Подходы к проблеме обучения детей с ранним аутизмом
Ранний детский аутизм (РДА), по данным психиатров Германии, США, Японии, Швеции, встречается с частотой от 4 до 26 случаев на 10000 детей [8, 10-13], поэтому разработка вопросов реабилитации разных форм раннего детского аутизма остается очень важной проблемой. Специалистами ряда стран проводится поиск новых и оптимизация уже известных психотропных, психостимулирующих средств, а также адаптируются ряд обучающих программ, типа ТЕACСН, Монтессори, Вальдорфской, Т.Питерса, отрабатываются новые коррекционно-педагогические методики (1-7, 12].
Подходы к определению РДА на протяжении всех 50 лет, прошедших со времени его первого описания Л. Каннером в 1943 г. [9] претерпевают постоянные изменения. В связи с принятием в нашей стране Международной классификации болезней 10-го пересмотра, ранний детский аутизм выведен из рубрики психозов, специфичных для детского возраста, и введен в рубрику так называемых первазивных общих расстройств развития. Такое определение аутистических состояний совпадает и с нашими воззрениями на ранний детский аутизм как диссоциированный дизонтогенез разной этиологии и требует особого внимания к группе детей с РДА, введения их в систему обучения.
Что, собственно, входит в понятие раннего детского аутизма? Клиническая картина аутистического синдрома у детей с РДА определяется проявлениями отрешенности, неспособностью к формированию общения, неспособностью к осознанию посторонних персон и неодушевленных предметов (т.е. явлениями так называемого протодиакризиса), отсутствием подражания, реакций на комфорт и дискомфорт, монотонно-однообразным характером поведения, с "симптомами тождества". Для них характерна неравномерность созревания психической, речевой, моторной, эмоциональной и других сфер жизнедеятельности, когда одни факторы реального окружения становятся резко значимыми, другие почти индифферентными, третьи — вовсе несущественными для аутиста, при равной их значимости для нормального ребенка. Общие со сверстниками интересы не привлекают таких детей. В поведении господствуют разнонаправленные аффекты, влечения, представления, отсутствует единство, внутренняя логика. У них ослаблена эмоциональная реакция на близких, вплоть до "аффективной блокады", недостаточна реакция на зрительные и слуховые раздражители, что придает таким детям сходство со слепыми и глухими.
Во внешнем облике, при обычной миловидности, обращает на себя внимание взгляд, обращенный в пустоту, или в себя, взгляд мимо, взгляд через собеседника, через предметы и тому подобное.
Моторика угловатая, движения неритмичные, "закостенелые", или неточные с тенденциями моторных стереотипии в пальцах, кистях рук, ходьба на цыпочках, однообразный бег, прыжки с опорой не на всю ступню.
Речь обычно не направлена к собеседнику, в речевом общении отсутствует экспрессия, жестикуляция, мелодика речи нарушена. Голос то тихий, то громкий. Произношение звуков самое разное — от правильного до неправильного. Наблюдаются отклонения тональности, скорости, ритма, нет интонационного переноса, постоянны эхолалии, бессвязность, неспособность к диалогу. Долго сохраняется тенденция к манерному словотворчеству. Экспрессивная речь развивается с отставанием.
Часты фразы-штампы, мутизм, разрыхленность ассоциаций, имеет место смещение мыслей, исчезновение из фраз личных глагольных и местоименных форм, фраза обычно краткая с нарушениями грамматического и синтаксического строя. Речь может быть и правильной, и косноязычной, лепетной.
Понятийные, словесные формы познания сочетаются с протопатическими, примитивными формами, т.е. с использованием тактильного, вкусового, обонятельного рецепторов, как это наблюдается в норме лишь у детей в возрасте до одного года. У многих детей отмечаются нарушения инстинктивной жизни, инверсия цикла сна, выраженная избирательность в еде, извращенность аппетита, изменчивость мышечного тонуса до гипо- или гипертонии.
