Карта сестринского процесса
Пациент(ФИО)__________________________________________
Отделение ___________________________________________
Палата _____________________________________________
Студент (ка) __________________________________________
Группа _______________________бригада__________________________
Учебная практика ППН
Куратор: старшая М/С отделения __________________________________________
Методический руководитель ____________________________________
Дата ____________________________________________________
1.Дата первого осмотра _____________________________________________________
2.Фамилия _________________________________________________________________
3.Имя _____
4.Отчество_________________________________________________________________
5.Возраст __________________________________________________________________
( полных лет,)
6.Постоянное место жительства : город, село ( подчеркнуть )
__________
( вписать адрес, указав иногородних – область, район, нас. пункт, адрес родственников )
_______________________________
7.Место работы, профессия или должность, с кем проживает
__________
(для учащихся – место учебы, для детей – название детского учреждения, школы)
_______________________
(для инвалидов – род и группа инвалидности, ИОВ – да, нет – подчеркнуть)
8.Госпитализация (плановая, экстренная, перевод, самотеком) _______________________________________________
9.Жалобы при поступлении___________________________________________________
10.Диагноз ________________________________________________________________
(со слов пациента, родственников/ из истории болезни)
11.Комплекс основных нарушенных потребностей_______________________________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
Инструкция к заполнению первичной оценки пациента: подчеркните нужное или дополните информацию.
| 1. ДЫХАНИЕ | ||
| Субъективная оценка (жалобы) | Объективная оценка (данные осмотра) | Заключение |
| 1. Кашель: отсутствует / сухой / влажный 2. Одышка: отсутствует/экспираторная/ инспираторная / смешанная 3. Боль в грудной клетке: отсутствует /связана с актом дыхания ______________ ____________________________________________________________ | 1. Положение в кровати: _________________________________________________________ 2. Сознание: отсутствует/сумеречное/ присутствует 3. Состояние кожи и слизистых: ____________________________________________________ 4. ЧДД____________________ Ps________________________ АД_______________________ t оC _____________________ _____________________________________________ | 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): _______________________ _________________________ ___________________________ ________________________________________________________ |
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · вредные привычки: __________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ · профессиональные вредности: _________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ · бытовые условия: ____________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ · другое______________________________________________ __________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ | ||
| 2. ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ | ||
| Субъективная оценка (жалобы) | Объективная оценка (данные осмотра) | Заключение |
| 1. Аппетит: отсутствует /снижен/повышен 2. Количество потребляемой в сутки жидкости: __________ ___________ _____________________ ___________ ________________________________________ | 1.Состояние кожи и подкожно-жирового слоя: ________________ 2. Состояние полости рта, зубов, протезов: _________________ 3.Индекс Кетле:______________ ___________________________________________________________________________ | 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): __________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ |
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · привычный рацион, любимые блюда: ____________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · вредные привычки: ___________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · осведомленность о лечебной диете: _____________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · другое_______________________________________________ ___________________________________________________________ | ||
| 3. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ | ||
| Субъективная оценка (жалобы) | Объективная оценка (данные осмотра) | Заключение |
| 1. Расстройство мочеиспускания: боль: характер, локализация: __________________________________________________________________ · частота мочеиспускания: ____________________________________________________ · недержание (полное, частичное): _______________ __________________________ 2. Характер и частота стула: ______________3. Метеоризм: (беспокоит/не беспокоит)____ 4. Недержание кала: отсутствует/частичное/полное ____________________________________________________ 5. Использование одноразового гигиенического белья_______________ 6. Боль в животе: · характер боли: ______ __________________________ __________________________ · локализация: ________ __________________________ · связь с приемом пищи: __________________________ 7. Тошнота: отсутствует/связана с приемом пищи/постоянная 8. Изжога: отсутствует/связана с приемом пищи/постоянная 9. Рвота: отсутствует/однократная/ многократная | 1.Цвет кожи и слизистых: ____________________________ 2.Отсутствие отеков/ наличие отеков (локализация): ______ __________________________________________________________________ 3. Водный баланс/суточный диурез: ___________________ ________________ ________________ _________________ _________________ ________________ _____________________________________________ ____________________________ | 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ _______________________________ |
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · характер мочи (при наличии мешка-мочеприемника), цвет, мутность, примеси: __________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · применение слабительных / диуретиков / вяжущих /обезболивающих: ___________________________________________ ___________________________________________________________ · другое_______________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ | ||
| 4. ДВИЖЕНИЕ | ||
| Субъективная оценка (жалобы) | Объективная оценка (данные осмотра) | Заключение |
| 1. Боль опорно-двигательного аппарата (локализация, частота): _________________ _________________________ 2. Отсутствие чувствительности и подвижности (локализация, полная/частичная): _________ __________________________ __________________________ 3. Судороги (локализация/частота): _________________________ __________________________ __________________________ | 1. Положение (свободное/вынужденное/пассивное): ___________________ __________________________ 2.Уверенность при ходьбе (использование вспомогательных средств): __________________________ __________________________ ____________________________________________________ 3. Пролежни: · риск по шкале Ватерлоу: ________________ · локализация, стадия: __________________________ | 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве._________________________________________________ 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ______________________ _______________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ |
