До операционный этап

Состояние развития собственной речи детей раннего и младшего возраста на момент проведения кохлеарной имплантации может быть очень разным. Это определяется:

• возрастом ребенка,

• возрастом потери слуха (врожденная или приобретенная глухота, в каком возрасте потерян слух, прогрессирующее снижение слуха). У детей, потерявших слух после 2-х лет, состояние речи зависит от интервала времени между возрастом потери слуха и возрастом имплантации.

• возрастом слухопротезирования и началом занятий по развитию слуха и речи,

• наличия у ребенка сопутствующих нарушений,

• сурдопедагогической методикой развития и обучения малыша, точнее тем, в какой степени уделялось внимание именно развитию остаточного слуха, слухо-зрительного восприятия речи, произносительных навыков, а также вовлечены ли были в этот процесс родители малыша.

К сожалению, у большинства детей раннего и младшего возраста, поступающих к нам на имплантацию, собственная речь в виде отдельных слов или простой фразы отсутствует. У части детей есть гласноподобные голосовые реакции, отдельные слоги. В лучшем случае речь представлена единичными лепетными словами, которые ребенок произносит по просьбе и при подсказке, но самостоятельно ими не пользуется. Это доречевые дети. В существенной мере это связано не только с поздним выявлением нарушения слуха, но чаще с поздним и/или неадекватным слухопротезированием, отсутствием необходимой сурдопедагогической помощи родителям детей раннего возраста на местах. Родители не вовлекаются в процесс развития у малыша слуха и речи, их не обучают это делать в обычных домашних ситуациях. Значительная часть детей не носят постоянно СА, потому что родителям не объяснили важности постоянного слушания (даже если он слышит совсем мало!) для развития речи у ребенка. Если с ребенком не занимались развитием слуха и речи, он не носил постоянно СА или если СА был маломощным, то такие дети нередко к моменту имплантации вообще замолкают.

Дети, посещающие специальные детские сады для детей с нарушениями слуха, обычно могут по просьбе назвать отдельные буквы и слова (при этом они нуждаются в подсказке или опоре на дактилирование), но самостоятельно при общении их не используют. Это не удивительно, потому что, как показывает наш опыт, в детском учреждении ребенок часто носит СА только на занятиях, а усилия педагогов направлены, прежде всего, на развитие у детей дактильной формы речи. Некоторые дети сопряженно со взрослым повторяют простые слова, но также самостоятельно их не используют, а нередко и не знают значения этих слов. Есть дети, повторяющие артикуляцию взрослого по подражанию, но без голоса.

Небольшое число детей обладают функциональной речью. Они используют для общения 10-50 слов (с искаженной звукослоговой структурой) и короткие простые бытовые фразы («мама дай», «ляля спит», «пойдем домой» и т.п.). Это дети, потерявшие слух в возрасте 2-3 года, или дети, которых рано слухопротезировали и с которыми родители постоянно занимались развитием слухового восприятия с СА и речи под руководством сурдопедагога.

Многие виды работы по развитию физиологической базы для речеобразования у неговорящих малышей можно и следует начинать на предоперационном этапе. После прохождения диагностического этапа мы даем рекомендации родителям, как развивать у ребенка остаточный слух со СА и произносительные навыки самостоятельно и сурдопедагогом. Это является обязательным требованием для проведения в дальнейшем операции кохлеарной имплантации ребенка. Родителям дается информация о полезных для них книгах (Исенина, 1996; Королева, 2005; Леше. 2003; Леонгард, Самсонова, 1996; Шматко, Пелымская, 2003; Шмидт-Джованипи,2000; Штрасмайер.2002).

Родителям рекомендуется:

1. вызывать у малыша различные голосовые реакции и произнесение звукоподражаний, лепетных и полных слов (дай, на, ав-ав, мяу, привет, мама, пить, спать, нет и т.д.) в естественных ситуациях общения по подражанию с опорой на зрительное и слуховое (с помощью остаточного слуха со СА), а также тактильное восприятие;

2. поощрять ребенка использовать голосовые реакции и доступные для произнесения слоги и слова для общения в ежедневных ситуациях общения

3. формировать произнесение отдельных звуков речи с помощью фонетической ритмики, приемов вызывания звуков, связанных с движениями, на основе развития навыков чтения.

