Ф.И.О. ребенка_______________________________________________________________пол_____
ЖУРНАЛЫ ПМПк
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ЗАПИСИ НА ПМПк, ЗАСЕДАНИЙ ПМПк,
КОЛЛЕГИАЛЬНОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ И РЕКОМЕНДИЙ ПМПк
| № п/п | Дата обращения | Ф.И. ребенка | Дата рождения | Инициатор обращения | График обследования ребенка специалистами ПМПк | Дата проведения ПМПк | Коллегиальное заключение и рекомендации | Подпись председателя ПМПк | Коллегиальное заключение МОУ ППМС ЦДиК |
ЖУРНАЛ ДВИЖЕНИЯ ДОКУМЕНТАЦИИ ПМПконсилиума
| № п/п | Ф.И. ребенка | Дата выдачи карты | Ответственный (подпись) | Дата возврата карты | Ответственный (подпись) |
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ АРХИВА ПМПконсилиума
| № п/п | Дата поступления карты в архив | Ф.И. ребенка | Ответственный (подпись) | Дата выдачи карты, ответственный |
РАБОЧАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ПМПк
ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
ПЕДАГОГИЧЕСКОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
Фамилия, имя ребенка_______________________________________________Возраст___________
Школа №___________________ Класс _____________________________
Общее сведения о ребенке
с какого возраста пошел в школу__________________________________________________
программа обучения ____________________________________________________________
(указать название программы)
форма обучения _______________________________________________________________
(в коррекционном классе, интегрировано в общеобразовательном классе, на дому)
особенности адаптации к школе__________________________________________________________
когда начались проблемы и с чем они связаны______________________________________________
____________________________________________
уровень успеваемости в школе на сегодняшний день_________________________________________
дублировал ли обучение_________________________________________________________________
(указать класс и причине)
любимые школьные предметы (перечислить)_______________________________________________
______________________
нелюбимые школьные предметы (перечислить)_____________________________________________
______________________
любимые занятия дома__________________________________________________________________
______________________
отношение с учителями_________________________________________________________________
отношения с друзьями__________________________________________________________________
отношение к оценкам___________________________________________________________________
участие родителей в решении проблем ребенка_____________________________________________
__________________________________________________________________
положительные качества ребенка_________________________________________________________
__________________________________________________________________
Общая осведомленность и социально-бытовая ориентировка
Сведения о себе и своей семье____________________________________________________________
____________________________________________
Знания и представления об окружающем__________
____________________________________________
Особенности усвоения программного материала
Математика _____________________________________________
__________________________________________________________________
Чтение______________________________________________________________
Письмо_________________________________________________________________________________
____________________________________________
Заключение__________________________________
__________________________________________________________________
Рекомендации по обучению после первичного обследования ребенка___________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата обследования_______________ Подпись педагога ПМПк ______________/__________________
ЛОГОПЕДИЧЕСКОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
Фамилия, имя ребенка _______________________________ Дата рождения___________________
Школа №____________________________________________Класс____________________________
Дополнительные сведения:_____________
______________________
Контакт_____________________________________
Осведомленность_____________________________Словарь_______________________________________Грамматический строй речи__________________________________________
Связная речь:
Составление рассказа по серии сюжетных картинок__________________________________________
____________________________________________
Рассказ со скрытым смыслом____________________________________________________________
______________________
Чтение:
Чтение слогов, слов_____
______________________
Чтение предложений________________________________Чтение текста__________ ____________________________________________Письмо:
Письмо под диктовку___________________________________________________________________
______________________
Списывание с печатного текста___________________________________________________________
________________________
Строение артикуляционного аппарата_____________________________________________________
________________________
Звукопроизношение____________________________Фонематический слух___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение:___________________________________Рекомендации:_________
______________________
______________________
______________________
________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата обследования: Подпись логопеда ПМПк __________________/_________________
МЕДИЦИНСКОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
Ф.И.О. ребенка________
Дата рождения________
Краткий анамнез______
__________________________________________________________________
Перенесенные заболевания:______________________________________________________________
______________________
Состоит на учете у специалистов:
невропатолога _________
____________________________________________
____________________________________________
отоларинголога____________________________________________________
ревматолога________________________________
ортопеда____________________________________
ортодонта___________________________________
аллерголога________________________________________________________
эндокринолога_______________________________
психиатра_________________________________________________________
окулиста____________________________________
педиатра____________________________________
Основное заболевание:_________________________________________________________________
______________________
Группа здоровья:______
______________________
Дата заполнения Подпись врача ______________________/____________
ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
Ф.И.О. ребенка________
Дата рождения________
Школа №__________ Класс____________ Возраст ___________
Запрос специалистов / родителей ______________________
Внешний вид и поведение в ситуации обследования_________________________________________
