Развитие методов двигательной реабилитации

Основы отечественной школы реабилитационного лечения и методики обучения ходьбе пациентов с нарушением локомоции были разработаны в послевоенные годы В.Н. Мошковым(1946). Они включали физическую подготовку, тренировку удержания верти­кальной позы и обучение элементарным приемам техники ходь­бы. Актуальность создания и широкого внедрения этих методик была обусловлена большим числом инвалидов Великой Отечественной войны, утративших способность к самостоятельному передвижению в результате огнестрельных ранений и контузий спинного мозга. В дальнейшем методика была дополнена В.М. Угрюмовым(1964), который определил задачи реабилитационного лечения в зависимо­сти от обратимости неврологической симптоматики после осуществ­ления нейрохирургических операций (декомпрессия СМ) и детали­зировал методику для пациентов со спастическими и вялыми параплегиями и парапарезами.

На основе обратимости В.М.Угрюмов разделил пациентов на 3 группы: 1) с полным восстановлением проводимости СМ; 2) с час­тичным восстановлением; 3) без восстановления. В соответствии с этим были сформулированы задачи реабилитационного лечения: 1) восстановление утраченных двигательных функций; 2) компенса­ция утраченных функций за счет сохранных; 3) поддержание функци­онального состояния пациента на стабильном уровне, предотвращение атрофии и вторичных осложнений.

При спастических парапарезах обучение ходьбе проводилось в фиксирующих аппаратах с корсетом и иммобилизацией тазобед­ренных, коленных и голеностопных суставов. По мере наращивания силы мышц спины, живота (образование «мышечного корсета») и ног механические корсеты заменяли на «полукорсеты» и постепенно устраняли приспособления, фиксирующие суставы. Сохранившиеся произвольные движения ног усиливали тренировкой, осуществляв-

шейся как в ходьбе, так и специальными упражнениями силовой направленности. Параллельно обучению и тренировке ходьбы для пациентов с выраженной спастичностью мышц использовали упраж­нения, снижающие спастический синдром и создающие навык «уп­равления спастикой».

Для пациентов с вялыми плегиями или папарезами в начале обучения также использовали аппараты и жесткие корсеты, обеспе­чивающие опороспособность нижних конечностей. По мере овладе­ния техникой ходьбы и укрепления паретичных мышц жесткие кор­сеты заменяли облегченными и постепенно переходили на ходьбу без фиксирующих аппаратов.

Дальнейшее развитие методики обучения ходьбе связано с ра­ботами Т.Н. Транквиллитати(1965, 1970, 1976). Особенностью ме­тодики было раннее начало реабилитационного лечения — гимнас­тические занятия назначались с первой недели после операции. Кроме интенсивных гимнастических упражнений, обеспечивающих укреп­ление мышечного корсета, использовали специальные упражнения — попеременное подтягивание ног за счет произвольного сокращения мышц живота, спины, плечевого и тазового пояса, т.е. мышц, иннерви-руемых сегментами СМ выше зоны поражения; в дальнейшем эти упражнения становились основными и повторялись комплексами по несколько раз в день. После укрепления основных групп мышц за счет интенсивных физических упражнений приступали к обучению технике ходьбы, включавшему ряд последовательно усложняющихся этапов:

1) освоение начальных элементов ходьбы на брусьях (перекла­дины брусьев обеспечивают жесткую опору для рук);

2) тренировка ходьбы в подвижных манежах, с костылями или «ходунками» с четырьмя опорными ножками;

3) ходьба с опорой на «канадские палочки» или инвалидную трость по ровной поверхности;

4) ходьба с дополнительной опорой по лестнице.

На начальном, а при необходимости и на последующих этапах для больных с высоким поражением СМ и со спастической нижней плегией использовали жесткие корсеты, шинно-гильзовые аппараты с шарнирным сочленением, позволяющим сгибать конечности, и ор­топедическую обувь. В зависимости от уровня поражения и функци­онального состояния пациента применяли три варианта обучения передвижению (табл. 6.14).