Кроме того, рекомендуются упражнения:

• по развитию речевого дыхания (увеличение силы и длительности выдоха, формирование направленной воздушной струи - дутье в дудки, надувание щек, шариков и мыльных пузырей, сдувание-поддувание комка ваты или карандаша со стола, пропевание гласных и пр. см. далее);

• по развитию подвижности и управления артикуляторными органами в сопровождении с голосовыми реакциями - поочередное открывание и закрывание рта при произнесении слогов «ПА-ПА-ПА», «БА-БА-БА», «МА-МА-МА», растягивание губ в улыбку при произнесении звука «И___», движение кончика языка в разные стороны с приоткрытым ртом с голосом (болтушка, при этом получается звук, похожий на «Л»), звонкие поцелуи, облизывание язычком губ, намазанных сгущенкой и др. (см. далее);

• артикуляторный массаж. Он полезен для большинства детей, поскольку у них выявляются сопутствующие речевые расстройства - дизартрия, артикуляторная диспраксия.

Все эти упражнения и изменения в общении родителей с ребенком, направленные на использование малышом голоса для общения, способствуют развитию у него голоса, произносительных навыков, использованию голосовых реакций для общения, а значит, обеспечивают развитие моторных центров речи мозга.

Для развития произносительных навыков у малыша со СА до имплантации и после нее до подключения процессора КИ, конечно, можно использовать и многие упражнения и игры, которые описаны ниже для детей с КИ. Ведь все эти упражнения были разработаны для детей с нарушениями слуха еще до появления имплантации. Прежде всего, это упражнения по вызыванию звуков с движением, развитию речи при зрительно-слуховом восприятии (с опорой на видимую артикуляцию говорящего), потому что ребенок-кандидат на кохлеарную имплантацию слышит плохо даже в СА.

Главной целью этих усилий на предоперационном этапе и после операции до подключения процессора КИ мы считаем вовлечение родителей в процесс развития произносительных навыков у малыша и использования голоса и речи (не соотнесенного и соотнесенного лепета, первых слов и -простых фраз-просьб) для общения в домашних условиях. Кроме того, родители должны найти педагогов; которые будут заниматься с малышом именно развитием остаточного слуха и устной речи. Тем самым мы создаем необходимые условия для послеоперационной речевой реабилитации и максимального развития произносительных навыков у малыша к моменту подключения процессора КИ.

После подключения речевого процессора кохлеарного импланта.

Общий подход к развитию устной речи у малышей с кохлеарного импланта на начальных этапах его использования

В одной главе книги описать весь процесс развития устной речи и даже только развитие произносительных навыков у глухого малыша с КИ невозможно. Вспомним, что у нормальнослышащего ребенка он занимает более 5 лет. Поэтому мы опишем общий подход к развитию устной речи у малышей с КИ и остановимся на проблемах, с которыми специалисты и родители сталкиваются на начальных этапах использования ребенком КИ.

Прежде всего, мы должны еще раз напомнить, что вскоре после подключения процессора КИ пороги слуха малыша приближаются к нормальным порогам слуха, и, значит, он получает возможность слышать все звуки речи. Следовательно, после включения процессора КИ у малышей развитие произносительных навыков, развитие и формирование устной речи в целом происходи на основе быстрого развивающегося слуховою и слухоречевого восприятия и способности к голосовым и артикуляторным имитациям речи окружающих взрослых, как у нормальнослышащих детей.

И, главное, надо создать для малыша необходимую речевую среду, возможность постоянно слышать речь и общаться с помощью речи с окружающими людьми.

Развитие устной речи у малышей с КИ также как и развитие слуха происходит в 2-х ситуациях:

1. В естественных ситуациях общения с окружающими и во время ежедневных действий

2. Во время целенаправленных занятий с сурдопедагогом и родителями

И так же как в отношении развития слуха, приоритетным является развитие у малыша речи в обычных ежедневных ситуациях.

Поэтому родителям, с которыми малыш проводит большую часть времени, принадлежит главная роль в развитии у него речи.

Голос, а затем и речь должны стать для малыша основным средством общения, и это часто требует изменения в поведении родителей. Они должны научиться стимулировать использование малышом голоса для общения, помогать малышу произносить слова, просьбы, давать образцы речевых ответов для малыша. Поэтому не менее важна и роль педагога, который должен объяснить и научить их, как они могут это делать. Если у ребенка уже были сформированы какие-то произносительные навыки, то педагог должен научить родителей развивать эти навыки на слуховой и слухо-зрительной основе, используя упражнения, описанные ниже.

Молчащий малыш с КИ проходит все предречевые стадии развития речи после включения процессора КИ - у него сначала появляются гласноподобные голосовые реакции, потом отдельные слоги (МА, БА, ПА) и цепочки слогов (МА-МА-МА, БА-БА-БА) (лепет), потом первые слова, а за ними первые простые фразы.

