Олигофрения,осложненная нарушением процессов нейродинамики.

В этих случаях поражение коры мозга сочетается с избыточным скоплением мозговой жидкости в подоболочечных пространствах, в желудочках мозга, что приводит функциональную деятельность коры мозга в особо патологические условия. При таком распространении процесса у детей - олигофренов недоразвитие познава­тельной деятельности сочетается с глубокими дефектами их поведения.

А) возбудимые

Б) тормозные

А. Возбудимые олигофрены -

дети, у которых общее умственное недоразвитие осложняется заметными дефектами поведения. Это в одних случаях крайне возбудимые, расторможенные, недисциплинированные дети, с резким снижением работоспособности. В других случаях это вялые и крайне заторможенные дети. Что является причиной, вызывающей эти дефекты? Внимательный клинический анализ показывает, что специфичным для происхождения данного вида дефекта является сочетание диффузного, но преимущественно поверхностного поражения коры полушария головного мозга с остаточной гидроцефалией (водянкой головного мозга). Наличие гидроцефалии у таких детей подтверждается рентгенологическими исследованиями, которые указывают на изменения конфигурации черепа, истончение костей и «пальцевых вдавлений», появившиеся в результате повышения внутричерепного давления,

Нарушение обращения мозговой жидкости, а также и нормального кровообращения у детей олигофренов данной группы ведет к появлению у них ряда симптомов. К таким симптомам следует отнести эпизодически возникающие головные боли, которые сопровождаются иногда тошнотой и рвотой и носят явно гипертензионный характер, головокружения, психосенсорные нарушения и быстро наступающие состояния истощения. При исследовании нервной системы, наряду с легкой диффузной, преимущественно корковой симптоматикой, у них отмечается нарушение тонуса во всех мышечных группах, легкие нарушения координации движений и статики, оживление сухожильных рефлексов. Неврологическая симптоматика в целом динамична и изменчива.

Нарушения в поведении, которые можно видеть у детей этой группы, носят неодинаковый характер. У одних детей данной группы отчетливо выявляется преобладание возбудительного процесса над тормозным, у других, наоборот, преобладает тормозной процесс над возбудительным.

У детей с преобладанием возбудительного процесса уже с самого раннего возраста отмечается ряд характерных особенностей. Уже в ясельном возрасте эти дети не только задержаны в своем развитии, но они беспокойны, раздражительны, капризны, страдают расстройством сна.

В дошкольном возрасте, наряду с общим нарушением психического развития, свойственным детям - олигофренам, у них отмечается ряд специфических черт: общая расторможенность, неумение сосредоточиться, отвлекаемость, повышенная общая возбудимость, неумение играть с детьми. В школьном возрасте наряду с не­доразвитием познавательной деятельности они начинают отчетливо проявлять нарушение поведения и резкое снижение работоспособности. Своеобразие детей с этим дефектом отчетливо проявляется в особенностях их моторики, поведения, познавательной деятельности. Моторика этих олигофренов характеризуется не только общими чертами недоразвития, но и наличием лишних движений. Так, они редко сидят в классе спокойно, обычно они поворачиваются, задевают соседа, бесцельно машут руками, двигают ногами, роются в своем портфеле. Во всех движениях отмечается склонность к ускорению темпа. Для моторики этих детей характерна торопливость, расторможенность и нарушение последовательности в движениях. По особенностям своего поведения они выделяются тем, что чаще бывают возбуждены, расторможены, отвлекаемы — импульсивно реагируют на все происходящее вокруг них. Поведение таких детей резко меняется в зависимости от обстановки, в которой они находятся.

В спокойной обстановке при индивидуальных занятиях они более организованы, при изменении обстановки они легко возбуждаются. При исследовании у этих детей анализа и синтеза в пределах отдельных анализаторов мы не обнаруживаем грубых западений.

Зрительное восприятие у этих детей обычно сохранено, они узнают предъявленные им реальные предметы и их изображения, нарисованные фигуры, но наряду с правильными ответами, дают и неправильные ответы, которые объясняются тем, что они иногда отвечают непродуманно, не дав себе труда хорошо рассмотреть рисунок. При исследовании пространственной ориентировки у них также не отмечается грубых нарушений, но и здесь наряду с правильными ответами, бывают случайные, импульсивные ответы.

У детей - олигофренов данной формы не отмечается специальных нарушений речи, они достаточно хорошо понимают обращенную к ним речь, правильно строят фразы, могут хорошо повторить трудную для произношения фразу. Они правильно различают коррелирующие фонемы, обнаруживая достаточную сохранность слухо­вого восприятия отдельных звуков. Однако, наряду с правильными ответами, они и здесь часто дают импульсивные ответы.

Одной из отличительных особенностей этих детей является низкая работоспособность, недостаточность целенаправленной деятельности. Эта особенность проявляется у них при выполнении любых заданий. Даже при выполнении ими вполне доступных заданий, например, складывание пирамидки, картинки из разрезанных кубиков, отмечается плохая фиксация на задании. Такой ребенок часто приступает к выполнению задания очень быстро, необдуманно, без предварительного анализа—и именно поэтому он с ним и не справляется. Эти же особенности выступают и при исследовании и: познавательной деятельности. Так, в опыте с классификацией картинок эти дети, как правило, не выслушивают данной им инструкции и начинают манипулировать с картинками, беспорядочно их раскладывая и попутно высказывая ряд побочных ассоциаций по поводу каждой отдельной картинки. Нередко возникшие побочные ассоциации уводят их в сторону от решения поставленной перед ними задачи. Вместе с тем при специальных приемах организации поведения таких детей, при повторении инструкции или сужении объема задания они могут его решить, обнаруживая при этом типичные для олигофренов дефекты в отвлеченном и обобщенном мышлении. Таким образом, характерным признаком этой группы детей -олигофренов является легкое соскальзывание с предложенного задания на ряд побочных ассоциаций. Плохая работоспособность этой группы детей -олигофренов отчетливо проявляется в процессе обучения их в условиях вспомогательной школы.