После полутора-двух лет становится отчетливым нарушение последовательности вытеснения примитивных функций более сложными во всех сферах детской активности; в этом выступает диссоциация развития личности.
Выраженность аутизма неодинакова, что несомненно зависит и от генетической предрасположенности, и от внешних факторов. Дизонтогенетические проявления в круге аутистического синдрома достигают своей наибольшей выраженности к 3-5 годам жизни ребенка. В дальнейшем развитии эволюция этого типа расстройств может быть различной. У одних детей формируется синдром, почти идентичный расстройствам, описываемым как становление аутистической шизоидной психопатии типа Аспергера; близкие к этому личностные расстройства могут иметь место и у детей с проявлениями аутизма, сочетающимися с негрубыми резидуальными состояниями вследствие минимальной мозговой дисфункции или более выраженными органическими резидуальными поражениями головного мозга. Тогда как при отчетливо выраженном РДА типа Каннера, при РДА, формирующемся в постприступном периоде рано начавшейся шизофрении, и в особенности в связи с ломкой х-хромосомой, синдромом Ретта, наблюдается становление псевдоолигофренического дефекта, хотя и опять-таки в разной степени выраженности. Отсутствие лечения и коррекционно-педагогических форм реабилитации несомненно оказывает отрицательный эффект.
Учитывая, что при отсутствии лечебно-коррекционной работы более чем в 70% случаев РДА наступает глубокая инвалидность, в США уже в 80-е годы было принято положение об обязательном обучении аутичных детей. В 1992 г. в Гааге на IV Конгрессе Европейской Ассоциации "Аутизм-Европа" принята "Хартия для лиц с аутизмом", гарантирующая им право на обучение. У нас в стране до настоящего времени для детей-аутистов ведущими остаются лечебные виды помощи в системе здравоохранения.
Опираясь на собственный многолетний опыт медико-педагогической работы с аутистами [1-7], и на опыт специалистов других стран, рассмотрим подходы к организации развивающего обучения для детей с РДА, проводимого нами на базе Научного центра психического здоровья РАМН.
Лечебная помощь строится на базе индивидуальной клинической верификации состояния ребенка и представлена разными видами терапии:
психофармакотерапией, психотерапией (индивидуальной и семейной), физиотерапией, массажем и др. При отсутствии продуктивной психопатологической симптоматики и явных нарушений поведения психопатоподобного круга терапия сводится к применению нейромодуляторов, витаминов, аминокислот.
Коррекционная работа должна проводиться комплексно группой специалистов различного профиля, включая работу психиатров, невропатологов, логопедов, психологов, педагогов-воспитателей, сестер-воспитателей, музыкального работника. Мы в своей работе исходили из оценки выраженности аутистического дизонтогенеза ребенка с РДА. Абилитация была направлена на восстановление неравномерно поврежденных основных сфер активности ребенка: речевой, моторной, когнитивной, эмоциональной. Начальный этап ее заключался в первичной адаптации больного ребенка к новым условиям. В это время определялись уровни развития основных психических функций, вычислялась разница между фактическим уровнем психического развития ребенка и психическим развитием в норме, соответствующим хронологическому возрасту. Оценка состояния ребенка-аутиста, уровня его развития, запаса знаний, поведенческих навыков служила основой разработки индивидуального плана коррекционных мероприятий. Использовалась индивидуальная, а позднее групповая развивающая терапия.
Восстановительная терапия базировалась на вовлечении в работу всех анализаторов (зрительного, слухового, тактильного, обонятельного, вкусового) и была направлена прежде всего на развитие моторики и речи как основных средств коммуникации. При этом мы опирались на положение о том, что морфологическое и функциональное формирование речи в онтогенезе совершается под влиянием кинестетических импульсов, и в особенности на тот факт, что действие проприоцептивной импульсации имеет значение преимущественно в детском возрасте, в периоде физиологического формирования речевой и моторной областей головного мозга. Высокая пластичность детского организма в целом, и нервной системы в частности, представляет большие возможности восстановления функций; это и служило базой нашей коррекционной работы.
