Для проведения государственной итоговой аттестации по онкологии
Для ординаторов
Задача №1
К хирургу обратилась женщина 47 лет с жалобами на увеличение в размерах подмышечных лимфоузлов справа. При осмотре в правой аксиллярной области обнаружены единичные плотные лимфоузлы с ограниченной подвижностью, размером до 1-1,5 см не спаянные между собой. При физикальном осмотре в молочных железах узловые образования не определяются. Соски, ареолы не изменены. Другие группы регионарных лимфоузлов не увеличены. Признаков воспаления в правой молочной железе не выявлено. Пациентка направлена на маммографическое исследование, при котором в обеих молочных железах обнаружена картина умеренно выраженной двусторонней фиброзно-кистозной мастопатии. Узловые образования в ткани молочных желез не выявлены. Пациентке было рекомендовано контрольное обследование через 3 месяца.
1. Правильная ли тактика выбрана хирургом? 2. Какие дополнительные обследования вы порекомендуете? 3. Какие онкологические заболевания могут проявляться поражением аксиллярных лимфатических узлов?
Ответы:
1. Тактика неверна.
2. Необходимо провести дополнительные обследования:
А. УЗИ регионарных лимфатических узлов
Б. Осмотр кожи правой верхней конечности, груди, живота, спины для исключения меланомы кожи, рака кожи.
В. Рентгенографию органов грудной клетки для исключения рака легких.
Г. Пункция пораженных лимфоузлов с последующим цитологическим исследованием пунктата.
Д. В случае неинформативности пункции – биопсия пораженных лимфатических узлов с гистологическим исследованием полученного материала.
3. Рак молочной железы; неэпителиальные опухоли молочной железы; меланома кожи передней грудной, брюшной стенок, спины, правой верхней конечности; плоскоклеточный рак кожи передней грудной, брюшной стенок, спины, правой верхней конечности; лимфопролиферативные заболевания, рак легких, опухоли мягких тканей передней грудной, брюшной стенок, спины правой верхней конечности
Задача №2
Больной 69 лет обратился с жалобами на изъязвленное кожное образование в области лба. Со слов больного образование существует в течение нескольких лет. Отмечает медленный рост образования. 4 месяца назад образовалась маленькая язвочка в области образования, которая постепенно увеличивается. При осмотре: В области лба поверхностное образование 1,5х2,5 см, выступающее над поверхностью кожи с изъязвлением в центре. Шейные лимфатические узлы не увеличены.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения.
Эталоны ответов:
1.У больного подозрение на базальноклеточный рак кожи лба. Дифференциальная диагностика с плоскоклеточной карциномой, кератоакантомой.
Обоснование:
-Длительный анамнез, медленный рост опухоли
-Клиническая картина: образование в виде папулы с изъязвлением (узелково-язвенная форма)
-Отсутствие метастатического поражения лимфатических узлов
- Соскоб с поверхности опухоли с цитологическим исследованием.
- Больному может быть предложено хирургическое лечение с учетом наличия изъязвления и размеров опухоли. Альтернативой может быть лучевая терапия.
Задача №3
Больная М., 39 лет. Жалобы на наличие новообразования на наружной поверхности правого плеча, которое увеличилось в размерах за последние 2 месяца. При осмотре: на латеральной поверхности плеча имеется узловое образование, размерами 3х4см, на широком основании, с выраженным сосудистым компонентом, бордово-коричневого цвета, легко кровоточит при пальпации, безболезненно. В правой подмышечной впадине пальпируются увеличенные до 2 см лимфоузлы. Отдаленных метастазов не выявлено.
Ваш предположительный диагноз?
Какова ваша схема лечения данного больного?
Какие пути метастазирования данной опухоли?
Ответ: Меланома кожи плеча. TхN2Mх. Лечение: широкое иссечение опухоли в пределах здоровых тканей, регионарная лимфаденкэтомия при «+» сторожевом л\у. Лимфогенно, транзиторно (внутрикожно), гематогенно (кости, легкие, головной мозг).
Задача №4
Больного в течение последнего года беспокоят периодические боли в области левой околоушной слюнной железы. Около 2-х месяцев назад появилась ассиметрия лица и уплотнение на этом месте. Обратился к врачу.