Таблица 6.14

Обучение ходьбе в зависимости от уровня поражения и функционального состояния пациента(по Транквиллитати Т.Н., 1965, 1970, 1976; цитируется по Беляеву В.И., 2001)

№ п/п	Особенности пациентов	Условия выполнения	Последовательность выполнения шага
1.	Анкелозы или тугоподвижность в тазобедренных или коленных суставах; невозможность раздельного выноса ног	С опорой на брусья, на костылях или других опорных приспособлени­ях	1. Установка рук на опоре 2. Перенос обеих ног впе­ред 3. Перемещение рук впе­ред 4. Перенос обеих ног
2.	Параплегия или парапарез; пациент может за счет поднятия плеча оторвать ногу от пола	На брусьях, подвижных манежах, с помощью костылей, «канадских палочек» или трости	1. Перенос левой ноги за счет сокращения мышц спины, тазового пояса и поворота левого плеча 2. Передвижение левой руки по перекладине, приподнимание правого плеча и перенос правой ноги
3.	Поражение СМ на грудном или поясничном уровнях (вялая или спастическая параплегия, парапарез); пациент способен приподнять ногу от пола на 3 — 4 см и перенести ее, осуществляя шагательное движение	На брусьях, подвижных манежах, с помощью костылей, «канадских палочек» или трости При хорошей физической подготовке не используются занятия на брусьях	Перекрестный способ: левая рука — правая нога: отжимание левой рукой от опорного приспособления, припод­нимание правого плеча, отрыв правой ноги от пола и перенесение ее вперед — те же движения правой рукой и левой ногой

Дальнейший вклад в развитие методов реабилитационного ле­чения был внесен В.И.Дикулем(1988, 1990, 1992). Разработанная им система реабилитации включает группу методик, осуществляе­мых с помощью оригинальных приспособлений: силовую трениров­ку мышц конечностей и тазового пояса на тренажере с блочной системой (тренажер Дикуля), тренировку вертикальной позы в ап­парате с коленоупорами, этапное обучение ходьбе с использовани­ем специальной обуви (сапожок Дикуля), электростимуляцию па-ретичных мышц.

Алгоритм развития силы мышц на тренажере с блочной систе­мой состоит в следующем: начальные тренировочные упражнения для паретичных мышц проводят с противовесами, позволяющими об­легчить мышечное сокращение, по мере увеличения силы мышц про­тивовесы уменьшаются, затем проводят занятия без противовесов, после чего переходят к тренировкам с постепенно возрастающим отягощением. Блочная система с противовесами позволяет дозирова­но изменять нагрузку, а детально разработанные упражнения обеспе­чивают тренировку практически любых мышечных групп. Продол­жительность ежедневных занятий по методу Дикуля составляет для разных категорий пациентов от 2 до 8 ч, средняя продолжитель­ность курса — от 3 мес до года.

В конце 1980-х гг. в Москве был создан Центр восстанови­тельного лечения для пациентов с поражением спинного мозга, в котором получили лечение 7 тыс. пациентов, 4,5 тыс. освоили методику самостоятельно. Одновременно была создана система обу­чения методистов, налажено производство специального оборудо­вания.

В те же годы А.А. Сметанкиным и О.В. Богдановым(1990) разработана и внедрена в производство и медицинскую практику (сеть реабилитационных центров) методика регуляции различных физиологических функций с помощью приборов с биологической обратной связью(БОС). Метод основан на регистрации и пред­ставлении в виде слухового или визуального сигнала дефектной функ­ции (применительно к пациентам с плегиями это слабость дыха­тельной мускулатуры, повышенный тонус или слабость различных мышечных групп, слабость сфинктеров и т.д.) с целью ее контроля и тренировки. На основе БОС созданы видеоигры, позволяющие дли­тельно концентрировать внимание ребенка на напряжении тренируе­мой мышечной группы. Метод позволяет обучать детей старше 4 лет напряжению отдельных мышц (например, ягодичных, двуглавых мышц бедра и т.д.) и целенаправленно тренировать функционально важные либо ослабленные мышечные группы; условием использования мето-

да является наличие минимальной электрической активности. Заня­тия по методикам БОС проводятся стационарно либо амбулаторно в центрах БОС, 2—5 раз в неделю по 15—40 мин, длительность курса 15—25 занятий.

Многолетний опыт восстановительного лечения пациентов с травмой спинного мозга Института хирургии им. А.В.Вишневского, Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко и Городской клиничес­кой больницы № 19 г. Москвы обобщил В.И.Беляев(2001), пред­ложивший алгоритм лечения для пациентов с поражением СМ.

В качестве цели комплексного восстановительного лечения вы­двигается освоение устойчивой ходьбы, в ее достижении последова­тельно осуществляются три этапа (табл. 6.15).

