Причины возникновения и особенности проявления нарушений внимания у детей

Развитие современной цивилизации дисгармонично и проти­воречиво. Повышая уровень и качество жизни, открывая новые возможности, оно порождает и множество факторов, отрицатель­но влияющих на здоровье человека. В свою очередь, достижения техники и медико-биологических наук во многом позволяют про­тивостоять этим отрицательным воздействиям. Однако общий ре­зультат получается хотя и закономерным, но несколько неожидан­ным: резко растет число детей с различными патологиями, нару­шениями и отклонениями в развитии.

Известно, что незрелый, развивающийся организм наиболее чувствителен к различным вредным воздействиям и менее всего способен противостоять им. Следовательно, именно дети, начиная с внутриутробного существования и включая первые годы жизни, получают максимум травм (в широком смысле этого слова), нару­шающих их развитие. С другой стороны, врачи научились выправ­лять большинство из этих нарушений так, что за последние 10-15 лет дети несравненно реже погибают от них. Медики вполне спра­ведливо считают свою помощь эффективной, так как дети живут и, в основном, нормально развиваются.

Однако ничто не проходит бесследно. И если физическое раз­витие и общая жизнедеятельность ребенка достаточно быстро нор­мализуются, то нарушения и отклонения в работе мозга остаются еще надолго. Они менее очевидны, некоторые вообще с трудом ди­агностируются, почти не осложняют жизнь ребенка, имеют обра­тимый характер и поэтому относятся к разряду легких.

Сегодня именно эти легкие нарушения становятся массовыми. По данным обследования школ и детских садов Санкт-Петербурга, более чем у 40% детей отмечаются различные отклонения в созре­вании и функционировании нервной системы [7,11, 21], а по данным обследований в Нижнем Новгороде — у 60% [17]. Следует признать, что это не только наша проблема. Развитые страны стол­кнулись с ней на десятилетие раньше нас [4,15] и тоже не сразу сумели оценить ситуацию во многом из-за того, что и у них позже всех к работе подключились медики. Дело в том, что серьезные нарушения в созревании и развитии мозга, а также причины, при­водящие к этому, в основном хорошо известны и описаны [2,7,13,14], так как всегда находились и находятся в зоне повышен­ного внимания ученых. Разрабатываются различные методы про­филактики и лечения, которые постоянно, по мере углубления зна­ний, совершенствуются. Напротив, легкие отклонения не выглядят острой медицинской проблемой, а, возможно, и не являются ею. Скорее, они относятся к разряду пограничных медико-социальных проблем, требующих комплексного подхода и решения. Как будет показано далее, психолого-педагогический аспект в этой пробле­ме не менее существенен, чем медицинский.

Легкие нарушения в созревании и функционировании мозга могут вызываться очень широким кругом причин. К ним относятся и те, которые описаны как приводящие к тяжелой патологии. Если почему-либо их действие ослаблено или компенсировано, то по­следствия могут быть довольно незначительными.

Обычно осложнения в развитии ребенка подразделяют по вре­мени воздействия вредных факторов и классифицируют как пренатальную (внутриутробную), катальную (повреждения в процессе ро­дов) и постнатальную (осложнения первых лет жизни ребенка) патологию.

Если попытаться выделить факторы, которые могут отрицатель­но повлиять на развитие ребенка, то их окажется очень много. Об­щее ухудшение экологической ситуации, химические, радиацион­ные и прочие загрязнения нередко в большей степени влияют на развивающегося в утробе ребенка, чем на саму мать. В то же время физически ослабленные, часто болеющие матери не только не мо­гут защитить своих будущих детей, но и сами нередко являются для них источником патологических воздействий. Вредоносными для детей оказываются и инфекции, которым матери подвергаются во время беременности, и лекарства, которые они принимают в этот период. Не проходят бесследно для ребенка и любые пищевые от­равления будущей матери, принятие алкоголя, наркотиков, куре­ние, травмы и ушибы в области живота. Известно, что иммунологическая несовместимость (по резус-фактору), а также угрозы выки­дыша отрицательно сказываются на развитии ребенка. Многие хро­нические заболевания, обостряющиеся во время беременности, — гипотония и гипертония, сердечная и легочная недостаточности, токсикоз второй половины беременности при нефропатии — при­водят, хотя и к легким, но нарушениям обменных процессов, от­равлениям, недостаткам в снабжении плода кислородом и питательными веществами.

Естественным и закономерным продолжением осложнений беременности являются различные осложнения в протекании родов или перинатальная патология. Преждевременные, скоротечные или затяжные роды, стимуляция родовой деятельности, отравление наркозом при кесаревом сечении — все это может приводить к отрицательным последствиям в развитии ребенка.

