Прізвище, ім'я, по батькові) 3 доданням документів прийнято« » 200 р.
і зареєстровано за №
Недостатні для призначення пенсії документи	Дата подання останнього документа
Найменування	Дата подання
Лінія відрізу	Підпис

ПЕРЕЛІК документів доданих до заяви

№ пор.	Документ	Кількість шт.	Повернено заявнику
Дата	Підпис
	Подання
	Трудова книжка
	Довідка про заробіток
	Документи про трудовий стаж
	Документи про утримання

ВІДОМОСТІ

прододатково подані документи

№ пор.	Документ	Кількість шт.	Дата	Підпис того, хто прийняв документи
	Копія трудової книжки
	Військовий квиток
	Копія військового квитка
	Копія диплома
	Копія свідоцтва про народження
	Довідка про зарплату
	Копія ідентифікаційного коду
	Копія свідоцтва про шлюб

Додаток 5.12 Зразок подання про призначення пенсії

область, район, місто

До управління___________

рай(міськ) держадміністрації

ПОДАННЯ

№

від «___ »_________

Адміністрація (Правління) спільно із профспілковим комітетом

(Найменування підприємства, установи, організації, кооперативу)

адреса:

. бухгалтерії

в/кадрів_

Телефони: керівника

представляє до призначення пенсії за віком, по інвалідності, за вислугу років, на випадок втрати годувальника сім'ї, (Непотрібне закреслити)

(Прізвище, ім'я, по батькові)
який проживає за адресою___________

Дата

встановлення (настання) інвалідності смерті годувальника припинення роботи, що дає право на пенсію за вислугу років:

1. Непрацездатні члени сім'ї, які знаходяться на утриманні заявника (померлого годувальника)

№ пор.

Прізвище, ім'я, по батькові

Дата народження

Родинні відносини з годувальниками

Продовження додатка 5,12

2. Стаж роботи за трудовою книжкою заявника (померлого годувальника)

Дата заповнення трудової книжки

№ пор.	Дата	Відомості про прийом, переміщення по роботі і звільнення
рік	місяць	число

Продовження додатка 4.12

Закінчення додатка 4.12

Вкладиш до Подання

3. Трудовий стаж за іншими документами заявника (померлого годувальника)

На якій підставі внесено запис (документ, його номер)	Тривалість стажу роботи з урахуванням пільгового обчисленння	Коефіцієнт	Примітка
років	місяців	днів

№ пор.	Документ	Тривалість стажу роб. з врахуванням пільгового обчислення	Коефіцієнт
	найменування	номер	дата видачі	років	місяців	днів
РАЗОМ по інших документах

Зведена таблиця обчислення стажу роботи

Види стажу	За трудовою книжкою	За іншими документами	Разом
Загальний	років	місяців	днів	років	місяців	днів	років	місяців	ДНІВ
На пільгових умовах
За вислугу років
ВРКПіМКП

Стаж, що дає право на пенсію на пільгових умовах, за вислугу років

(непотрібне закреслити), відповідно до____ ст. Закону, Списку

№__ ■ розділу____ , підрозділу____ , підраховано по записах №_ .

Керівник підприємства

(кооперативу) Ініціали, прізвище

(підпис)
Голова профспілкового
комітету ______ Ініціали, прізвище

(підпис)

Із Поданням ознайомлений _____ , '^„_________

(підпис заявника) (дата)

Додаток 5.13 Зразок довідки про заробіток для обчислення пенсії

Додаток 5.14 Нагороди Президента України

ОРДЕНА УКРАЇНИ