Таблица 6.15

Алгоритм лечебно-восстановительного процесса больных с травмой спинного мозга(по Беляеву В.И., 2001)

Этапы лече­ния	Параллельные лечебно-восстановительные мероприятия
Оздоровительно-восстанови­тельные	Лечебно-электро-стимуляционные	Реабилитационно-двигательные
1.	1. Массаж. 2. Инструментальная вибрация. 3. Гипербарическая оксигенация	1. Медикамен­тозное и ЭС — лечение. 2. Противоболевая ЭС	1. Дыхательная гимна­стика. 2. Пассивная гимнас­тика конечностей
2.	1. Пассивное растя­жение мышц. 2. Активная гимна­стика со спортивны­ми снарядами	1. ЭС мышц конечностей. 2. ЭС мышц спины и живота	1. Ортостатические тренировки. 2. Тренировки удер­жания вертикальной позы
3.	1. Гимнастические упражнения с использованием тренажера с блоч­ной системой	1.Многока­нальная ЭС	1. Специальная подго­товка и обучение тех­нике ходьбы. 2. Тренировка ходьбы с опорными приспо­соблениями

Примечание: ЭС — электростимуляция.

На начальном этапе основное внимание уделяется медика­ментозному и оздоровительному лечению, включая массаж и исполь­зование инструментальных методов — вибрации и гипербаричес­кой оксигенации. Двигательный режим ограничен дыхательной гимнастикой и пассивными упражнениями для конечностей; широ­ко используется электростимуляция органов и систем организма (компенсация дыхательной недостаточности, купирование боли, снижение трофических расстройств).

На втором этапе используются пассивные и активные гимнастические упражнения, в том числе со спортивными снарядами; активно применяется электростимуляция мышц конечностей, спины и живота; проводятся ортостатические тренировки и тренировки удер­жания вертикальной позы.

Содержанием третьего, заключительного, этапа комплексно­го лечения являются интенсивная силовая тренировка на тренажере с блочной системой, многоканальная электростимуляция, обучение тех­нике ходьбы и ее тренировка с различными опорными приспособле­ниями. Эту систему реабилитационного лечения пациентов с плегиями на сегодня можно считать официально признанной.

Результатом 25-летнего труда коллектива ЦНИИ протезирования под руководством А.С. Витензонастал метод искусственной коррекции патологической ходьбы.Метод состоит в функ­циональной электростимуляции мышц ног, осуществляемой во время ходьбы в соответствии с фазами шагового цикла. Программируемая стимуляция подается на ослабленные группы мышц, синхронизация фаз цикла производится с помощью гониометрической системы по углам в коленных суставах. Ежедневные продолжительные (не ме­нее 30 мин) тренировки позволяют увеличить силу сокращения па-ретичных мышц, корригировать последовательность их включения и продолжительность активности (ВитензонА.С.,1998; Витензон А.С.с соавт., 1999; Миронов Е.М.,1986, 1999, 2000), обеспечивая измене­ние стереотипа ходьбы.

Метод может применяться у пациентов, сохранивших возбуди­мость мышц и подвижность суставов, достаточную для осуществле­ния шагания, способных к поддержанию вертикальной позы и само­стоятельного передвижения с внешней поддержкой на расстояние не менее 15 м.

Метод динамической проприоцептивной коррекциираз­работан в Институте медико-биологических проблем для компенса­ции гипокинезии в условиях невесомости. Он основан на использовании специально сконструированного костюма («Пингвин»), создающего осевую нагрузку и компенсирующего дефицит опорной и проприоцептивной информации (Афанасенко и др.,1992). Метод оказался эффективным для коррекции двигательных расстройств при детском церебральном параличе и последствиях спинно-мозговой травмы, его корригирующий эффект обусловлен воздействием пото­ка афферентной информации на центральную нервную систему, в первую очередь на спинной мозг.

В 1989 г. в Канаде для лечения парализованных пациентов был предложен метод тренировки ходьбы в подвесной парашют­ной системе (BarbeauH.,1989). С помощью частичной вертикаль­ной разгрузки пациентам создавали условия для безопасного под­держания вертикальной позы и облегченные условия для ходьбы. Установлено, что спинной мозг человека определенным образом рас­познает сенсорную информацию, связанную с вертикальной (грави­тационной) нагрузкой. В норме перенос веса тела на опорную ногу создает временную разгрузку безопорной ноги и облегчает ее пере­нос. Сходным образом вертикальная разгрузка в парашютной сис­теме создает облегченные условия для шагания обеих ног. Экспери­ментально установлено, что вертикальная разгрузка на 40% от веса тела пациента является оптимальной.