____________________________________________
Темп работы и работоспособность________________________________________________________
Общая характеристика деятельности, сформированность регуляторных функций________________
______________________
______________________
______________________
Особенности речевого развития__________________________________________________________
____________________________________________
Особенности латерализации______________________________________________________________
______________________
______________________
Характеристика моторики, в том числе графической деятельности (рисунок, письмо)_____________
____________________________________________
Характеристика внимания_______________________________________________________________
______________________
______________________
Особенности запоминания, мнестической деятельности
______________________
____________________________________________
______________________
Сформированность пространственных представлений________________________________________
____________________________________________
______________________
Понимание сложных речевых конструкций, употребление предлогов
____________________________________________
Характеристика интеллектуального развития_______________________________________________
____________________________________________
______________________
Особенности мотивационно – волевой сферы, ведущий тип мотивации ______________________
______________________
Эмоционально – личностные особенности, включая специфику межличностных взаимодействий ______________________
____________________________________________
Заключение психолога__________________________________________________________________
____________________________________________
Вероятностный прогноз развития_________________________________________________________
______________________
______________________________________________
Рекомендации__________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата______________ Подпись психолога ______________/______________
СОЦИАЛЬНАЯ КАРТА ОБСЛЕДУЕМОГО РЕБЕНКА
Ф.И.О. ребенка_______________________________________________________________пол_____
Дата рождения _____________ школа № _________ класс__________________
2.Состав семьи
| Сведения о родителях: Ф.И.О. | Мать | Отец | Опекун |
| Возраст (полных лет) | |||
| Образование и профессия | |||
| Место работы, учебы | |||
| Особенности характера | |||
| Привычки, увлечения, хобби |
3.С кем проживает ребенок: _____________________________________________________________
(родители; приемные родители; бабушки; дедушки; опекун; мачеха; отчим и т.д.)
4.Если родители в разводе:
сколько лет было ребенку, когда они развелись_____________________________________________
с кем из родителей остался ребенок_______________________________________________________
как ребенок отнесся к разводу____________________________________________________________
______________________
поддерживает ли ребенок отношения с родителем, не живущим с ним после развода, каковы эти отношения____________
5.Члены семьи, не живущие с ребенком, но принимающие активное участие в его жизни________________
6.Другие дети в семье: Имя___________________________________Возраст____________________
(указать фамилию) (полных лет)
7.Приемные дети: Имя________________________________________Возраст____________________
(указать фамилию) (полных лет)
8.Культурный уровень родителей_________________________________________________________
9.Жилищно-бытовые условия семьи_______________________________________________________
______________________________________________________
(отдельная квартира, комната в коммунальной квартире, общежитие и т.п.)
10.Условия жизни ребенка_______________________________________________________________
(отдельная комната; уголок в общей комнате; свой стол;
______________________
(отдельное спальное место; общая кровать с кем-то из детей; не имеет своего места; наличие игровых уголков и т.п.)
11.Материальное положение семьи________________________________________________________
(указать доход семьи; крайне низкий; ниже среднего; средний достаток; высокий)
12.Кто из членов семьи является основным источником доходов_______________________________
______________________
(мать; отец; бабушка; дедушка; другие члены семьи)
13.Характер взаимоотношений между родителями___________________________________________
_____________________________________________________
(взаимопонимание; конфликты, ссоры, драки; напряженные отношения; неприязнь; пренебрежение)
14.Кто из родственников проводит больше времени с ребенком________________________________
______________________
(отец; мать; сестры; братья; бабушки; дедушки; соседи; другие родственники)
15.Кто из взрослых: помогает делать домашние задания______________________________________
сидит с ребенком в случае болезни________________________________________________________
провожает и встречает после школы/мдоу__________________________________________________
гуляет с ребенком______
разбирает конфликты___________________________________________________________________ другое________________
16.Поведение ребенка в домашней обстановке______________________________________________
_____________________
(подвижен; хаотичен; легко возбудим; агрессивен; вялый; угрюмый)
17.Особенности взаимоотношений ребенка с другими детьми в семье__________________________
____________________________________________
( дружные; равнодушны друг к другу; конфликтные; враждебные; недоброжелательные; доверительные)
18.Характер воспитания в семье__________________________________________________________
____________________________________________
(строгое, с применением физических воздействий; строгое, без применения физич.воздействий; не допуская самостоятельности; мягкое
изнеженное; жестокое со злостью; контролируемое)
19.Применение поощрений и наказаний___________________________________________________
(ласка; задабривание; физическое наказание; оскорбление)
______________________
20.Режим ребенка______
(встает утром; ложится спать)
21.Как проводит ребенок свободное время_________________________________________________
____________________________________________
(гуляет на улице; смотрит телевизор; читает; рисует; играет; посещает музеи, театры, выставки; кружки и секции; ничем не занимается)
22.Какое участие ребенок принимает в домашнем труде______________________________________
(перечислить обязанности по дому)
23.Дополнительные сведения о ребенке или его семье, которые Вы можете сообщить_____________
__________________________________________________________________
Социальная часть карты заполнялась со слов_______________________________________________
(одного из родителей; педагога и т.д.)
Рекомендации:_________________________________________________________________________________
Дата заполнения ____________________ Подпись специалиста ________________________________
(специальность)
Ф.И.О. ребенка________
Дата рождения________
Школа _________________Класс ________________