Анатомо-физиологические и биомеханические особенности функционирования стоп у детей

Плоскостопие — деформация стопы, проявляющаяся в снижении ее продольного или поперечного свода. По данным разных авторов, плоскостопием страдает от 20 до 40% детей. Стопа выполняет ряд важных функций:

• опорную;

• рессорную (амортизационную);

• двигательную;

• балансировочную.

В организме рессорную функцию опорно-двигательного аппарата обеспечивают:

• физиологические изгибы;

• межпозвонковые диски;

• продольный и поперечный своды стоп.

С точки зрения биомеханики стопа имеет функционально целе­сообразное анатомическое строение, поэтому от ее состояния зависят плавность и легкость походки. Стопа состоит из трех сводов, или арок:

Наружная арка проходит от наружной поверхности пяточного бугра пяточной кости до головки пятой плюсневой кости.

Внутренняя арка располагается от пяточной кости до головки первой плюсневой кости, вершиной внутреннего продольного свода является бугристость ладье­видной кости.

Поперечная арка проходит от головки первой до головки пятой плюсневой кости.

Внутренняя продольная и поперечная арки вы­полняют рессорную функцию стопы, а наружная продольная — опорную. При снижении внутреннего продольного свода формируется продольное плоскостопие, а при снижении поперечного свода — поперечное плоскостопие.

По анатомическому признаку плоскостопие делится на:

· продольное

· поперечное

По этиологическому признаку плоскостопие делится на:

1) врожденное

2) приобретенное:

· рахитическое,

· травматическое,

· статическое

· паралитическое.

В образовании сводов стоп важную роль играет не только опти­мальное взаиморасположение костей предплюсны, плюсны и фаланг пальцев, но также согласованная работа мышц голени и стопы. При продольном плоскостопии проявляется функциональная недостаточность передней и задней большеберцовых мышц, короткого сгибателя пальцев и короткого сгибателя большого пальца, квадратной мышцы подошвы и длинного сгибателя пальцев. Для поперечного плоскостопия харак­терна функциональная недостаточность мышцы, отводящей большой палец, и межкостных мышц. Кроме того, важная роль в сохранении формы стопы принадлежит широкой подошвенной фасции. У детей, по сравнению со взрослыми, на стопе больше развита подкожно-жи­ровая клетчатка, поэтому до трех лет уплощение сводов стоп является физиологическим.

Основные сосуды и нервы стопы располагаются в области внут­реннего продольного свода, поэтому при длительных динамических или статических нагрузках на нижние конечности в стопе возникает боль. От сдавления подошвенных артерий нарушается кровообращение, что клинически выражается в появлении отека стоп.

Предрасполагающими факторами для развития плоскостопия яв­ляются избыточный вес, наследственно-конституциональная предрас­положенность, перегрузка стоп, дисбаланс мышц голени, особенности биомеханики при обучении ходьбе, неправильно подобранная обувь.

Уплощение сводов стоп влияет на положение таза и позвоночника, поэтому плоскостопие, как правило, сопровождается развитием различных типов нарушений осанки, как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях.

Клиника плоскостопия

Продольное плоскостопие

В начальной стадии заболевания дети жалуются только на усталость в ногах, повышенную утомляемость после продолжительной ходьбы или ста­тической нагрузки. Затем боль в ногах усиливается, появляется деформация стоп, удобную обувь становится подобрать все труднее, сильнее стаптыва­ется внутренняя часть каблука, на которую приходится большая нагрузка, стопы отекают. При плосковальгусной стопе пятка и передний отдел стоп отклоняются кнаружи в виде буквы X, появляются болевые точки:

• на подошве, в центре внутреннего продольного свода;

• на тыльной поверхности стопы между ладьевидной и таранной костями;

• под лодыжками;

• в мышцах голени, вследствие их перегрузки;

• в коленном и тазобедренном суставах;

• в области поясницы, вследствие компенсаторно усиленного лордоза.