А) Тактика действия врача? Наиболее вероятный диагноз?
Ответ: А) УЗИ исследование околоушной области и регионарных зон, пункция под контролем УЗИ из очага уплотнения, компьютерная томография Б) Диагноз дифференцируется между плеоморфной аденомой и раком околоушной слюнной железы.
Задача №5
Больная Ж., 50 лет, радиолог. В анамнезе: зоб, повышенные цифры ТТГ. Семейный анамнез: бабушка умерла от рака щитовидной железы. Жалобы на увеличение темпа рост зоба, появление уплотнения в ткани железы. Объективно: температура тела - N, щитовидная железа увеличена в размерах, в ткани железы пальпируется уплотнение без четких границ. По результатам обследования обращает на себя внимание повышенный уровень кальцитонина. При сцинтиграфии костей скелета выявлены очаги повышенного накопления радиофармпрепарата в бедренных костях, которые расценены как метастатические.
Ваш диагноз? Тактика лечения?
Ответ: Медуллярный рак щитовидной железы. T4NхM1. Метастазы в кости. Хирургическое лечение: тиреоидэктомия. Лучевая терапия. Радиойодтерапия (поскольку имеются отдаленные метастазы в кости).
Задача №6
Больной Б. 57 лет, курит 37 лет. Жалобы: на сухой кашель, периодические боли в левой половине грудной клетки. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание везикулярное, проводится во все отделы, притупление перкуторного звука нет. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: слева в пределах нижней доли определяется округлое образование с лучистыми контурами до 5 см в диаметре. Имеется поражение лимфоузлов средостения. Бронхоскопия: трахея и бронхи без патологии. УЗИ брюшной полости: печень, почки - без патологии. Выполнена чрезкожная трансторокальная пункция опухолевого образования под контролем УЗИ. Цитологическое исследование пунктата: аденокарцинома. Сканирование костей скелета – без патологии.
Диагноз? Лечебная тактика.
Ответ: Периферический рак нижней доли левого легкого. Хирургическое лечение в объеме левосторонней лобэктомии. Лучевая терапия.
Задача №7
Больной М. 67 лет. В анамнезе: хронический эзофагит. Жалобы на затруднение глотания твердой пищи, усиленное слюноотделение, охриплость голоса, слабость, похудание. За последние 3 месяца похудел на 5 кг. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание везикулярное, проводится во все отделы, притупление перкуторного звука нет, живот мягкий безболезненный. Рентгенологическое исследование грудной клетки: в легких без патологии, в верхнегрудном отделе пищевода имеется сужение просвета за счет инфильтрации задней и передней стенки, деформация контуров пищевода. Эзофагоскопия: в верхнегрудном отделе пищевода по задней и передней стенке имеется инфильтрация слизистой оболочки, просвет пищевода сужен до 0,3 см. Гистологическое исследование: плоскоклеточный рак. Сканирование костей скелета – без патологии. УЗИ брюшной полости: без патологии.
Диагноз? Лечебная тактика?
Ответ: Рак верхнегрудного отдела пищевода. Хирургическое лечение в объеме экстирпации пищевода и пластика желудочным стеблем. Лучевая терапия.
Задача №8
Больной Ф. 40 лет, механик. В анамнезе: в течении 8 лет лечился по поводу язвенной болезни желудка. Похудел за последние 2 месяца на 8 кг. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены. Язык обложен, живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. При обследовании: в легких - без патологии; пищевод не изменен, в верхней трети желудка на малой кривизне дефект наполнения, нарушение архитектоники слизистой оболочки. Гастроскопия: пищевод без патологии, по малой кривизне желудка определяется экзофитная опухоль доходящая до кардиального жома. Биопсия. Гистологическое исследование: аденокарцинома. УЗИ брюшной полости: печень, почки без патологии, определяются увеличенные лимфоузлы малого сальника.
Диагноз? Лечебная тактика?
Ответ: Рак верхней трети желудка. Хирургическое лечение: проксимальная субтотальная резекция желудка и нижней трети пищевода.