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · наличие протезов/имплантов: ___________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · применение обезболивающих средств: ___________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · другое_______________________________________________ ___________________________________________________________ | ||
| 5. СОН, ОТДЫХ | ||
| Субъективная оценка (жалобы) | Заключение | |
| 1. Нарушение сна (характер, причины): ____________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 2. Обычная продолжительность сна: ______________________ ___ ___________________________________________________ ____________________________________________ | 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ____________ ____________________________________________________________________ | |
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · применение транквилизаторов, снотворных: ______________ ___________________________________________________________ _________________________________________________ · другое: _____________________________________________ _____________________________________________________ | ||
| 6. СПОСОБНОСТЬ ОДЕВАТЬСЯ, РАЗДЕВАТЬСЯ, ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА. | ||
| Субъективная оценка (жалобы) | Объективная оценка (данные осмотра) | Заключение |
| 1. Возможность самостоятельно одеваться/раздеваться: __________________________ _________________________ 2. Возможность/невозможность осуществлять личную гигиену: __________________________ __________________________ __________________________ ______________ | 1. Опрятность одежды, волос, ногтей, кожи (наличие запаха): __________________________ __________________________ 2. Наличие опрелостей, расчесов, язв (прочего):_________________ __________________________________________________________________ ____________________________________________________ | 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ____________________________________________________________________________________ |
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · участие родственников, сиделки в уходе: _______________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · индивидуальные особенности/привычки самоухода: _______ ___________________________________________________________ · другое_______________________________________________ ___________________________________________________________ | ||
| 7. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ НОРМАЛЬНУЮ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА | ||
| Субъективная оценка (жалобы) | Объективная оценка (данные осмотра) | Заключение |
| 1.Озноб/жар.____________________________ ________________________________________ | 1. То тела: _________________ 2. Соответствие одежды температуре окружающей среды:____________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ | 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ________________________________________________________________________ |
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · наличие ощущения зябкости/жара: ________________ ______ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · другое_______________________________________________ ____________________________________________ | ||
| 8. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ БЕЗОПАСНУЮ ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ | ||
| Субъективная оценка (жалобы) | Объективная оценка (данные осмотра) | Заключение |
| 1. Головокружение отсутствие/наличие (как часто, с чем связывает): __________________________ 2. Нарушение зрения: отсутствие/наличие (степень) __________________________ 3. Мышечная слабость: отсутствие/наличие (степень) __________________________ ____________________________________________________ 4. Использование очков, линз: __________________________ __________________________ | 1. На вопросы отвечает адекватно/неадекватно_______ ____________________________________________ | 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ________________________________________ |
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · наличие в анамнезе травм, падений, ожогов: ______________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · применение ЛС: седативных, транквилизаторов, диуретиков ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · другое_______________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ | ||
| 9. ПОТРЕБНОСТЬ ТРУДИТЬСЯ И ОТДЫХАТЬ | ||
| Субъективная оценка (жалобы) | Заключение | |
| 1. Трудоспособность сохранена /не сохранена (наличие инвалидности): _______________________________________ ______________________________________________________ 2. Предпочитаемые виды отдыха: _________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ | 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве__________________ 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): _____________________ | |
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · профессия, трудовой стаж: _____________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · занятие спортом, физкультурой: ________________________ ___________________________________________________________ · другое_______________________________________________ ______________________________________________________ | ||
| 10. ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ | ||
| Субъективная оценка (жалобы) | Объективная оценка (данные осмотра) | Заключение |
| 1. Нарушение слуха: ____________ Разговорный язык________________________ Имеются ли трудности при общении?_______________________________________________ Замечания:__________________________________________ Имеются ли какие-либо трудности со слухом?________________________________________________ Замечания:_____________________________________________ Нужен ли слуховой аппарат?____________________ На какое ухо_________________________ Есть ли какие-либо нарушения зрения?________________________________________________ Замечания:__________ Очки_____________________ __ Контактные линзы____________________ | 1. Нарушение речи: __________________________________________________________2. Характер настроения (апатия, беспокойство, раздражительность, прочее): ____________________________________________________ Имеются ли какие-либо откло- нения от нормы?__________________________________________________ Замечания: __________________________________ | 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве._________________ 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): _____________________________________________________________________________________________________________________________ |
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · наличие слухового аппарата: ___________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ · другое______________________________________________ __________________________________________________________ ____________________________________________________ __________________________________________________________ |
ОТЧЕТ СТУДЕНТА о производственной ПРАКТИКЕ
Производственная практика проходила с 22.06.12. по 05.07.12. года на базе ГКБ № ………. в отделении ________
Мною выполнены и освоены манипуляции:
| № | Манипуляции | Выполнены самостоятельно (кол-во) | *Самооценка уровня овладения манипуляциями | Я принимал (а) участие |
| 1. | ||||
| 2. | ||||
| 3. | ||||
| 4. | ||||
| 5. | ||||
| 6. | ||||
| 7. | ||||
| 8. | ||||
| 9. | ||||
* Проведите самооценку ваших умений по 5-ти бальной системе.