Родовые ослож­нения, которые связаны: с неправильным предлежанием плода, или обвитием шеи пуповиной. Такие осложнения кроме асфиксии могут повлечь за собой внутренние мозговые кровоизлияния или различные травмы. К родовым осложнениям относятся в том числе и пло­хо диагностируемые легкие смещения шейных позвонков. При трав­мах позвоночника (даже легких) нарушается отток венозной кро­ви, что приводит к повышению внутричерепного давления и сни­жает поступление в мозг кислорода и питательных веществ. Такие неблагоприятные условия, осложняющие рост и развитие мозга мо­гут сохраняться сколь угодно долго, пока не будет устранена их причина.

Любые заболевания в младенчестве, сопровождающиеся вы­сокой температурой и приемом сильнодействующих лекарств, опе­рации под общим наркозом могут отрицательно сказаться на со­зревании мозга. Сотрясения, сильные ушибы и травмы головы мо­гут серьезно нарушить деятельность мозга в любом возрасте. Та­кие заболевания как астма, частые пневмонии, сердечная недоста­точность, нефропатии, нарушения обмена веществ могут высту­пать как постоянно присутствующие факторы, вызывающие депрессию и препятствующие нормальной работе мозга.

Невозможно, наверное, перечислить все причины, по которым рост и созревание мозга могут быть нарушены. В этой связи важ­ным оказывается то, что легкие нарушения в деятельности мозга, независимо от того, чем они были вызваны, имеют практически оди­наковую “внешнюю” картину проявления. Возможно, именно в свя­зи с этим их объединяют в общую группу легких мозговых дисфунк­ций, хотя картина глубинных анатомо-физиологических нарушений может существенно отличаться.

Для характеристики этой “сборной” группы можно предложить следующее определение:

Минимальные мозговые дисфункции (ММД), проявляющиеся в виде нарушений внимания (СНВГ) — это наиболее легкие формы церебральной патологии, возникающие вследствие самых разнообразных причин, но имеющие однотипную, невыраженную, стертую неврологическую симптоматику с функциональными нарушениями, обратимыми и нормализуемыми по мере роста и созревания мозга.

Отсюда понятно, что ММД не является медицинским диагнозом в точном смысле этого слова. Это, скорее, только констатация факта наличия легких нарушений в работе мозга, причину и суть которых еще предстоит выяснить для того, чтобы начать лечение. В этом состоит медицинский аспект проблемы. Для психолога невроло­гический дефект ребенка выступает как данность, с которой он сделать ничего не может (да и не должен). Однако суть этого де­фекта необходимо понять, чтобы проследить последствия его от­рицательного влияния на развитие психических процессов и по­ведение ребенка в целом и принять меры для их предупреждения и минимизации.

Если обратиться к достаточно обширной литературе, посвя­щенной ММД, то можно увидеть, что при описании этого дефекта рядоположенно перечисляются отклонения в анатомо-физиоло­гических, психологических и поведенческих характеристиках ре­бенка. Дефект обычно представляется комплексно, без четкого выделения его первичной неврологической основы. Авторов мож­но понять, они стараются сделать описание как можно более пол­ным. Есть и еще одна причина, благодаря которой ММД постоянно тесно связывается со значительным комплексом психологических дефектов — настолько тесно, что ММД уже начинает ассоцииро­ваться с ЗПР и психопатиями. Дело в том, что чаще всего авторами подобных публикаций являются психиатры и дефектологи. В невропатологии ММД не выступает в качестве серьезного дефекта. Детей с легкими функциональными отклонениями уже в возрасте одного-двух лет снимают с диспансерного учета и, если родители не проявляют беспокойства, то врачи больше ими не занимаются. Ребенок взрослеет, а дефект остается, постепенно обрастая вто­ричными отклонениями в психическом развитии. С началом обу­чения в школе этот процесс может пойти лавинообразно. В итоге, ребенок попадает или к дефектологу, или к психиатру, или к обоим специалистам одновременно. Они и описывают целостно тот ком­плекс отклонений, с которым им приходится работать. А посколь­ку к психиатрам и дефектологам у нас попадают уже в самом край­нем случае, то и описания этих случаев выглядят впечатляюще. Выводы также делаются самые неутешительные, но вполне объек­тивные: коррекция таких запущенных отклонений оказывается очень сложной, а часто практически невозможной.

