Проби з фізичним навантаженням
ЕКГ, зареєстрована у спокої, поза больовим нападом, у хворого без ІМ в анамнезі, може бути без змін. Більш повну діагностичну інформацію можна отримати на тлі виконання пацієнтом дозованої фізичної роботи у вигляді велоергометрії або тредміл-тесту. Враховуючи велику важливість інформації, яку можна отримати при проведенні проби з фізичним навантаженням (ФН), необхідно прагнути до її виконання хворими на стабільну стенокардію в усіх випадках за відсутності протипоказів.
Під час проби з ФН пацієнт виконує навантаження, що зростає, на тредмілі або велоергометрі, при цьому постійно реєструються частота серцевих скорочень (ЧСС) і показники ЕКГ, а через регулярні проміжки часу (1-3 хвилини) – АТ.
Основні покази до проведення проб з ФН:
• диференціальна діагностика ІХС та окремих її форм;
• визначення індивідуальної толерантності до ФН у хворих зі встановленим діагнозом ІХС та уточнення ФК стенокардії;
• оцінка ефективності лікувальних, зокрема хірургічних та реабілітаційних заходів;
• експертиза працездатності хворого;
• оцінка прогнозу захворювання;
• оцінка ефективності антіангинальних препаратів.
Абсолютними протипоказами до проведення тесту з ФН є гостра стадія ІМ (2-7-й дні від початку захворювання), нестабільна стенокардія, порушення мозкового кровообігу, гострий тромбофлебіт, тромбоемболія легеневої артерії, серцева недостатність III-IV ФК згідно з класифікації Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA), виражена легенева недостатність, лихоманка. Недоцільно виконувати діагностичний тест при тахиарітміях, повній блокаді лівої ніжки пучка Гіса, високому ступеню синоатріальної та атріовентрикулярної блокад.
Проба з ФН виконується до розвитку нападу стенокардії, появи ознак ішемії міокарду на ЕКГ, досягнення цільової ЧСС, розвитку вираженого стомлення, що робить неможливим продовження навантаження, або при відмові пацієнта від проведення проби. Таким чином, тест з фізичним навантаженням слід припинити при:
• розвитку типового нападу стенокардії;
• появі загрозливих для життя порушень серцевого ритму, таких як: часта, або політопна, або залпова шлуночкова екстрасистолія, пароксизмальна тахікардія або пароксизм фібриляції передсердь;
• виникненні вираженої задишки (частота дихання більше 30 в хвилину) або нападу ядухи;
• розвитку порушень провідності - блокади ніжок пучка Гіса, атріовентрикулярної блокади ІІ ступеня і більше;
• елевації сегменту ST вгору > 1 мм в будь-якому з відведень за винятком V1-2, де підйомом вважається 2 мм і більше, або вниз від ізоелектричної лінії > 1 мм, і триває 80 мс від точки j; повільне косовисхідне зниження сегменту ST в точці j+80 мс > 2 мм (швидке косовисхідне зниження ST не розцінюється як ішемічне);
• підйомі систолічного АТ > 220 мм рт. ст., діастолічного АТ > 110 мм рт. ст., зниженні систолічного АТ на 20 мм рт. ст.;
• появі неврологічної симптоматики - запаморочення, порушення координації, сильного головного болю;
• розвитку різкої втоми хворого, його відмові від подальшого виконання проби;
• досягненні 75% від максимальної вікової ЧСС.
При дотриманні вищенаведених критеріїв чутливість проби з ФН для виявлення пацієнтів з анатомічно значущим атеросклеротичним ураженням коронарних артерій (тобто їх стенозуванням більше 50%), складає 65-80%, специфічність - 65-75%. У пацієнтів з позитивними результатами тесту частіше виявляють важку ураження кількох коронарних артерій. Проба з ФН вважається позитивною в плані діагностики ІХС, якщо при ній виникають типові для пацієнта біль або утруднення в грудях і характерні для ішемії зміни на ЕКГ. Не завжди біль супроводжується депресією сегменту ST; проба вважається позитивною, якщо депресія з‘являється без болю, або якщо типовий напад стенокардії розвивається без депресії сегменту ST.
Проте тест з навантаженням має обмеження і недоліки. Проба з ФН неінформативна за наявності початкової блокади лівої ніжки пучка Гиса, ритмі кардіостимулятора, синдромі Вольфа-Паркінсона-Уайта. Чутливість та специфічність тесту з фізичним навантаженням нижчі у жінок, ніж у чоловіків, а його інформативність може зменшуватися при прийомі деяких препаратів. Бета-адреноблокатори або деякі блокатори кальцієвих каналів (ті, що знижують ЧСС) не дозволяють досягнути цільвої ЧСС під час проведення проби. У цих випадках слід мати на увазі, для чого виконується проба з навантаженням. Якщо вона проводиться для того, щоб встановити, чи є у пацієнта ІХС, тоді ці препарати повинні бути відмінені за 24-48 годин перед тестом. У пацієнтів з діагностованою ІХС за необхідності оцінки ефективності підібраної схеми лікування проба проводиться на тлі прийому препаратів.
Враховуючи перераховані обмеження ЕКГ на тлі фізичного навантаження, в нових Європейських рекомендаціях закцентовано позицію проб з ФН у поєднанні з візуалізацією за доплмогою ехокардіографії серця і судин, а також з перфузіонной сцинтиграфією міокарду з радіофармпрепаратами талію або технецію. Все більшої популярності набувають медикаментозні тести у поєднанні з вищеперерахованими методами візуалізації серцево-судинної системи.
Показами до діагностичної візуалізації є:
• повна блокада лівої ніжки пучка Гиса, ритм електрокардіостимулятора, синдром WPW та інші зміни на ЕКГ, пов‘язані з порушеннями провідності;
• зниження сегменту ST > 1 мм на ЕКГ у спокої, зокрема обумовлене гіпертрофією лівого шлуночку, медикаментами (серцевими глікозидами);
• неспроможність хворих виконати достатньо інтенсивне ФН;
• напади стенокардії після коронарної реваскулярізації;
• необхідність визначення життєздатності міокарду.
При ЕхоКГ-контролі враховують порушення скоротливості міокарда в двох сегментах і більше, при сцинтиграфії міокарду з Tl201 фіксують локальні дефекти перфузії та інші ознаки порушення кровопостачання міокарду порівняно з її початковим станом.
Слід мати на увазі той факт, що ЕКГ-проби (велоергометрія, тредміл-тест) з ФН є найдешевшими з функціональних тестів, проте точність проби з ФН та реєстрацією ЕКГ поступається такій з ЕхоКГ, а також радіонуклідним методам дослідження.
Фармакологічні тести
У пацієнтів, не здатних виконувати фізичну роботу, наприклад, при важкому артриті, як альтернатива рекомендовані навантажувальні фармакологічні проби. Існує два основні підходи, на яких слід зупинитися докладніше. Перший метод заснований на введенні пацієнтові короткодіючих симпатоміметичних засобів, таких як добутамін, який підвищує потребу міокарду в кисні за рахунок збільшення ЧСС і посилення скоротливості, симулюючи таким чином ефект фізичного навантаження. Другий підхід полягає в інфузії коронарних вазодилататорів, таких як аденозин або дипірідамол, які викликають феномен обкрадання коронарних судин за рахунок перерозподілу крові. Фармакологічні навантаження хворі добре переносять, тому вони набувають великої популярності у кардіологів як альтернативний неінвазивний метод підтвердження або виключення діагнозу стабільної стенокардії.