Поперечное плоскостопие

Постепенно поперечный свод распластывается и образуется веерооб­разное расхождение пальцев, обнаруживаемое при осмотре. В дальнейшем, происходит отклонение первого пальца кнаружи, деформируются другие пальцы, на подошве появляются «натоптыши», припухлость. Болевые точки определяются между головками плюсневых костей, особенно у основания второго и третьего пальцев, а также в мышцах голени, бедер и поясницы.

Отклонение первого пальца кнаружи имеет три степени. Первая степень - отклонение первого пальца на 15°. Вторая степень - отклонение на 20 - 25°. Третья степень - отклонение на 25-30°.

Диагностика плоскостопия

Диагностика продольного и поперечного плоскостопия состоит из данных:

а) анамнеза, где отмечается возраст ребенка, условия жизни, перенесенные заболевания и жалобы;

б) визуальной оценки стоп в нагрузке (стоя) и разгрузке (стоя на ко­ленях на стуле со свободно свешенными стопами);

в) объективных методов оценки стоп (подометрии, плантографии и рентгенографии).

Подометрический метод — метод Фридлянда

С помощью линейки или циркуля определяется высота внутреннего продольного свода от бугристости ладьевидной кости до пола, когда ребенок стоит, ноги на ширине ступни, стопы параллельны

Плантографические методы

Для получения плантограммы (отпечатка подошвы стопы) исполь­зуют различные красители (раствор синьки, тушь и пр.) или вазелин, детский крем, растительное масло. Плантограмму можно оценить различными способами.

Первый способ: на контуре отпечатка проводится линия от центра пятки до промежутка между третьим и четвертым пальцами (отсекаем наружный продольный свод), другая линия — касательная с внутренней стороны стопы. На касательную опускаем перпендикуляр в наиболее узком месте свода. Перпендикуляр делится на три равные части (подсводное пространство).

В норме подсводное пространство не закрашивается, окрашивается только перешеек стопы. При плоскостопии I степени окрашивается одна треть подсводного пространства, II степени — две трети и III сте­пени — все подсводное пространство.

Второй способ: на плантограмму наносятся две линии, первая — от середины пятки до второго пальцевого промежутка (АВ), а вторая — от середины пятки до середины первого пальца (АС).

В норме внутренний продольный свод расположен за пределами линий АВ и АС. При плоскостопии I—II степени свод находится меж­ду линиями АВ и АС, при плоскостопии III степени — линии внутри отпечатка стопы.

Третий способ — способ Чижина: на отпечатке стоп проводится касательная линия АВ, перпендикуляр к касательной в самом узком месте перешейка (ЕЕ1) и линия от середины пятки до середины второго пальца (CD). На линии ЕЕ1 отмечается закрашенная (а) и незакрашенная часть (b). Для получения индекса Чижина «а» делится на «b»: индекс (J) = а/ b.

В норме индекс находится в диапазоне от 0 до 0,99, при плоскостопии I степени от 1 до 1,5; II степени— от 1,5 до 2 и III степени - >2.

Кроме плантографических методов исследования состояния стопы, можно использовать рентгенографический — самый точный и объектив­ный метод.

Компьютерная подография — современный метод диагностики со­стояния стоп, основанный на выявлении участков локальной перегруз­ки между стопой и опорной поверхностью. Компьютерная подография позволяет оценивать симметричность распределения давления между правой и левой стопой, плавность движения траектории центра давле­ния под каждой стопой. Диагностический комплекс представляет собой контактную платформу, соединенную с персональным компьютером. С помощью подографии возможна оценка динамики состояния стоп, а также оценка проведенного ортезирования (применение ортезов - шин, лангет и др. для уменьшения нагрузки на стопу).

Профилактика плоскостопия

Как известно, легче предупредить болезнь, чем ее лечить. В вопросах профилактики должен быть комплексный подход.

Во-первых, важно предохранять детей от хронических, часто и длительно протекающих заболеваний, которые приводят к постельному режиму, а значит и к гипотонии и гипотрофии мышц туловища и ко­нечностей, в том числе и стоп. Необходимо гармоничное физическое развитие ребенка с правильно организованным режимом и максимальным использованием факторов внешней среды (например, ходьба босиком по неровному фунту, закаливание стоп).

