Тема 9. Оценка показателей функционального состояния спортсменов в баллах
Такая оценка позволяет сопоставить кванти- и неквантифицированные показатели (имеющие конкретное количественное выражение и оцениваемые по комплексу признаков, т.е. качественные), что позволяет создать основу программы для машинной обработки, дает возможность сравнивать результаты динамических исследований, свести к минимуму долю субъективизма.
Числовые показатели в такой программе должны быть дифференцированы для разных категорий обследуемых. За основу могут быть взяты разные параметры, но желательно наиболее значимые для оценки состояния данного контингента обследуемых. Такой подход использован рядом авторов (Кару Т.Э., 1965; Аулик И.В., 1972; Эндерис Ж., Теллерман М., 1974; Граевская Н.Д. и др., 1977; Мищенко B.C., 1980; Дибнер Г.Д. и др., 1985; Душанин С.А., 1985, и др.).
Перевод количественных показателей в баллы может быть осуществлен двумя путями: 1) если между величиной параметра и уровнем функционального состояния (быстрота реакции, сила мышц и др.) имеется линейная зависимость, то за основу берется среднее статистическое его значение для данного контингента, а повышение или снижение ведет соответственно к улучшению оценки, 2) в отсутствие прямой зависимости (например, величины большинства вегетативных показателей) высший балл получает значение показателя в пределах величин, типичных для наилучшего функционального состояния данного контингента, с учетом клинико-функциональной его оценки; сигмальные его отклонения в обе стороны соответственно снижают оценку. Неквантифицированные и комплексные показатели (например, ЭКГ, фазовая структура сердечного цикла и пр.) оцениваются по качественной их характеристике (синдромальная оценка). Наивысший балл получают наилучшие в функциональном отношении признаки в случае отсутствия каких-либо отклонений от физиологической нормы.
Для примера приводим разработанные нами (Н.Д. Граевская, Г.Е. Калугина, Г.А. Гончарова, Т.Н. Долматова) на основании динамических наблюдений, клинико-статистического и корреляционного анализа шкалы оценок некоторых показателей состояния сердечно-сосудистой системы у квалифицированных спортсменов, тренирующихся с преимущественным проявлением выносливости.
При обследовании учитывалось и состояние здоровья, которое оценивалось по наличию каких-либо отклонений и степени их влияния на функциональное состояние и работоспособность: 5 баллов - отсутствие отклонений; 4 балла - несущественные отклонения, не влияющие на работоспособность и адаптацию к нагрузкам и не представляющие опасности в этих условиях; 3 балла - отклонения могут оказывать незначительное и кратковременное влияние на работоспособность (но в момент обследования это не проявляется); 2 балла - отклонения могут быть существенными и требуют ограничения тренировочного режима; 1 балл - имеются противопоказания к тренировке с большими нагрузками (табл. 37).
Таблица 37
Оценка ЧСС и артериального давления
| Показатель | Баллы | ||||
| ЧСС в минуту | 46-55 | 36-45; 56-60 | 61-65 | 66-70 | <36 и >71 |
| АД, мм.рт.ст.: - максимальное - минимальное | 101-110 60-70 | 100; 111-120 71-80 | 91-89, 121-130 50-59, 81-90 | 91-85 | <95 и >50 |
В основу оценки толщины миокарда задней стенки и массы миокарда левого желудочка положено представление о том, что как тонкая стенка, так и выраженная гипертрофия не может расцениваться как наилучший вариант адаптации (табл. 38).
Таблица 38
Оценка толщины миокарда задней стенки левого желудочка и массы миокарда при занятиях разными видами спорта
| Баллы | Толщина миокарда в диастоле, см | Масса миокарда, г | ||
| тренировки на выносливость | сложнокоордина-ционные виды | тренировки на выносливость | сложнокоордина-ционные виды | |
| 0,95-1,1 | 0,65-0,8 | 145-170 | 85-107 | |
| 0,9-0,94 11-1,2 | 0,7-0,74 0,81-0,85 | 132-144 17 1-184 | 73-84 108-119 | |
| 0,81-0,89 1,21-1,29 | 0,65-0,7 0,86-0,9 | 119-131 185-195 | 61-72 120-125 | |
| 0,75-0,8 1,3-1,4 | 0,6-0,64 0,91-1,0 | 110-118 196-205 | 55-60 126-130 | |
| Менее 0,75 Более 1,4 | Менее 0,6 Более 1,0 | Менее 110 Более 205 | Менее 55 Более 130 |
Для иллюстрации качественной оценки приводим данные электрокардиографического и поликардиографического исследования по десятибалльной системе.