Революционным оказалось объединение вертикальной разгруз­ки в подвесной системе и тренировок на тредмиле (бегущая дорож­ка), получившее название тредмил-терапии с частичной верти­кальной разгрузкой (Stewart J.E.с соавт., 1989; WernigA., Muller S.,1992; Barbeau H., Rossignol S.,1994; Wernig A. c соавт., 1995; Dietz V.с соавт., 1994, 1995, 1998). Для проведения тренировочного занятия парализованного пациента помещают в под­весную систему, расположенную над тредмилом; вертикальная раз­грузка обеспечивается механической блочной или пневмосистемой. Справа и слева от пациента располагаются два методиста, пассивно осуществляющие «шагание» ног пациента, длительность процедуры составляет 20—40 мин. В ходе тренировочных занятий пассивное «шагание» последовательно сменяется пассивно-активным, активным с помощью, а затем — активным шаганием. Тренирующий эффект тредмил-терапии связывают с систематической активацией спиналь-ных локомоторных генераторов, осуществляемой через аффе­рентный вход — от рецепторов (мышечных, кожных, сустав­ных) ног, совершающих ритмические движения.

Эффект тредмил-терапии может усиливаться дополнительным использованием фармакологической стимуляции локомоторных возможностей.Использование на фоне интенсивных тренировок на тредмиле препаратов клонидина и ципрогептадина (в дозах ниже терапевтических) улучшает качество ходьбы за счет снижения спастической и усиления локомоторной активности (Fung J. с соавт.,1990).

Детальный анализ методов реабилитации, используемых в ве­дущих реабилитационных центрах Канады и США (Barbeu H., 1998), показал наибольшую эффективность сочетания тренировки на тред-миле с вертикальной разгрузкой в парашютной системе по сравне­нию с традиционными методами реабилитации. По данным A. Wernig, проанализировавшим результаты тредмил-терапии более чем у 1200 парализованных, эффективность метода составляет около 70%, улуч­шение общего состояния наблюдалось у всех пациентов, случаев ухудшения не отмечено. Высокая эффективность метода у пациен­тов с неполной плегией отмечена многими авторами (A. Wernig, V. Dietz, H. Barbeau, V.R. Edgerton и др.), причем при использовании не только в раннем, но и в позднем периоде травматической болезни. Те же авторы отмечают отсутствие двигательного прогресса у паци­ентов с полной плегией.

Другим направлением в лечении параплегии стало развитие методов электростимуляции спинного мозга(ЭССМ). С 1970-х гг. ЭССМ использовалась как противоболевое и противоспасти-ческое средство (Лившиц Л.Я.,1976; Лившиц А.В, 1990), с 1984 эпи-дуральная ЭССМ стала использоваться для восстановления двига­тельной активности у пациентов с плегиями на базе СПбНИИ фтизиопульмонологии под руководством Ю.Т. Шапкова и А.Е. Гар-буза,с 1993 под патронажем К.Н.Коваленконачалось использо­вание ЭССМ у детей. Результатом этих работ стало создание ме­тода ЭССМ с эффектом шагания ног (Шапков Ю.Т.и др.,1995; Шапкова Е.Ю.и др.,1996).

Метод заключается в инициации поочередных шагоподобных движений ног эпидуральной либо накожной электростимуляцией «локомоторной зоны» поясничного утолщения. Процедуры осуществ­ляются в положении пациента лежа на спине с подвешенными в облегченном положении ногами, т.е. не требуют поддержания верти­кальной позы. Параметры ЭССМ (частота, сила стимула) подбира­ются индивидуально, по достижению двигательного эффекта: пооче-редности движений ног и их наибольшей амплитуде. Длительность процедуры 40—180 мин, средняя продолжительность курса 2,5—3 мес, при необходимости используются повторные курсы ЭССМ с ин­тервалом 6—9 мес, для хронически парализованных пациентов воз­можна хроническая электростимуляция с использованием импланти­руемого подкожно радиочастотного микростимулятора.

Тренирующий эффект метода обусловлен возможностью вызы­вать продолжительные, интенсивные, максимально приближенные к естественным, шагоподобные движения ног у пациентов, полностью или частично утративших произвольный контроль движений. Вызванная ЭССМ шагоподобная активность может продолжаться дли­тельное время (до 2—3 ч) без признаков утомления, напротив, с выраженным эффектом потенциации — увеличением амплитуды дви­жений. После прекращения стимуляции наблюдается снижение спа­стической активности и облегчение произвольных движений; у па­циентов, способных к ходьбе, выявлено выраженное облегчение ходьбы. Кумулятивный эффект включает улучшение чувствительности, конт­роля функции тазовых органов, восстановление объема мышечной мас­сы, изменение тонуса мышц (снижение при повышенном и повыше­ние при низком), восстановление ходьбы у пациентов с неполной плегией и прогресс двигательных функций разной степени, позволя­ющий перевести 70% пациентов из категории «полная плегия» в разряд «неполная».