Во-вторых, нужно уделить достаточное внимание воспитанию биомеханически рационального навыка ходьбы (правильное распределение площади опоры и центра тяжести).

В-третьих, обувь должна отвечать многим требованиям:

• обеспечивать теплоизоляцию и вентиляцию;

• обладать эластичностью и не нарушать правильного передвижения;

• быть достаточно прочной, жесткой и устойчивой;

• соответствовать длине и ширине стопы, иметь хорошую подкладку и достаточное пространство для пальцев;

• каблук должен быть невысоким (2-4 см) для равномерного распреде­ления веса тела на передний и задний отделы стопы (длительное но­шение обуви на высоком каблуке приводит к изменению угла наклона таза и соответственно к нарушению осанки в сагиттальной плоскости с гиперлордозированием в поясничном отделе позвоночника).

До пяти лет рекомендуется носить ботиночки, стабилизирующие голеностопный сустав.

Для правильного функционирования сумочно-связочного аппарата стоп необходимо:

• не носить мягкую обувь, например валенки, чешки, мягкие сандалии без задника, а также обувь с узким носком;

• не носить обувь на голую ногу, оберегать стопы от механических воздействий.

В-четвертых, необходимо обращать внимание на гигиену стоп, особенно у детей с повышенной потливостью ног. Колготки и носки должны быть из натуральных тканей (шерсти, хлопка), гигроскопичные и соответствующие размеру стопы. Нужно также научить детей подстригать ногти по прямой линии, чтобы давление стенок обуви на края овально остриженных ногтей не вело к их врастанию.

Лечение плоскостопия

Лечение плоскостопия должно быть комплексным и направленным на укрепление всего организма.

Из средств реабилитации наиболее целесообразно использование гимнастики, массажа, физиотерапии, ортопедического лечения. Особенно эффективна коррекция в период ростовых сдвигов, то есть во время формирования опорно-двигательного аппарата.

Первостепенное внимание необходимо уделить обуви. Она должна быть устойчивой, плотно охватывать стопу, но не жать, чтобы не вызывать местного нарушения кровообращения.

Но иногда одной лишь рациональной обуви для коррекции плос­костопия недостаточно. Тогда назначаются супинаторы или ортопеди­ческая обувь. Супинаторы могут быть пробковые, пластмассовые или металлические с магнитом. Они облегчают ходьбу, берут на себя часть нагрузки, но пользоваться ими постоянно не рекомендуется, так как довольно быстро развивается атрофия сводов стоп, особенно при игно­рировании массажа, гимнастики и других средств, поэтому супинаторы используются в периоды длительного пребывания на ногах, во время прогулок, экскурсий и др.

Ортопедическая обувь не исправляет деформацию, а улучшает статику ребенка и предотвращает возникновение неправильного фиксированного положения стопы.

У детей до трех лет при уплощении сводов стоп ортопедическая обувь обычно не назначается. В старшем возрасте при вальгусном положе­нии пятки более 10-15° и отведении переднего отдела стопы назначают ортопедическую обувь с выкладкой продольного и поперечного свода супинатором, с наружным жестким берцем и выносом каблука внутри.

Анатомо-функциональное изменение строения нижних конечностей продолжается в течение 10-12 лет, поэтому коррекция деформаций стоп в этот период возможна, но оптимальна она в возрасте 4-6 лет.

При отсутствии эффекта от коррекции с помощью ортопедической обуви можно использовать в лечении этапные гипсовые повязки для нормализации соотношения костей в таранно-ладьевидном суставе, а на время сна использовать лонгеты для сохранения достигнутой коррекции. Лонгеты могут быть со шнуровкой или без, изготовленные из гипса, поливика. Лонгеты обеспечивают правильное взаиморасположение костей стопы в процессе роста ребенка.

При тяжелых формах плоскостопия с постоянными сильными бо­лями показано оперативное лечение.