На начальных этапах большое место отводилось массажу кистей рук, кончиков пальцев рук и ног, предплечий, массажу лицевой мускулатуры, подъязычной, шейной областей, стоп со стимуляцией активных речевых точек. На фоне проводимого массажа движения пальцев становились более четкими, дифференцированными, приближался к норме мышечный тонус кисти, улучшалась способность к проведению более сложных движений и действий.
Далее отрабатывалась наиважнейшая для детей глазо-ручная интеграция, умение следить взглядом за движением собственной руки, за предметами, предлагаемыми врачом и захваченными рукой ребенка.
Отрабатывая указательный жест, пассивно охватывали указательный палец ребенка, касались им объемных предметов, оконтуривали их и называли. Используя указательный жест ребенка, мы опирались на тот факт, что в норме общение жестами предшествует развитию вербальной речи; от жеста к слову шло и восстановление речи у обследуемых детей. На этом этапе коррекции в процессе манипуляции с предметами мы стремились развить не только тактильное, но и мышечное, кинестетическое, зрительное, слуховое восприятие, отработать связи между всеми видами движений, действий, восприятием предметов и их словесным обозначением.
В дальнейшем для закрепления глазо-ручной интеграции и развития мелких мышц кисти проводился ряд специальных, особых подвижных игр с пальцами рук и ног в виде поочередного сжимания, разгибания, складывания, соединения их особым образом, оконтуривания пальцев, касание ими частей тела (т.е. использовали не только прямую, но и обратную афферентацию в речевые и моторные центры головного мозга).
Обязательно сопровождали эти движения словесными потешками, четверостишьями, пением.
Для углубления и отработки тактильных и эмоциональных контактов, развития осязания проводили ряд приемов типа поверхностных массажных пассов. Ребенка поглаживали, похлопывали, с силой охватывали его руки, прижимали его к себе, прикасались к его голове, телу (для усиления ощущения использовали иногда массажер). И, наоборот, учили ребенка осязать, касаясь его руками головы, лица, плеч, рук взрослого, прижимались щекой к щеке ребенка, придавали ему различные позы. Все эти действия комментировались речью. Матери предлагали проделывать те же пассы в домашней обстановке: при ежедневном купании ребенка, вытирании его. После подобной подготовки у большинства детей восстанавливалась ориентировка в себе и окружающем. Дети переставали бояться окружающих предметов, живых существ, пытались прикоснуться к ним, хотя на первых порах не всегда соотносили силу касания с силой, необходимой для познания окружающего.
На следующем этапе проводилась работа по развитию гнозиса и праксиса, необходимая в познании предметов, их формы, величины, объема, окраски. При этом исследователь всегда использовал зрительно-моторный комплекс. Объемные предметы обводились указательным пальцем ребенка, им давалась словесная квалификация, определялись свойства предметов. Постепенно ребенок с помощью указанных приемов начинал опознавать и называть отдельные предметы (кубик, шар, мяч и т. п.). После чего приступали к конструированию этих же предметов из частей, предварительно наглядно показывая порядок действий, не сразу вводя новые образцы.
Больные РДА с трудом переходили от восприятия реальных объектов к пониманию их плоскостного изображения. Поначалу узнавали лишь незакрашенные контуры знакомых предметов, затем становилось доступным восприятие плоскостного изображения предмета в одной цветовой гамме. Цветные сюжетные картинки (их целостный сюжет) они долго не воспринимали, определяя словесно только отдельные компоненты или части разно окрашенных предметов. Для лучшего восприятия плоскостного изображения предметов использовали разрезание их на части и вкладывание в нужной последовательности. При этом всегда к зрительному познанию подключали тактильное, кинестетическое, используя ощупывание их пальцами и перемещение в пространстве. Многократное воссоединение плоскостного изображения из частей постепенно приводило к осознанию его целостного изображения и словесной идентификации. Закреплению образов предметов в памяти ребенка, а также развитию мелкой моторики, речи способствовали занятия по аппликации, рисованию, лепке.