Задача №9
Больная Р. 63 лет. В анамнезе: рак молочной железы. Жалобы на слабость, запоры, примеси слизи в кале, вздутие живота. Объективно: кожные покровы бледные, живот вздут, болезненный в левой половине живота, опухолевое образование не пальпируется. Ирригоскопия: в левом отделе толстой кишки сужен просвет за счет симметричного дефекта наполнения. Фиброколоноскопия: просвет нисходящего отдела толстой кишки сужен за счет эдофитно-растущего новообразования, легкокровоточащего при пальпации. Гистологически: аденокарцинома. УЗИ брюшной полости: без патологии.
Диагноз? Лечебная тактика?
Ответ: Рак нисходящего отдела толстой кишки. Хирургическое лечение. Левосторонняя гемиколэктомия, послеоперационная химиотерапия.
Задача №10
У пациента остеосаркома бедра, опухоль до 7 см, низкой степени злокачественности, без вовлечения регионарных лимфатических узлов и без отдаленных метастазов.
Какая стадия?
Какова пятилетняя выживаемость при комбинированном лечении остеосаркомы конечности?
Наиболее целесообразная тактика лечения.
Ответ:I стадия
До 60%
4-6 курсов химиотерапии, проведением радикального оперативного лечения и 4-6 курсов послеоперационной химиотерапии.
Задача №11
У больного 20 лет саркома Юинга плеча, опухоль 9 см, низкой степени дифференцировки. Регионарные лимфатические узлы не поражены, отдаленных метастазов нет.
Какая стадия?
Какова пятилетняя выживаемость при комбинированном лечении саркомы Юинга конечности?
Наиболее целесообразная современная тактика лечения.
Ответ:IIВ стадия
До 68%
4-6 курсов химиотерапии, проведением радикального оперативного лечения или радикального курса дистанционной лучевой терапии, 4-6 курсов послеоперационной химиотерапии.
Задача №12
У больной 58 лет ЛХ, вариант лимфоидное истощение с поражением лимфоузлов правой надключичной области и локальным поражение печени.
Какая стадия?
К какой группе прогноза относится?
Наиболее целесообразная современная тактика лечения.
Ответ: Четвертая
К неблагоприятной группе прогноза
8 курсов химиотерапии по схеме: BEACOPP, с последующим проведением лучевой терапии на зону исходного поражения СОД 30-36 Гр.
Задача №13
Больная Т.Н.Я. 35 лет, предъявляет жалобы на контактные кровянистые выделения и водянистые бели из половых путей.
Обратилась к гинекологу по месту жительства.
Гинекологический осмотр: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: шейка матки в виде мелкобугристых разрастаний, напоминает цветную капусту, покрыта темными корками. Тело матки нормальных размеров. Область придатков без особенностей. Параметрии свободные. Влагалищные своды глубокие. А) Ваш предварительный диагноз? Б) Какие методы диагностики нужно применить для постановки диагноза? В) Какой метод лечения нужно применить в данном случае?
Ответ:
А) рак шейки матки,
Б) тщательный анализ анамнеза, бимануальное ректовагинальное исследование и цитологическое исследование мазков с экто- и эндоцервикса, кольпоскопия, выскабливание цервикального канала, биопсия шейки матки, конизация шейки матки. Для уточнения распространенности опухоли проводят: УЗИ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства; рентгенографию грудной клетки, цистоскопию, ректороманоскопию, КТ, МРТ, экскреторная урография, сцинтиграфия почек, рентгенография костей, рентгеноконтрастные исследования ЖКТ,
В) хирургический
Задача №14
Больная В.Л.М. 69 лет, предъявляет жалобы на боли внизу живота, слабость, увеличение живота в объеме, похудание.
А) Ваш предварительный диагноз? Б) Ваш алгоритм обследования? В) Какой метод лечения нужно применить в данном случае?