Кроме ортопедического лечения, при плосковальгусной стопе ис­пользуется также физиотерапевтическое лечение. На внутренней поверх­ности голени и подошвенной поверхности стопы, где мышцы растянуты и расслаблены, показаны электростимуляции мышц, а на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы, где мышцы сокра­щены, — тепловые процедуры.

Электростимуляция проводится ежедневно или через день продол­жительностью от 3 до 15 минут. Курс лечения -15 процедур. В течение года можно рекомендовать 3-4 таких курса.

Парафиновые, озокеритовые или грязевые аппликации можно накла­дывать на всю голень и стопу, но желательно акцентировать тепловые про­цедуры на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы.

Курс лечения — 15-20 процедур, повторяя через 2-3 месяца, то есть, как и электростимуляция, — 3-4 курса в год.

Лучше всего сочетать физиопроцедуры с массажем и гимнастикой.

Массаж в комплексе лечения деформации стоп занимает важное место.

Основные задачи массажа:

• укрепление мышц, поддерживающих поперечный и продольный своды стоп;

• снятие утомления в отдельных мышечных группах;

• уменьшение болевого синдрома;

• восстановление рессорных свойств стопы.

Методика массажа: положение больного лежа на животе, затем на спине. Массаж начинается с области бедер, затем продолжается на голени и стопе, с использованием различных приемов. В конце массажа прово­дятся пассивные и активные движения стопами. На мышцах внутренней поверхности голени и мышцах продольного и поперечного сводов (пе­редняя и задняя большеберцовые мышцы, длинный сгибатель большого пальца, квадратная мышца подошвы, мышца, отводящая большой палец) выполняются стимулирующие приемы массажа, то есть поглаживание, растирание, разминание и ударная вибрация. А на мышцах наружной по­верхности голени, особенно длинной малоберцовой мышце, выполняются расслабляющие приемы массажа— поглаживание, легкое растирание и непрерывная вибрация. Продолжительность массажа— 15-20минут. Курс лечения— 12-15 процедур. В течение года курс массажа проводится два раза (желательно в сочетании с тепловыми процедурами), при этом не сле­дует забывать, что тепловые процедуры всегда предшествуют массажу.

В домашних условиях можно периодически проводить курс лечения в виде контрастных ножных ванн в течение двух недель. Для этого ис­пользуются две емкости с горячей (40-45°С) и холодной (16-20° С) водой. Попеременно погружая ноги на несколько секунд то в горячую, то в хо­лодную воду в течение 10-15 минут, не только тренируют мышцы и сосуды нижних конечностей, но достигают еще и закаливающего эффекта.

Обязательным средством реабилитации наряду с другими является лечебная гимнастика, которая способна создать в коре больших полушарий сильные очаги возбуждения, которые могут подавить патологические и разорвать неправильные условнорефлекторные связи, образуя взамен новые, более совершенные.

Задачами лечебной гимнастики являются:

1. Увеличение силовой выносливости мышц нижних конечностей.

2. Коррекция деформаций стоп.

3. Повышение физической работоспособности.

4. Воспитание и закрепление навыка правильной осанки и правильной
установки стоп.

Методические указания

1. Специальные упражнения для мышц нижних конечностей сочетать
с общеразвивающими упражнениями.

2. Специальные гимнастические упражнения использовать в положении
разгрузки стоп (в исходном положении лежа или сидя).

3. Перед занятиями гимнастикой целесообразно провести массаж стоп.

4. Использовать в занятиях различные тренажеры и предметы (гим­настическая палка, мяч, медицинбол и пр.).

Критерием эффективности лечения будут служить субъективные ощущения, а также подометрические, плантографические и рентгено­графические показатели, нормативы которых описаны выше.

Наряду с лечением плоскостопия важно дать больным некоторые советы и рекомендации по профилактике: летом чаще ходить босиком по песку, мелкому гравию, глине, скошенной траве, плавать преиму­щественно способами «кроль на груди» и «кроль на спине», кататься на велосипеде, зимой на лыжах, играть в спортивные игры с мячом, уделять внимание закаливанию и общему двигательному режиму, носить рациональную обувь, воспитывать навык правильной осанки и правиль­ного положения стоп при ходьбе и статических нагрузках.