При обучении различению формы предметов использовали распознавание таких геометрических фигур, как круг, треугольник, прямоугольник, ромб. Различение предметов по величине давалось с трудом, они плохо усваивали разницу величин ("большой", "маленький", "средний"). Это особенно ярко отражалось в составлении пирамидок, нанизывании колец с учетом их возрастающей или убывающей величины. Активное изучение цвета начиналось со сличения по цвету одинаковых предметов с последующим введением сходных по форме предметов иной цветовой окраски.
Развитие речи шло последовательно. Вначале в манипуляции с игрушкой формировалось тактильное восприятие, затем зрительное осознание предмета, после чего предмет определялся словесно и словесное определение соотносилось с конкретным предметом. На следующем этапе добивались того, чтобы ребенок услышанное слово научился правильно произносить (воспроизводить). Для этого делили слово на слоги, многократно повторяли начальные, последние и ударные слоги, после чего сливали их в необходимое слово. Обучали умению не только спонтанно воспроизводить словесные штампы, но и осознавать их. У всех детей выявлялась тенденция к повтору слов. Словарный запас расширяли постепенно. При накоплении штампов наступал "прорыв" в спонтанной речи. Детей систематически учили, как пользоваться ответами в нужном контексте. Для максимального достижения понимания сокращали фразу, упрощали ее грамматическое построение, ограничивались преимущественно ключевыми словами, несущими основную информационную нагрузку. Постепенно переходили от простых к абстрактным понятиям, предложения становились более сложными. Предлагалась тематика, учитывающая потребностный интерес ребенка. Постепенно переходили от индивидуального обучения к занятиям в небольших группах. Принцип обучения заключался в систематическом проведении коррекционных мероприятий на уровне всех реабилитационных блоков (логопедами, педагогами-дефектологами, психиатрами, родителями и др.).
Наряду с перечисленными формами коррекционной работы наиважнейшей ее стороной оставалось формирование игровой деятельности. Развитие манипулятивной, сюжетной, ролевой игр велось по определенному плану, при этом соблюдалась известная этапность, при которой постепенно вводили игры от более простых к более сложным видам, а также конкретно, последовательно, многократно излагали порядок всех игровых действий. Словесные комментарии давали в краткой форме, многократно показывали ребенку одну и ту же последовательность игровых действий с постоянным использованием зрительно-моторного комплекса. В процессе такой работы обнаруживалась следующая динамика деятельности. Дети поначалу лишь присутствовали в группе, затем начинали проявлять к ней интерес и пытались держаться рядом с играющими. Позже касались рукой играющего. В более отдаленные сроки больные начинали пассивно подчиняться другим детям, позволяли использовать себя в качестве как бы "живой игрушки", давали себя безропотно водить, кормить, хотя и не предпринимали никаких шагов к самостоятельному участию в игре. Затем некоторые делали новые попытки к контактам, молча предлагали свои игрушки и тут же отходили в сторону. Лишь при постоянном показе педагогом требуемых от ребенка действий, хода игры и т. д. у детей развивалась способность участвовать в совместной игре. В дальнейшем обращало на себя внимание усвоение ребенком игровых сюжетов и длительное (на протяжении ряда месяцев) повторное их точное, клишеобразное воспроизведение. Наконец, происходил скачкообразный переход к творческому преобразованию освоенных игровых штампов. На этом этапе детей обучали конструированию с самостоятельным выбором темы, ее завершением, осознанием ценности сделанного, т.е. речь шла уже о воспитании личностного отношения к работе (своей и других детей).
Подвижные игры были также направлены на развитие моторики, формирование движений и действий. Именно в совместных подвижных играх было проще обучать детей реализации освоенных игровых форм деятельности. Этот тип игр всегда отставал от возрастной нормы, дети предпочитали бесцельную возню, бег, им трудно было воспроизводить завершенные формулы движений. Именно поэтому они нуждались в постоянной помощи, напоминании им порядка, последовательности исполнения нужных действий. Самыми сложными оказались ролевые игры, они использовались в последнюю очередь, хотя именно они были основой развития интерперсональных взаимоотношений. В этих играх преодолевался негативизм в поведении, развивалась способность к пониманию роли партнеров, смене ролей, принятию помощи, осознавалась необходимость речевого общения, формировалось сознание собственного Я, умение отличать его от окружающих. Задачей последующих этапов работы было дальнейшее усложнение деятельности, направленной на развитие социальных контактов и адаптацию.