Выполнение, каких манипуляций нравится больше________________________________
______________________________________________________
Оцените эффективность Вашей самостоятельной работы на практике ______________________________________
Оцените помощь и отношение сотрудников отделения (Ф.И.О., должность)_______________________________
______________________________________
_____________________________
Дата __________________________
Подпись студента_______________(расшифровка подписи т.е.ФИО)
Подпись непосредственного руководителя ______________________________________ (ФИО……………………………)
(ст. м.с. отделения)
Подпись общего руководителя _____________________________ (ФИО……………………………)
(гл. м.с. отделения)
М.П.
(Печать ЛПУ)
Государственное бюджетное образовательное учреждение
среднего профессионального образования города Москвы
«Медицинское училище № 8 Департамента здравоохранения города Москвы»
(ГБОУ СПО «МУ №8 ДЗМ»)
примерная
РЕЦЕНЗИЯ
Работа представляет собой обследование пациента, в которой выявлены его основные проблемы. Да (нет)
Разработан план сестринского вмешательства и документированы те действия медсестры, которые она сочла адекватными случаю. Да (нет)
История болезни содержит (не содержит) необходимые данные для постановки сестринского диагноза.
Основные проблемы пациента определены, верно (не верно).
Действия медицинской сестры в данной ситуации правильны (не правильны).
Представленная история болезни соответствует задачам деятельности медицинской сестры, написана в полном (не полном) объеме.
ОЦЕНКА:____________________
ДАТА:________________________
ПОДПИСЬ РЕЦЕНЗЕНТА (старшая м.с. отделения):______________________________________
КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА
Ф.И.О. пациента ____________________________Отделение___________________________________палата_________________________
Диагноз ______________________________________________
| Дата | Проблемы пациента | Цели(ожидаемый результата) | Сестринские вмешательства | Оценка результата | |
| Зависимые | Независимые | ||||
Лекарственные средства
| Название препарата | Группа препаратов | Показания | Побочные эффекты | Способ прием (время) | Доза высшая разовая назначенная минимальная | Особенности введения | Признаки передозировки | Помощь при передозировке |
Лист учета работы студентов на во время учебной практики в терапевтическом отделении ….ЛПУ такого то ………….
| № п/п | Наименование манипуляций | Дата | Всего | ||||||||||||||
| 1. | Практика в стационаре | ||||||||||||||||
| 1. | Приготовление дезинфицирующих растворов | ||||||||||||||||
| 2. | Влажная уборка помещений отделения | ||||||||||||||||
| 3. | Набор, раздача лекарственных средств (выборка из листа назначений) | ||||||||||||||||
| 4. | Личная гигиена больного | ||||||||||||||||
| 5. | Подача судна, мочеприемника | ||||||||||||||||
| 6. | Подмывание больного | ||||||||||||||||
| 7. | Проведение профилактики пролежней | ||||||||||||||||
| 8. | Раздача пищи, кормление больных | ||||||||||||||||
| 9. | Пользованием ингалятором | ||||||||||||||||
| 10. | Подача увлажненного кислорода | ||||||||||||||||
| 11. | Сбор мокроты на анализ (посев, ВК, атипичные клетки) | ||||||||||||||||
| 12. | Измерение водного баланса, суточного диуреза | ||||||||||||||||
| 13. | Подготовка и взятие крови на биохимическое исследование | ||||||||||||||||
| 14. | Техника введения гепарина | ||||||||||||||||
| 15. | Инъекции п/к | ||||||||||||||||
| 16. | Инъекции в/м | ||||||||||||||||
| 17. | Инъекции в/в | ||||||||||||||||
| 18. | Внутривенное капельное введение лекарственных средств | ||||||||||||||||
| 19. | Взятие кала на исследование (бак, я/глист, р-ции Грегерсена и др.) | ||||||||||||||||
| 20. | Измерение АД | ||||||||||||||||
| 21. | Подсчет пульса, ЧДД | ||||||||||||||||
| 22. | Заполнение температурного листа | ||||||||||||||||
| 23. | Постановка очистительных клизм | ||||||||||||||||
| 24. | Взятие мочи на общий анализ | ||||||||||||||||
| 25. | Взятие мочи на общий анализ | ||||||||||||||||
| 26. | Взятие мочи по Зимницкому | ||||||||||||||||
| 27. | Взятие мочи по Нечипоренко | ||||||||||||||||
| 28. | Введение назначенной дозы инсулина | ||||||||||||||||
| 29. | Влажная уборка процедурного кабинета | ||||||||||||||||
| Дополнительно | |||||||||||||||||
| Оценка | |||||||||||||||||
| II | Работа в поликлинике | ||||||||||||||||
| 1. | Измерение АД | ||||||||||||||||
| 2. | Измерение температуры | ||||||||||||||||
| 3. | Подсчет пульса, ЧДД | ||||||||||||||||
| 4. | Выполнение всех видов инъекций (п/к, в/м, в/в) | ||||||||||||||||
| Оценка | |||||||||||||||||
| Подпись непосредственного руководителя | |||||||||||||||||
Лист учета работы студентов во время квалификационной практики в хирургичеком отделении ЛПУ ……………..такое то…………