Электрокардиограмма:
10 баллов - ЭКГ, соответствующая всем признакам нормы для тренированного спортсмена. Синусовый ритм, брадикардия (интервал RR более 1,1 с), синусовая аритмия (разница в продолжительности интервала RR - 0.11-0,2 с). Интервал PQ - 0,16-0,20 с, комплекс QRS - 0,06-0,10 с. Вольтаж зубцов R в стандартных отведениях - более 25 мм, зубцы RS или QRS в левых грудных отведениях и RS > в переходной зоне при R высотой 6-7 мм. Положительный зубец 7 (кроме отведений III, aVR и V,) при зубце R в грудных отведениях высотой не менее 3-5 мм. Систолический показатель - до 36. Угол расхождения векторов QRS и Г - до 60°. Изоэлектрическое расположение сегмента ST либо смещение вверх в грудных отведениях не более чем на 1-1,5 мм без изменения формы.
9 баллов - нормальная ЭКГ, но с меньшей степенью брадикардии (0,9-1 с) и синусовой аритмии (до 0,11 с). Вольтаж зубца R - 16-25 мм, высота зубцов Т - 2-3 мм. Систолический показатель – 36-38. Угловое расхождение - 60°, угол QRS в пределах +71-90°. Интервал PQ менее 0,16 с при брадикардии. Зубец Т в отведениях V2-V5 до 3-4 мм, в V6 - до 6 мм.
8 баллов - интервал RR до 1 с, вольтаж зубца R - 15 мм и менее, высота зубца Т - 1-2 мм. Систолический показатель - 39-40. Такая же оценка дается при незначительном удлинении интервала PQ (до 0,22-0,23 с) при выраженной брадикардии, частичной блокаде правой ножки переднежелудочкового пучка, угол QRS до 90°, выраженных признаках гипертрофии миокарда.
7 баллов - такой же характер ЭКГ, но при наличии нескольких из перечисленных признаков.
6 и 5 баллов - при уплощенных (но положительных) или очень высоких зубцах Т в грудных отведениях (кроме V1 - V2), выраженной зазубренности зубца R. Максимальный зубец комплекса QRS в грудных отведениях не более 6-7 мм. Угловое расхождение – 100-120°. Интервал PQ до 0,24-0,25 с при брадикардии или 0,22-0,24 с без таковой.
4 и 3 балла - монотонные, желудочковые, атриовентрикулярные или узловые экстрасистолы, миграция источника ритма, нарушения реполяри-зации II степени нестойкого характера, гигантские зубцы Т, удлинение интервала PQ до 0,28 и более.
2 и 1 балл - выраженные или комбинированные формы аритмии, нарушения реполяризации II-III степеней, признаки нарушения кровообращения миокарда, кардио- и коронаросклероза.
Первые три степени оценки характеризуют физиологические варианты нормальной ЭКГ, но при разной степени тренированности, VI и VII степеней - переходные, указывающие на появление признаков переутомления и перегрузки, последующие варианты - пред- и патологические изменения вследствие физического перенапряжения или заболевания.
Оценка качественных показателей не 5, а 10 баллов объясняется большим, чем в простых количественных показателях, числом вариантов, а объединение вариантов с оценкой 5 и 6; 3 и 4 и 1-2 балла - степенью и сочетанием перечисленных вариантов.
Поликардиограмма:
10 баллов - регулируемый вариант синдрома гиподинамии миокарда (по Карпману).
9 баллов - менее экономный, но свидетельствующий о достаточно высоком функциональном состоянии миокарда синдром «нагрузки объемом» на фоне брадикардии (ЧСС менее 60 в минуту).
8 баллов - нормальная ПКГ для здоровых, не занимающихся спортом лиц.
7 баллов - «нагрузка объемом» на фоне тахикардии или средних величин ЧСС (62-72 уд/мин).
6 и 5 баллов - признаки гипердинамии миокарда.
4 и 3 балла - синдром острого утомления миокарда.
2 и 1 балл - синдром истинной гиподинамии миокарда.
Л.Г. Груева и В.П. Шабалов (1985) предложили шкалу оценки функционального состояния центральной нервной системы по сигмальным отклонениям от средних для данного контингента показателей и проценту ошибок при проведении зрительно-моторного теста.
