Поддержание вертикальной позы

Поддержание вертикальной позы для парализованного ребенка является не только исходным положением для локомоции и других движений, но имеет исключительно важное самостоятельное значе­ние как средство профилактики вторичных осложнений и до­ступная форма двигательной активности. Вертикальная поза обеспечивает оптимальное положение для внутренних органов (легкие, мочевой пузырь), создает осевую нагрузку на костную систему (про­филактика остеопороза) и является средством профилактики конт­рактур в суставах (особенно голеностопных).

Подготовка пациента к поддержанию вертикальной позы прово­дится в нескольких направлениях, осуществляемых параллельно и последовательно. Она включает: 1) снижение ортостатических ре­акций; 2) развитие силы мышц; 3) освоение поз, подводящих к вертикальной; 4) освоение вертикальной позы в облегченных ус­ловиях, обычных и усложненных условиях.

Снижение ортостатических реакций.Вследствие наруше­ния механизмов, регулирующих гемодинамические процессы, переход парализованных пациентов в вертикальное положение вызывает вы­раженную ортостатическую реакцию, проявляющуюся общей сла­бостью, падением артериального давления, головокружением, вплоть до развития коллаптоидного состояния (обморока). Наиболее тяже­лые проявления ортостатических реакций наблюдаются у пациентов с тетраплегиями, особенно при высоком уровне поражения.

Для уменьшения ортостатических реакций проводят подготовку пациента к вертикализации. Сначала приподнимают головной конец кровати, обеспечивая положение полусидя, затем пациент 3—4 раза в день сидит, спустив ноги с кровати, начиная с 5—10 до 30 мин; при отсутствии головокружений его переводят в вертикальное по­ложение на 3—5 мин, постепенно продолжительность увеличивают до 30—40 мин.

При необходимости проводят специальные ортостатические тре­нировки с помощью поворотного стола или специальной поворотной кровати, к которой пациента пристегивают ремнями. Угол наклона кровати постепенно увеличивают до 85° (Кукушкина Т.Н. с со-авт.,1981), это положение сохраняется 5—10 мин и повторяется не­сколько раз в течение занятия, общая продолжительность занятия составляет 30—60 мин. В полувертикальном положении выполняют сначала пассивные, а затем — активные движения. При комфорт­ном пребывании пациента в вертикальном положении около часа ортостатическую подготовку считают завершенной.

Описан позитивный эффект менее продолжительных занятий — по 10—15 мин в день в течении 8—10 дней при использовании углов наклона 30, 45 и 75° (Беляев В.И., 2001).

Развитие силы мышц.Тренировка начинается на ранних эта­пах реабилитации (I—II), с давления парализованной конечности на руку методиста. По мере развития силы упражнение проводят в уступающем и преодолевающем режиме. Для увеличения тонуса и силы мышц разгибателей используют электростимуляцию ягодич­ных и двуглавых мышц бедра, при необходимости также стимулиру­ют трехглавые мышцы голени (см. табл. 6.23).

Поддержание вертикальной позы в норме не требует значи­тельного напряжения мышц, «запас» силы нужен для удержания позы при потере равновесия или действии сбивающих факторов. У детей с нижней спастической параплегией поддержание вертикальной позы может осуществляться за счет напряжения или высокого тонуса мышц-разгибателей. При внешней фиксации суставов поддержание верти­кальной позы может быть полностью пассивным, что подтверждает­ся отсутствием ЭМГ-активности в основных мышечных группах. Напротив, если пациент не просто стоит, а осуществляет перемеще­ние веса тела с одной ноги на другую либо смещение в передне-заднем направлении, на регистрациях видны высокоамплитудные миографические вспышки, поэтому в качестве тренирующего сред­ства рекомендуют исспользовать поддержание вертикальной позы с периодическим смещением веса тела по отношению к опоре в различных направлениях.

На III—IV этапах для развития силы разгибателей используют приседания, на IV—V — степпер с постепенным увеличением на­грузки. Для развития силы используют значительную нагрузку с малым количеством повторений, силовую выносливость развивают умеренными нагрузками с большим числом повторений.

Приседания выполняются с ограниченной амплитудой: из поло­жения стоя у гимнастической стенки, держась руками за переклади­ну, в положении сидя на стуле. Из положения сидя ребенок, подтяги­ваясь, переходит в положение стоя, преимущественно за счет рук. Страхующий располагается сбоку и придерживает колено одной ру­кой (спереди), бедро — второй (сзади), контролируя «замыкание» ко­ленных суставов. При систематических тренировках дети научаются «включать» мышцы ног во время приседаний. Рекомендуется очень медленный темп выполнения движений: сначала на 12, а затем на 24 счета. После ежедневных занятий на протяжении полугода дети 6—14 лет приседают по 20—30 раз сериями, что в сумме составляет 150—300 раз в день.

Обучение балансированию.Идеальными условиями для ос­воения вертикальной позы и обучения балансированию в вертикаль­ном положении является тренировка пациента в подвесной пара­шютной системе, обеспечивающая постоянную страховку и свободу рук при полной осевой нагрузке. Ребенок без риска упасть осваива­ет оптимальное положение центра масс, учится от него отклоняться, переносить вес тела с одной ноги на другую и т.д.