Дополнительным методом стимуляции спинного мозга стала проприоспинальная стимуляция спинальных локомоторных центров(Шапкова Е.Ю.,1997). Метод состоит в инициации шаго­подобных движений ног энергичными ритмичными движениями рук, имитирующими движения рук при беге, и осуществляется в положе­нии пациента лежа на спине или в вертикальном положении, в под­весной парашютной системе. Вызванные движения ног появляются после нескольких циклов движений рук уже на первом-третьем за­нятиях. Стимуляции проводят несколько раз в день по 10—15 мин.

Метод основан на наличии онтогенетически древних связеймежду шейным и поясничным утолщениями спинного мозга челове­ка, обеспечивающих координацию движений верхних и нижних ко­нечностей, аналогично координации передних и задних конечностей у тетрапедальных животных. Метод прост, не требует сложного обо­рудования и исключительно эффективен для пациентов с плегиями, включая полные плегии, обеспечивая пациенту минимальную само­стоятельную двигательную активность.

Таким образом, к настоящему времени отечественными и зару­бежными школами реабилитации накоплен значительный арсенал средств и методов реабилитационного лечения пациентов с плеги­ями. Существующие методы можно условно разделить на тради­ционные,включающие массаж, лечение положением, пассивные и активные движения ног, активные упражнения для сохранных мы­шечных групп, ходьбу с дополнительной опорой; дополнительные технические методы— оксибаротерапия, инструментальная виб­рация, электростимуляция паретичных мышц; тренажерные мето­ды— велотренажер, тренажер для тренировки вертикальной позы, тренировка паретичных мышц с помощью биологической обратной связи и т.д.; специальные методы стимуляции локомоторной

активности,включающие программируемую электростимуляцию мышц в ходьбе, ходьбу в подвесной парашютной системе, трениров­ку на тредмиле, фармакологическую стимуляцию локомоторных возможностей, инициацию локомоторной активности естественной проприоспинальной стимуляцией и электростимуляцией спинного мозга.

Традиционные методы

Лечебная гимнастика

Гимнастическими, по определению В.П. Правосудова (1980), на­зываются упражнения, характеризующиеся искусственным сочетани­ем движений и выполняемые из определенных исходных положений с точно определенными траекторией, амплитудой и скоростью.

Гимнастические упражнения классифицируются по следующим признакам:

® анатомическому — упражнения для мышц спины, конечнос­тей и т.д.;

о методической направленности — для развития мышечной силы, подвижности в суставах, координации движений, улучшения функции дыхания, сердечно-сосудистой системы и т. д.;

о характеру работы мышц — статические и динамические;

о характеру активности — активные упражнения (выполняе­мые самим пациентом), активно-пассивные движения (выполняемые пациентом с внешней помощью) и пассивные (выполняемые мето­дистом).

По характеру решаемых задач физические упражнения, приме­няемые при лечении пациентов с плегиями, можно условно разде­лить на три группы.

1. Упражнения общетонизирующей направленности. Они включают активные движения для сохранных групп мышц, обеспечи­вающие доступный уровень двигательной активности и тренировку сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

2. Упражнения профилактической направленности. Вклю­чают активные и пассивные движения, используемые для профи­лактики осложнений. Комплексы упражнений дыхательной гимна­стики в остром периоде травматической болезни являются профилактикой застойных пневмоний. Позднее, в промежуточном периоде, упражнения с акцентированным дыханием используются для активизации дыхательной мускулатуры и профилактики сни­жения дыхательного объема. Пассивные и пассивно-активные движения в суставах являются профилактикой контрактур; пассивные движения при полных плегиях используют для предотвращения про­лежней; ранняя вертикализация пациента является профилактикой развития остеопороза и т.д.

3. Специальные упражнения, воздействующие на двигатель­ный дефект. Двигательным дефектом при полных плегиях являет­ся отсутствие управляемости, при неполных — снижение силы мышц. В соответствии с этим все упражнения, направленные на восста­новление управляемости и развитие силы паретичных мышц, рас­сматриваются как специальные. При выявлении вторичных дефек­тов, например контрактур, упражнения для восстановления подвижности в суставах становятся специальными.

Специальные упражнения могут включать упражнения с отяго­щением (преодоление сопротивления методиста, использование эс­пандера, резинового бинта), приседания, упражнения на тренажерах (велотренажер, степпер, тренажер с блочной системой), упражнения с биологической обратной связью для развития статических и дина­мических напряжений.

При спастических нижних парапарезах ведущим двигательным дефектом может быть не снижение силы, а нарушение координации между активностью мышц-сгибателей и разгибателей. В этом слу­чае специальными также будут упражнения на расслабление мышц и формирование координации между мышцами — функциональны­ми антагонистами.