В итоге, по существующим публикациям складывается впечат­ление, что дети с ММД обязательно имеют ослабленные память и внимание, сильно отстают в интеллектуальном развитии, плохо обучаемы, хронически не успевают в школе, страдают неврозами, трудноизлечимыми энурезом, тиками, заиканиями, склонны к девиантному поведению и асоциальным поступкам. Они нуждаются в специальном попечении и коррекционном обучении, и держать их в общеобразовательных школах просто негуманно [10, 12, 16].

Сразу хотелось бы возразить против такой характеристики. На самом деле ММД не является препятствием к обучению не только в общеобразовательной школе, но и в гимназии, а впоследствии и в вузе. В этих случаях требуется только консультативное сопровож­дение ребенка. Если причина, вызвавшая отклонение, перестает действовать, растущий мозг нередко сам оказывается в состоянии постепенно выйти на нормальный уровень функционирования. Но это бывает возможно только в тех случаях, когда ребенок ведет здоровый образ жизни и не перегружается массой занятий, приводящих к хроническому переутомлению. У большинства детей с ММД, при соответствующем режиме обучения, к 5-7 классу работа мозга полностью нормализуется. Однако при резком возрастании учеб­ных нагрузок или после тяжелых заболеваний отдельные симпто­мы ММД (повышенная умственная утомляемость, расстройства па­мяти, внимания и самоуправления) могут проявиться у ребят и в старших классах, несмотря на то, что проводившиеся ранее невро­логические обследования свидетельствовали о полном излечении. Но эти возобновившиеся проявления ММД после восстановления здоровья и нормализации образа жизни исчезают сами.

Не вдаваясь в анатомо-физиологические подробности (кото­рые и не входят в компетенцию психолога), общую картину нару­шений при ММД можно охарактеризовать следующим образом. Отмечается общее замедление темпов роста и созревания мозга. ЭЭГ имеет характерные признаки инфантилизма, свидетельствую­щие о задержке развития электрической активности мозга. Отме­чается незрелость a-ритма, его расчетный индекс оказывается ниже возрастной нормы [1]. Характерен дисбаланс в созревании отдель­ных подструктур мозга. Это, в свою очередь, осложняет процесс формирования связей между ними и затрудняет координацию их деятельности. Часто дополнительным негативным фактором явля­ется сдвиг баланса между процессами возбуждения и торможе­ния, приводящий к явному преобладанию одного из них.

Если понимать ММД/СНВГ как основу первичного дефекта, то необ­ходимо развернуть ее так, чтобы стало возможным проследить последствия ее отрицательного воздействия на развитие психи­ческих процессов и поведение ребенка в целом. Исходя из анализа сути ММД/СНВГ, представляется очевидным, что произойдут сдвиги в фор­мально-динамических характеристиках поведения ребенка и протекания его психических процессов. При этом качественная, со­держательная сторона психики может остаться незатронутой и развиваться без осложнений.

Таким образом, при ММД/СНВГ можно ожидать следующие отклоне­ния, по сравнению с возрастной нормой:

1. Быструю умственную утомляемость и сниженную работос­пособность (при этом общее физическое утомление может полно­стью отсутствовать).
2. Резко сниженные возможности самоуправления и произволь­ной регуляции в любых видах деятельности.
3. Выраженные нарушения в деятельности ребенка (в том числе, и умственной) при эмоциональной активации (не только отрицательной, но и положительной).
4. Значительные сложности в формировании произвольного внимания: неустойчивость, отвлекаемость, трудности концент­рации, отсутствие распределения, проблемы с переключением в зависимости от преобладания лабильности или ригидности.
5. Снижение объема оперативных памяти, внимания, мышле­ния (ребенок может удержать в уме и оперировать довольно огра­ниченным объемом информации).

7. Трудности перехода информации из кратковременной памя­ти в долговременную (проблема упрочения временных связей).

8. Неполную сформированность зрительно-моторной коорди­нации (дети допускают разнообразные ошибки и неточности при оперативном переводе визуальной информации в двигательно-графический аналог, т. е. при списывании и срисовывании, не замеча­ют несоответствий даже при последующем сравнении).

Нами (Пугач В.Н., 1997-2001), было обнаружено, что у детей с затруднениями в обучении их чтению, наблюдаются стойкие и своеобразные нарушения в процессе слежения за горизонтальным движением светового зайчика. У большинства этих детей наблюдалось соскальзывание взгляда в начале или в конце световой строки. Тот же «феномен соскальзывания взгляда» зарегистрирован у этих детей в процессе движение глаз по строке. Субъективно это воспринимается как «потеря строки», «непонимания слов, расположенных по правому или левому краю строки». Многие дети вынуждены для удержания взгляда на строке, сопровождать его движением пальца или пользоваться линейкой.