Развитие устной речи у малыша происходит по мере накопления у него пассивного словаря и знаний о грамматике, развития представлений об окружающем мире (представлений о разных предметах и явлениях, их свойствах и функциях), а также формировании произносительных навыков. В процессе формирования слухо-зрительного внимания к говорящему человеку, а затем только на слух малыш начинает узнавать, понимать, повторять, а затем и произносить и использовать самостоятельно простые слова обиходной жизни. Это слова - привет, дай, на, нет, пока, пить, мама, ляля, тут, спать и т.д Ребенок постоянно слышит эти слова при общении со взрослыми, и взрослые поощряют его к их повторению и использованию.

Ситуация, когда ребенок что-то просит, очень удобна для того, чтобы стимулировать его произнести разные слова и фразы. Надо стараться дать ему желаемое только после того, как он попытался произнести просьбу. На начальном этапе надо поощрять и хвалить малыша за любую попытку что-то произнести голосом, даже если это просто тихое «А». Ведь он этого раньше не делал, а просто хватал или тянул руку! По мере того, как он самостоятельно начинает сопровождать голосом просьбу «А», взрослый все время уточняет, давая правильный образец: «Дай», стимулируя попытки малыша повторить по образцу более точно. При этом сначала взрослый обращает внимание малыша на свое лицо и, медленно и отчетливо артикулируя, произносит «Дай», так чтобы малыш увидел и запомнил движение языка в момент произнесения звука «Д». Постепенно малышу не надо будет видеть лицо говорящего, чтобы сказать «Дай».

К первым словам относятся и звукоподражания - аналоги названий действий (бух, ам-ам, ту-ту и др.), а также звукоподражания животных (мяу-мяу, ав-ав), которые используются при игре с ребенком и в процессе занятий. Эти слова наиболее просты для артикуляции, и малышу легче их повторить, запомнить, произнести самостоятельно.

Одновременно с этим ребенок постепенно осваивает полные слова, обозначающие разные явления окружающего мира (каша, куртка, собака, кошка, дом, красный, большой и пр.). Сначала, как и нормальнослышащий малыш, ребенок с КИ произносит слово не точно, а только немного похоже на «взрослое» слово, но постепенно, слушая и запоминая слово, уточняя правильную артикуляцию с помощью взрослого, он произносит слово все более правильно.

Можно выделить несколько этапов в овладении произнесением и использованием слова ребенком с КИ:

1. Ребенок не знает слово на слух и при восприятии слухозрительно, не узнает предмет при назывании. При общении с малышом взрослый постоянно называет это слово, соотнося его с предметом/действием, Например, давая ребенку бутылочку с соком, он говорит: «Хочешь сок? Сок. Налить сок? На сок». Взрослый дает ребенку сок, стимулируя его повторить, ориентируясь на видимую артикуляцию «скажи - сок». Малыш может попытаться что-то произнести, за что его должны обязательно похвалить: «Правильно, сок». Малыш пьет сок, а мама продолжает комментировать «Вкусный сок и т.д». Постепенно много раз, услышав это слово в сочетании с предметом и действием, малыш запоминает его звучание, и может иногда узнать его на слух (показать бутылочку с соком, если спросить: «где сок?»). Но самостоятельно назвать его не может, не может и повторить слово полностью.

2. Ребенок не всегда правильно узнает слово, но может его приблизительно повторить за взрослым. Повторив слово, он может при этом показать другой предмет.

3. Ребенок правильно узнает слово на слух, пытается сам назвать предмет, но не может вспомнить артикуляцию. Ему нужна помощь взрослого, который предварительно называет предмет/слово. Ребенок произносит слово с нарушениями звукослоговой структуры. Если взрослый нарочно назвал другое слово (вместо «сок» называет «чай», «ложка»), ребенок может не заметить ошибки и повторить это слово, соглашаясь со взрослым. Взрослый должен обратить внимание ребенка, на то что, он пошутил, и это не «ложка», а «сок».

4. Ребенок узнает слово на слух (правильно показывает предмет) и может назвать его по просьбе взрослого («Что это?») с нарушениями звукослоговой структуры.

5. Ребенок самостоятельно использует слово при общении (просит сок). Это происходит тогда, когда ребенок уже хорошо знает значение слова «сок» и узнает его на слух. Произносит слово с искажениями.