Оценить в баллах адаптацию к нагрузкам оказалось значительно труднее. Количественную оценку достоверно можно было применить лишь к показателям работоспособности и МПК.
В целом же, учитывая решающее значение взаимосвязи показателей работоспособности и приспособления, а также взаимосвязи функций, оценка могла быть следующей:
5 баллов - хорошая приспособляемость при высоких показателях работоспособности. Высокие показатели аэробной и анаэробной производительности. Сдвиги гемодинамики и внутренней среды сопряженные, соответствуют выполненной работе. Быстрое восставление.
4 балла - такой же характер реакции при высокой работоспособности, но с менее эффективными показателями внешнего дыхания или величинами отдельных параметров гемодинамики, незначительно отклоняющимися от оптимальных, или более медленным восстановлением.
3 балла - напряженная реакция при высокой работоспособности с менее координированными изменениями различных показателей, наличием функционально более слабых звеньев и замедленным восстановлением. Такую же оценку получает хорошая приспособляемость при недостаточной работоспособности.
2 балла - пред- или патологические изменения при достаточной работоспособности.
1 балл - то же при недостаточной работоспособности.
Интегральная оценка функционального состояния обследуемого для врача должна быть простой. Если при этом не используются специальные программы для ЭВМ, то можно основываться на средней частных оценок с учетом коэффициента диагностической ценности каждого изучаемого показателя. В наших исследованиях, например, наивысшие коэффициенты получили адаптация к нагрузке и электрокардиограмма. Можно использовать также расчет процента высоких и неблагоприятных оценок: например, 90-100% 5 и 4-балльных оценок (остальные - не ниже 3 баллов) - отличное функциональное состояние, 70-90% (также без оценок ниже 3 баллов) - хорошее, 50-70% (без оценок 2 балла и ниже) - вполне удовлетворительное, не более 20% высоких оценок (без «низких или единичные низкие оценки несущественных показателей) - удовлетворительное. Неудовлетворительная оценка дается при наличии нескольких низких оценок. При этом решающее значение придается показателям адаптации и пред- или патологическим изменениям сердечной деятельности.
С.А. Душанин (1980) предлагает определять функциональные классы на основании балльной оценки, исходя из 10 показателей: возраста, массы тела, систолического артериального давления, легочно-артериального давления, ЖЕЛ, биоэлектрической активности сердца, эффективности субэндокардиального кровотока (по ЭКГ), сократительной способности миокарда, индекса работоспособности. Функциональный класс устанавливается по сумме набранных баллов отдельных показателей.
Р.Д. Дибнер и соавт. (1986) проводят синдромальную оценку функционального состояния по данным эхокардиографии, тахо- и осциллографии, реоэнцефалографии и апекскардиографии: на основании установленных количественных критериев большого числа показателей выделяют комплексы наиболее информативных.
И.В. Аулик (1979) на основании системы, разработанной J.M. Tanner (1964), предложил 10-балльную оценку уровня физической работоспособности человека, исходя из комплексных морфологических показателей. Для каждого показателя определяют разницу фактической и средней величин, делят ее на величину стандартного отклонения (а) и выражают в баллах.
Метод функционального профиля. На основании репрезентативных массивов показателей выводится стандарт функционального профиля для однородного контингента обследованных, с которым сравнивается индивидуальный функциональный профиль, как это давно принято при оценке физического развития (Груева Л.Г., 1984; Фомин B.C., 1985, и др.).
Таким образом, можно наглядно представить функциональный уровень организма по блокам показателей (центральная и сердечно-сосудистая системы, энергетика, физическое развитие и др.), а далее - общий профиль по суммарной оценке блоков. Это позволяет видеть функционально слабые звенья, наметить пути коррекции и контролировать результаты.
Оценка уровня регулирования функций. Такая оценка отражает функциональное состояние. Для хорошей его оценки важны сужение пределов колебаний величин показателя при повторных измерениях, приближение их к индивидуально оптимальному уровню, сближение оценок различных функциональных звеньев и параметров, увеличение тесноты внутри- и межсистемных связей, уменьшение выраженности признаков, величины которых выходят за пределы оптимальных.