Кроме силы мышц, для поддержания вертикальной позы важно ощущение спорности стоп: даже при практически полной утрате чувствительности в ходе целенаправленных реабилитационных за­нятий детям удается сформировать это ощущение. Ощущения тре­нируют при надавливании стопами на поверхности с различной фак­турой (гладкие, шершавые, ребристые и т.д.) в положениях лежа и сидя, в упоре присев, стоя. Используют игровой метод (игры «Уга­дай», «Морская фигура»).

Игра «Морская фигура». Игра проводится в группе детей с целью закрепить умение поддерживать позу «упор присев» и улуч­шить спорность стоп у детей с плегиями.

Правила игры: дети (4—6) располагаются на гимнастических матах, принимая положение упора присев самостоятельно или с по­мощью родителей (методиста). При словах водящего «Море волну­ется раз, море волнуется два, море волнуется три» дети раскачивают­ся в боковом и передне-заднем направлениях, после слов «Морская фигура замри» дети останавливаются в положениях, которые они приняли в момент команды. Водящий обходит каждого ребенка, лег­ким толчком проверяя устойчивость позы. Игра повторяется несколь­ко раз, победителями становятся «самый внимательный» и «самый устойчивый», поощрения получают все участники игры.

Контрольные вопросы и задания

1. Дайте определение вертеброгенных миелопатий. Назовите забо­левания позвоночника, вызывающие поражение спинного мозга. Перечислите основные факторы, вызывающие миелопатию.

2. Дайте общую характеристику позвоночно-спинномозговой трав­мы. Определите понятия механической и неврологической не­стабильности позвоночника.

3. Охарактеризуйте этапы травматической болезни спинного мозга.

4. Охарактеризуйте способы оценки неврологического статуса па­циента. Классификация Френкеля (1968), ASIA (1992), Индексы моторики и чувствительности.

5. Способы оценки локомоторных возможностей пациента и спо­собности к поддержанию вертикальной позы.

6. Охарактеризуйте способы оценки адаптационного статуса па­циента. Индекс функциональной активности и независимости (S. Katz, 1963).

7. Опишите клинические проявления миелопатий. Охарактеризуй­те двигательные нарушения в зависимости от характера, полно­ты и уровня поражения СМ.

8. Опишите расстройства чувствительности при миелопатий.

9. Охарактеризуйте расстройства функции тазовых органов при миелопатий.

10. Дайте характеристику вторичных проявлений миелопатий.

11. Охарактеризуйте спастичность мышц и способы ее оценки. Шкала спастичности Ashworth. Оцените позитивную и негативную сто­роны спастичности, необходимость и способы ее снижения.

12. Дайте характеристику нейрогенных контрактур и способы их профилактики.

13. Дайте определение остеопороза, способы его профилактики, меры предосторожности при занятиях физическими упражнениями.

14. Охарактеризуйте вегетативные расстройства при миелопатий. Профилактика пролежней.

15. Развитие методов реабилитационного лечения (исторический аспект).

16. Методы развития силы мышц. Уступающий и преодолевающий режимы. Развитие силы с помощью блочной системы (по В.И. Ди-кулю, 1992).

17. Развитие силы и силовой выносливости с помощью биологичес­кой обратной связи (БОС).

18. Задачи и методика обучения поддержанию вертикальной позы.

19. Методика проведения тренировок на тредмиле при вертикальной разгрузке.

20. Использование электростимуляции в реабилитационном лече­нии пациентов с плегией. Многоканальная функциональная элект­ростимуляция мышц в ходьбе (по А.С. Витензону).

21. Понятие о спинальной локомоторной активности. Способы ини­циации спинальной локомоторной активности.

22. Тренировка спинальной локомоторной активности как основа восстановления ходьбы. Этапы двигательной реабилитации.

Литература

1. Белова А.Н., Григорьева В.Н. Амбулаторная реабилитация невро­логических больных. — М.: Антидор, 1997.— 216 с.

2. Белова А.Н. Нейрореабилитация. — М, 2003. — 734 с.

3. Беляев В.И. Травма спинного мозга. — М.: «ВЛАДМО», 2001.

4. Витензон А.С., Миронов ЕМ., Петрушанская К.А., Скоблин А.А. Искусственная коррекция движений при патологической ходьбе. — М.: ООО «Зеркало». — 1999.

5. Витензон А.С. Закономерности нормальной и патологической ходьбы человека. — М.: ЦНИИПП, 1998. — 271 с.

6. Гусев Е.И., Бурд Г.С., Никифоров А.С. Неврологические симпто-

мы, синдромы, симптомокомплексы и болезни. — М.: «Медици­на». — 1999.

7. Шмидт Р., Тевс Г. Физиология человека. — М.: «Мир». — 1996.

8. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Повреждения позвоночника и спин­ного мозга //Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках/Учеб­ник для мед. вузов. — СПб.: «ЭЛБИ-СПб». 2002. — С.79—95.

9. Умш Т., Вэйс Г. Нарушения половой функции. Неврология.— Практика. — 1997.

10. Руководство по реабилитации больных с двигательными наруше­ниями: Том 1/ Под ред. Беловой А.Н., Шепетовой О.Н. — М., 1998. — 224 с.

Глава 7