6. Ребенок самостоятельно использует слово в речи и правильно его произносит.

Родители должны, прежде всего, стремиться именно к тому, что ребенок самостоятельно использовал слово для общения, даже если он произносит его пока неправильно. Потому, что если он его сам называет и использует правильно значит это слово (его слуховой и артикуляторный образ, соотнесенный с соответствующим предметом) есть у него в памяти!

Во время целенаправленных занятий с педагогом и родителями по развитию слуха с КИ, описанных в главе 4, мы одновременно также развиваем у ребенка произносительные навыки, понимание значения слов и их использования.

Наша задача активизировать и поощрять любые голосовые и артикуляторные реакции ребенка, сопровождающие игру и произносимые по подражанию за взрослым, на фоне эмоционального возбуждения (произнесение изолированных звуков, звукокомплексов). Для этой цели эффективны занятия по вызыванию звуков на основе связи голоса и движения: фонетической ритмикой, приемами вызывания звуков по верботональному методу, приемы, описываемые в книгах Э.И.Леонгард (1991), Т.В.Пелымской и Н.Д. Шматко (2003). Часть таких приемов описаны ниже. Мы также стараемся вызывать у ребенка голосовые реакции и подражания артикуляции на основе доступных для его восприятия ощущений - он видит лицо говорящего и мы поощряем и стимулируем повторять эти движения губ. Для вызывания голоса опираемся на тактильные ощущения малыша. Для этого кладем одну его руку на свое горло в момент произнесения слова, а вторую - на его горло, так чтобы он одновременно чувствовал вибрацию вашего горла и движения челюсти. Это стимулирует и помогает ему вызвать звук и артикуляторные движения.

Важно иметь в виду, что у молчащих малышей вызывание звуков речи на начальном этапе служит, прежде всего, для того, чтобы «разболтать» малыша. Это своего рода артикуляторная гимнастика. Не следует сразу добиваться точного произнесения всех звуков речи. Наша цель - развить у малыша что-то подобное лепету, умению произносить сначала одиночные слоги, затем цепочки слогов, которые интонационно окрашены. Если добиваться у малыша точного произнесения звуков речи в словах до появления у него интонированного лепета (типа «ба-ба», «ма-ма», «ба-на-на» и т.п.), то у ребенка будут трудности в переключении артикуляторных движений и сформируются стойкие нарушения звукослоговой структуры слов при их произнесении, напряженная артикуляция, нарушения голоса, которые впоследствии сложно устранять.

У детей старше 3-х лет занятия на компьютерном тренажере, когда ребенок может увидеть на экране изменения, вызываемые его вокализациями, могут «разболтать» самых упорных молчуний. Появление слогов, не соотнесенных и соотнесенных с какими-либо предметами или действиями, можно считать первоочередной задачей у таких малышей.

По мере развития слуха и целенаправленной стимуляции ребенка к голосовым реакциям, повторению артикуляций и слов по подражанию за взрослым у ребенка вызываются звукоподражания, имитация простых слов и звуков речи на основе акустической обратной связи. При этом эта работа проводится параллельно с развитием понимания у ребенка значения слова и узнавания его на слух.

Звукоподражания различным животным и звукам окружающей среды - это, как правило, более простые звуки для слухового восприятия и произнесения (повторения при подражании), чем полные слова и фразы. Кроме того, они интересны для малышей. Поэтому они часто используются вместе с полными словами при общении с малышом и развитии у него произносительных навыков. При этом сначала мы добиваемся повторения ребенком именно этих звукоподражаний. Список распространенных звукоподражаний с соответствующими полными словами представлен в табл.6.1.

Табл.6.1. Звукоподражания животных, птиц и других звуков.