В целом психотерапевтическая работа с самим аутистом и семьей направлена прежде всего, конечно, на коррекцию поведения ребенка, нивелировку тревожности, страха, но также и на коррекцию и укрепление семьи, привлечение родителей к воспитательной работе с ребенком, обучение приемам работы с ним.
Завершая описание восстановительной коррекционной терапии больных с ранним детским аутизмом, следует подчеркнуть, что любые задания должны предлагаться в наглядной форме, объяснения должны быть простыми и повторяющимися по нескольку раз в одной и той же последовательности. Только при усвоении простейших программ примитивная однообразная деятельность больных сменяется направленной. Дети переходят от пассивного к осознанному овладению навыками, различными формами ручной умелости, речью, у них формируется сознание своего Я, преодолеваются явления протодиакризиса, развивается способность к участию в занятиях, играх, самообслуживании. Реабилитация должна проводиться прежде всего в физиологически благоприятные сроки развития ребенка (от 2 до 8 лет) и охватывать индивидуально подобранный для каждого ребенка период.
Таким образом, подход к раннему детскому аутизму как диссоциированному дизонтогенезу с превышающей норму асинхронией развития всех сфер деятельности ребенка (т.е. "глобальному дисбалансу") позволил вскрыть значимость правильно организованной комплексной восстановительной коррекции, направленной на преодоление аутизма и социальную адаптацию больных РДА.
Литература
1. Башина В.М., Симашкова Н.В. Особенности речевых расстройств у больных с ранним детским аутизмом эндогенного генеза // Журнал невропат, и психиатрии, 1990. №8.С.60-65.
2. Башина В.М., Симашкова Н.В. К вопросу о восстановительной коррекции дефектных состояний у больных шизофренией детей // Журнал невропат, и психиатрии, 1991. №8. С.42-46.
3. Башина В.М. Ранний детский аутизм // Альманах "Исцеление". С.154-160.
4. Башина В.М., Симашкова Н.В. К особенностям коррекции речевых расстройств у больных с ранним детским аутизмом// Там же. С.161-165.
5. Башина В.М., Симашкова Н.В., Горбачевская Н.Л., Якупова Л.П. Клинические, нейрофизи-ологические и дифференциально-диагностические аспекты изучения тяжелых форм раннего детского аутизма// Журнал невропат, и психиатрии. 1994. №4. С.68-71.
6. Вроно М.Ш., Башина В.М. К проблеме адаптации больных с синдромом раннего детского аутизма//Там же. 1987. №10. С.1511-1516.
7. Организация специализированной помощи при раннем детском аутизме: Методические рекомендации. (Башина В.М., Козлова И.А., Ястребов B.C., Симашкова Н.В. и др.). М. 1989.
8. Gillberg. Ch. The biology of the autistic syndromes. — 2 Rev. ed. — (Clinics in developmental Medicine, № 126) 1992.
9. Kanner L. Autistic disturbances of affective contact. Nervous Child. 1943. Vol. 2. P. 217.
10. Latter V. Epidemiology of autistic conditions in young children. 1.Prevalence // Social Psychiatry. 1966 . №1 , P. 124-137.
11.Rimland В. Infantile autism. New York: Appleton Center - Crafts. 1964. ll.Schlople^ E., Mesibov G.B. et al. Treatment outcome for autistic children and their families //
P.Mittler (ed.) Frontiers of knowledge in mental retardation. Baltimore. University Park Press.
1981. Vol. 1. P. 293-302. \^.Wing L. Early childhood autism. 2-nd ed. L. 1976.