Ответы
А) Рак яичников,
Б) физикальное исследование (пальпация живота, лимфатических узлов, гинекологическое исследование); общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмма, ЭКГ; рентгенография грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства; допплеровское исследование вен нижних конечностей и подвздошных вен; определение уровней опухолевых маркеров в сыворотке: СА – 125, СА – 199, СА – 153, альфа-фетопротеина, раково-эмбрионального антигена, лактатдегидрогеназы; эзофагогастродуоденоскопия; ирригоскопия или колоноскопия, по показаниям – КТ, МРТ, экскреторная урография, сцинтиграфия почек, цистоскопия, лапароскопия,
В) хирургический – экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника, химиотерапия.
Задача №15
Больная М. 61 года. Жалобы на мажущие выделения из половых путей Менструации с 13 лет, постменопауза. Имеет трое детей. Объективно: при бимануальном влагалищном исследовании пальпируется увеличенная в размерах матка до 6-7 беременности, безболезненная, из половых путей имеются сукровичные выделения. Выполнено УЗИ органов брюшной полости, малого таза, трансвагивальное УЗИ: объемное образование тела матки, толщина эндометрия более 15 мм. При рентгенологическом исследовании легких без очаговой патологии. Проведено раздельное диагностическое выскабливание, гистологическое заключение: эндометриоидная аденокарцинома. Диагноз? Лечебная тактика?
Ответ: Рак тела матки T2NхM0. Хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с придатками, с последующей лучевой терапией на ложе удаленной опухоли.
Задача№16
Больная Б.И.И., 26 лет. Последняя нормальная менструация в июне 2009 года. В августе 2009 года после недельной задержки менструации отметила кровянистые выделения из половых путей. По месту жительства выполнено РДВ. После РДВ кровянистые выделения из половых путей усилились. 12.10.09г повторное РДВ. ХГ от 27.10.09г – 32 тыс. МЕ/л. А) Ваш предварительный диагноз? Б) Ваш алгоритм обследования? В) Какой метод лечения нужно применить в данном случае?
Ответ:
А) Трофобластическая опухоль,
Б) тщательный анализ анамнеза, определение ХГ сыворотки, гинекологическое исследование, УЗИ органов малого таза, рентгенография грудной клетки. При выявлении метастазов в легких показаны КТ головного мозга с контрастированием, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при выявлении метастазов в головном мозге – МРТ головного мозга с контрастированием,
В)химиотерапия.
Задача №17
Пациентка К., 67 лет. На прием к участковому терапевту обратилась пациентка И., 57 лет, с жалобами на выраженную общую слабость, похудание на 5 кг за 3 месяца, периодически возникающие приступы учащения сердцебиений. Из анамнеза: считает себя больной в течение полугода, когда отметила постепенно усиливающееся чувство слабости, изменение аппетита (появились «любимые» и «нелюбимые» блюда. Акушерско-гинекологический анамнез – менархе в 14 лет, установились сразу по 3 дня, через 30 дней, беременностей 10, родов 3, аборт -7, менопауза в 52 лет. Осмотр: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные с восковидным оттенком, сухие. Периферические группы лимфатических узлов в размерах не увеличены. Тоны сердца громкие ритмичные, усиление 1 тона в 1 точке аускультации, ЧСС=100 в мин. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧДД=19 в мин. Живот при пальпации мягкий безболезненный, печень по краю реберной дуги, селезнка по Сали не пальпируется, почки не пальпируются. Рекомендовано обследование. Полный анализ крови: Лейкоциты 9,0х10х9/л, эритроциты – 2,86х10х12/л, гемоглобин – 70г/л, тромбоциты – 300х10х9/л, СОЭ – 45 мм/ч. Формула – п/я -10%, с/я – 70%, лимфоциты – 15%, моноциты-5%, базофилы -0%, эозинофилы -0%, Полный анализ мочи – мутная, удельный вес 1036, белок – 0г/л, сахар – 0, лейкоциты – 5-7 в поле зрения, эритроциты – 7-15 в поле зрения.
ЭКГ – ритм синусовый, правильный, ЧСС= 105 в мин. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства: печень повышенной эхогенности с признаками гепатоза, поджелудочная железа нормальной эхогенности, правая почка – контуры ровные, четкие, без очаговой патологии. В области левой почки, в области верхнего полюса лоцируется гиперэхогенное образование с усилением кровотока по ЦДК, недеформирующее чашечно-лоханочную систему, с нечеткими контурами, размерами 5,0х3,5х2,7 см3.