Существенна и роль межсистемных связей, отражающих обеспечение гомеостаза в организме (Мотылянская Р.Е., 1973; Мищенко B.C., 1980; Фалалеев АГ., 1981; Граевская Н.Д. и др., 1987; Макаренко Ю.Е. и др., 1985; Дибнер Р.Д., 1987; Макарова Г.А. и др., 1991, и др.). Например, степень связи между фракцией выброса и укорочением переднезаднего размера левого желудочка, по данным эхокардиографии, с одной стороны, и скоростью распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа - с другой (см. табл. 38) у более тренированных лиц, что свидетельствует о достаточной взаимосвязи центральных и периферических звеньев гемодинамики, в соответствии с минутным объемом циркуляции периферическому сопротивлению. Снижение уровня тренированности сопровождается уменьшением коэффициента корреляции между приведенными параметрами.
Уровень регуляции в определенной мере может характеризовать и отдельные показатели, которые позволяют дать количественную оценку степени напряжения адаптационных реакций. Л.Г. Груевой и В. Гладышевым (1980) на основе исследования зрительно-моторных реакций предложен так называемый показатель качества регулирования (ПКР), достаточно информативный для оценки функционального состояния ЦНС:
ПКР = 0,01М х ОДА х 0,1σ,
где М - средняя латентного периода реакции по 5 измерениям; А - разница между минимальной и максимальной величинами реакции; о - сигма ряда, вариант латентного периода на весь стереотип раздражителей. На основании репрезентативной выборки установлено, что нормальное регулирование лежит в пределах 100-200 условных единиц, напряженное составляет до 250, чрезмерное - более 250, ослабленное - менее 100 и слабое - менее 50.
Уровень регуляции можно характеризовать и по показателям центрального управления другими физиологическими системами организма, например сердечным ритмом с помощью вариационной кардиоинтервалометрии. Метод позволяет не только уточнить диагноз нарушений сердечного ритма, но и оценить активность адренергических механизмов, степень центрального управления сердечным ритмом, соотношение тонуса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (Парин В.В., Баевский P.M., 1968; Баевский P.M., 1969; Казначеев В.П., 1980; Душанин С.А, 1988; Дембо А.Г., Земцовский Э.В., 1989, и др.). Анализируют не менее 100 кардиоциклов. Рассчитывают следующие показатели: МО (мода) - значение наиболее часто встречающейся продолжительности кар-диоцикла, ее амплитуду (АМО) - число значений, соответствующих моде интервалов, в процентах, DR- R- разность максимальной и минимальной продолжительности кардиоциклов в секундах. МО отражает наиболее устойчивый в данных условиях уровень функционального состояния, АМО - активность центрального звена регуляции контура управления (стабилизация ритма снижает эффективность авторегуляции) (Баевский P.M., 1980). P.M. Баевским предложен так называемый индекс напряжения регулирующих систем (ИН):
ИН = АМО(%) / 2 МО х (R -R(c)).
Увеличение ИН указывает на «напряжение адаптации», а снижение - на устойчивую адаптацию к различным факторам внешней среды.
В дальнейшем были разработаны и другие способы анализа ритма сердца, позволившие получить ряд дополнительных показателей оценки вегетативной регуляции и функционального состояния синусового узла.
Корреляционная ритмография предусматривает составление гистограммы. На оси прямоугольной системы координат попарно наносят каждый предыдущий и последующий интервалы RR, что проявляется положением точки на плоскости. Сердечный ритм представлен группой точек. В зависимости от периодических составляющих в колебаниях сердечного ритма основная совокупность имеет различную форму - от элипсовидной до круглой (см. рис. 22). Чем больше разница в продолжительности соседних интервалов, тем больше разброс группы точек. Э.В. Земцовский (1987) предложил так называемый индекс функционального состояния.
С улучшением функционального состояния повышается степень синусовой аритмии и МО, уменьшается соотношение продольной и поперечной осей основной совокупности, повышается индекс функционального состояния, т.е. преобладают ваго- и нормотонический типы реакции.
А.М. Голубчиков (1989) считает, что экспрессанализ сердечного ритма с определением DR-R, Me (среднее значение интервала) и DR-R (%), с изучением переходного процесса после небольшой тестовой нагрузки (30 приседаний за 45 с) достаточно характеризует текущее функциональное состояние.
Как справедливо отметил Е.И. Чазов (1980), при всем значении широкого внедрения в медицину математических методов основная роль в постановке диагноза по-прежнему принадлежит уровню профессиональной подготовленности и клинического мышления врача, его искусству и в определенной мере даже интуиции, что полностью относится к функциональным исследованиям при врачебном контроле за тренировкой и лечебно-восстановительными мероприятиями.