МЯ-ЯУ (кошка)	КУКА-РЕКУ (петух)	А-А-А (плачет малыш)
ГАВ-ГАВ (собака)	ЧИК-ЧИРИК (воробей)	ХА-ХА-ХА (кто-то смеется)
ХРЮ-ХРЮ (свинья)	КВА-КЭА (лягушка)	ДЗИНЬ-ДЗИНЬ(звонок, звонить)
МУ -У (корова)	Ж-Ж-Ж (жук)	АМ-АМ (кушать)
ТПРРР (лошадь)	3-3-3 (комар)	БАИ-БАИ (спать)
БЕ-Е (овца, баран)	У-У (поезд)	АИ-Я-ЯИ (нельзя)
МЕ-Е (коза)	В-В-В (самолет)	А-А-А-А-А (укачивание куклы)
ПИ-ПИ-ПИ (мышка)	БИ-БИ-БИ (машина)	БУМ (что-то ударилось)
Р-Р-Р (тигр)	ТИК-ТАК (часы)	БАХ (что-то упало)
ИА-ИА (осел)	С-С-С (струя воды)	ТОП-ТОП-ТОП (шагать)
ПРЫГ-ПРЫГ(заяц)	БУЛЬ-БУЛЬ (булькание воды)	ТУК-ТУК-ТУК (стучать)
Ш-Ш-Ш (шипение змеи)	ЛЯ-ЛЯ-ЛЯ (петь, танцевать)	ПУХ-ПУХ (стрелять)
КРЯ-КРЯ (угка)	Ч-Ч-Ч (тихо, не шуми)	ПИ-ПИ (писать)
ГА-ГА-ГА (гусь)	ОП (бросание мяча)	КА-КА (какать, плохой))
Ф-Ф (ежик)	АЛЕ (телефон)	БО-БО (больно)
ЛЯЛЯ (кукла)	КАП-КАП (дождь, вода)	ЧИК-ЧИК (открывать ключом)

Запоминанию ребенком произнесения звука и слова помогает сопровождение звука жестом, рисование и запоминание картинки-пиктограммы, дающей представление о звучании звука, а также ознакомлением с соответствующей буквой. При обучении произнесению отдельных элементов речи конечной целью всегда является слово, простая фраза, состоящие из доступных для произнесения ребенком звуков. В процессе обучения используют чтение (побуквенное, послоговое, по словам). Развитие произносительных возможностей ребенка проводят посредством различных видов работы над отдельными сторонами произношения.

У детей раннего возраста с КИ развитие устной речи происходит на основе развивающегося слуха и проходит все основные стадии развития речи нормальнослышащего ребенка: единичные слоги, цепочки слогов или канонический лепет, первые слова, первые фразы. Результаты развития устной речи у неговорящих детей младшего возраста с КИ различны. Однако, при условии активного участия родителей через 2 месяца ребенок без тяжелых сопутствующих речевых нарушений (дизартрии, моторной алалии) начинает имитировать интонацию, слого-ритмическую

??????

ребенка). Ребенок тянется за игрушкой, пытается произнести: «дай лялю». Все хвалят ребенка и повторяют: «Молодец! дай лялю». Дают куклу ребенку.

Одна из характерных особенностей речи этих детей — трудности воспроизведения интонационно-ритмического (слогового) рисунка слова - они пропускают слоги, особенно конечные, переставляют слоги в слове. У них также сформировано произношение не всех звуков, другие звуки они произносят с искажениями или могут их произнести изолированно правильно, а в слове произносят его искаженно. В процессе работы у детей с функциональной речью формируется и уточняется произношение отдельных звуков речи, развивается способность воспроизводить интонационно-ритмический рисунок слова, производится работа над автоматизацией правильного произношения звуков речи в словах и предложениях. Особенностью детей с КИ по сравнению с тугоухими детьми со СА является то, что быстрое нарастание слуховых возможностей ребенка после имплантации позволяет эффективно использовать его слух при формировании интонационно-ритмических характеристик речи и звукопроизношения на ранних этапах.

С КИ слуховые возможности детей с функциональной речью создают условия для формирования у них правильных артикуляторных укладов, минуя промежуточные формы. Однако, надо иметь ввиду, что работа по развитию произношения отдельных звуков речи должна идти параллельно над развитием у ребенка умения воспроизводить слого-ритмический рисунок слова/фразы. Причем сначала надо развивать у ребенка именно умение передавать этот рисунок (число слогов, интонацию, ударение), а не добиваться точного произнесения всех звуков в слове, т.к. в противном случае в дальнейшем у него будут развиваться нарушения плавности речи, нарушения голосового контроля, напряженная речь, трудности при переходе артикуляции от одного звука речи к другому.

Отдельные направления работы описаны ниже. Эти описания лишь частично охватывают процесс формирования речи у детей. Мы рекомендуем также ознакомиться с книгами, посвященными развитию и формированию устной речи у детей младшего возраста с нарушениями слуха других авторов, которые рассматривают этот процесс более детально (Леонгард, Самсонова, 1991; Пелымская, Шматко, 2003; Шматко, Пелымская, 2003).

Важно только помнить, что у малыша с КИ по мере развития слуха развитие речи должно все больше опираться на слух и происходить не только и не столько на занятиях, но прежде всего при постоянном общении с близкими, также как у ребенка с нормальным слухом.