Вопросы: О какой патологии можно думать в этой ситуации? Какие дополнительные методы необходимо провести пациентке? Определите тактику ведения этой пациентки?
Возможно ли выполнить органосохранную операцию в этом случае, ваши доказательства этому? Назовите типичную патоморфологическую структуру опухоли в этой ситуации?
Ответы:
предварительно можно думать о раке почки. Необходимо выполнить консультацию кардиолога, Эхо-КГ, МРТ почек. Тактика – направить пациентку в профильное специализированное отделение на хирургическое лечение в объеме нефрэктомии, предварительно обсудив с пациенткой возможность расширения объема операции. В данной ситуации органосохранная операция возможна ( не вовлечена в процесс чашечно-лоханочный аппарат, небольшие размеры опухоли.
Светлоклеточный рак почки.
Задача №18
Мальчик П 9 лет. На прием к участковому педиатру пришла мать с ребенком 9 лет с жалобами на желтушную окраску кожи и склер мальчика, похудание его на 2 кг за 6 мес.
Из анамнеза: ребенок от 2-ой беременности, протекавшей на фоне лечения вирусного гепатита В матерью ребенка во 2-м триместре, 1-ых срочных родов, масса при рождении 2,9 кг, рост 50 см, оценка по Апгар 5-7 баллов. При заборе крови из пупочной вены на ИФА диагностику: HBS-Ag (+), вакцинация от вирусного гепатита В ребенку не проводилась, развитие на первом году ниже среднего, гармоничное. Начало заболевания мать связывает с возрастом 7,5-8ми лет, когда ребенок стал жаловаться на периодические ноющие боли в правом подреберье, тяжесть в правом подреберье, плохой аппетит. По поводу вышеуказанных жалоб никуда не обращались, не обследовались. При осмотре: общее состояние удовлетворительное, отмечается желтушное окрашивание склер и кожных покровов ребенка, наличие множественных телеангиоэктазий на коже спины и живота. Периферические группы лимфоузлов в размерах не увеличены, дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные ритмичные, без патологических шумов. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, печень на 3,5 см. выступает из-под края реберной дуги, край печени плотный, бугристый. Начато обследование: Полный анализ крови:лейкоциты-10,0х10/9/л, эритроциты-4,7х10\12\л,Нв-134г/л, тромбоциты -156х10/9/л, СОЭ-50мм/ч, печеночные пробы: АЛТ-112Ед/л, АСТ-94Ед/л, общ. билирубин-34 мкмоль/л, прямой-18мкмоль/л, общ. белок- 56г/л. Α-фетопротеин – 10000Ед. УЗИ: печень увеличена в объеме, эхо структура крупной зернистости, на этом фоне в области левой доли печени визуализируется очаг гиперэхогенной структуры, неровных контуров, размером до 2,5х3,7 см², усиление кровотока по ЦДК. Выпонена трепан-биопсия печени. Диагноз был верифицирован.
Вопросы: назовите наиболее вероятный диагноз в данном случае? Воздействие какого фактора на организм ребенка привело к развитию этого заболевания? Какие изменения в биохимических анализах крови Вы заметили, назовите синдромы характерные для гепатита? На основании какого метода диагностики был верифицирован диагноз? Какие еще варианты данного метода Вам известны? Какой прогноз у данного пациента? Какие методы лечения Вы бы предложили в нашем случае?
Ответы:
Гепатоцеллюлярный рак. Вирус гепатита В имеет в своей структуре HBX-Ag ответственный за развитие гепатоцеллюлярного рака печени. Синдром цитолиза, холестаза, печеночноклеточной недостаточности, мезенхимального воспаления, на основании патоморфологического метода (материал взят путем трепан-биопсии). Виды : эксцизионная, инцизионная, пункционная, аспирационная, аппликационная. Прогноз неблагоприятный. Учитывая активную фазу гепатита В на I этапе показано проведение консервативной гепатотропной терапии. В последующем следует рассмотреть вопрос об операции в объеме левосторонней гемигепатэктомии.
Билеты