На первоначальном этапе обучения очень трудно привлечь внимание такого ребенка к букве, он не сосредоточивается на задании и продуцирует при этом ряд высказываний, не относящихся к данному заданию.

Например, если перед ребенком разложить ряд знакомых ему букв и предложить выделить определенную букву из этого ряда, то ребенок начинает перекладывать все буквы, выделяя совсем не ту, которая была названа учителем. Переход к слоговому чтению у этих детей бывает затруднительным, слова часто прочитываются ими по догадке или по сходным буквенным элементам предыдущих слов. Особенно большие трудности отмечаются в письме этих детей. Они очень небрежно пишут элементы отдельных букв. Иногда при написании буквы дети теряют отдельные ее элементы (так, например, «ш» превращают в букву «п», «т» и т. д.) или приписывают в ней лишний элемент. В дальнейшем они в процессе письма перемещают элементы из конца слова или фразы вперед, или же повторно воспроизводят уже написанные ими слоги, слова или буквы; очень часто в письме этих детей отмечается пропуск гласных. Такие ученики приступают к выполнению письменных работ очень быстро, пишут небрежно, торопливо, работу подают первыми и ее не проверяют. Анализ их работ выявляет неравномерность; так наряду с правильно написанной фразой отмечаются ошибки в той же фразе при ее повторном списывании. Пропуски, недописки, слияние нескольких слов в одной контаминации, перемещение букв, слов, слогов - все это можно обнаружить как при самостоятельном письме, так и при списывании.

Особенно большие трудности выявились при обучении этих детей счету. Пересчет предметов был у них очень затруднен в силу импульсивности и отсутствия установки на задание. Так, например, если ребенку предлагалось из десяти разложенных перед ним счетных палочек взять только определенное количество, то, несмотря на то, что инструкция, данная экспериментатором, удерживалась, задание не выполнялось. Стоило ребенку потянуться к палочке, как вся организованная деятельность распадалась: ребенок хватал любое количество палочек, а иногда захватывал все сразу. Если ребенку предлагалось из расположенного перед ним ряда счетных палочек отсчитать определенное количество их, ребенок либо производил весь порядковый счет, либо останавливался, но не на том числе, которое ему было дано. При переходе к сложению и вычитанию в пределах первого десятка у детей этой группы числовая оценка быстро отщепляется от сосчитывания и принимает характер автоматического перечисления ряда. При решении арифметических задач система связей в задаче ими не осознается и не определяет их дальнейшей деятельности. Деятельность в процессе решения задачи возникает как фрагментарное оперирование числами.

Приведенное динамическое исследование детей данного варианта дефекта при олигофрении дает основание считать, что у этих детей, при наличии общего со всеми олигофренами недоразвития высших форм обобщения и отвлечения, выявляется нарушение устойчивой целенаправленной деятельности. Неспособность этих детей к устойчивой деятельности проявляется любых заданиях и определяет особенности их поведения, являясь основным препятствием для их успешного обучения по программе вспомогательной школы. Коррекционно-воспитательная работа с такими детьми должна строиться, исходя из качественного своеобразия структуры дефекта. Для этой цели, в первую очередь, должны быть использованы все те педагогические приемы, которые направлены на организацию деятельности. Во время занятий необходимо устранить всякого рода раздражители, посторонние для данного вида деятельности.

В процессе обучения этих детей отчетливо выявилась их импульсивность. Для выполнения сложной деятельности ребенок должен затормозить непосредственные реакции и предварительно ознакомиться с поставленным перед ним заданием. Торможение импульсивных реакций должно стать предметом специального педагогического воздействия на детей этой группы. Для выработки тормозных реакций можно использовать специальные занятия по ритмике, лечебной гимнастике, а также школьные занятия.

На первоначальных этапах обучения, организуя поведение и деятельность такого ребенка, учитель выполняет то или иное задание совместно с ребенком, так как последний не всегда может организовать свою деятельность по предварительной инструкции учителя.

Обилие побочных ассоциаций часто уводит детей от решения поставленной перед ними задачи. Вначале деятельность этих детей необходимо регулировать расчлененной речевой инструкцией педагога. В дальнейшем можно включать планирующую речь и самих детей. Включение планирующей речи самих детей имеет огромное значение в процессе выполнения ими того или иного задания, так как ограничивает их болтливость, уменьшает возможности соскальзывания с задания и тем самым способствует организации их деятельности. В результате систематического применения подобных специальных мероприятий можно достигнуть известных сдвигов в развитии таких детей и добиться того, чтобы они стали успевающими учениками вспомогательной школы.

Б) Тормозные олигофрены

Тормозные олигофрены. Это дети - олигофрены, у которых на общем фоне их поведения преобладают тормозные реакции и у которых каждое утомление проявляется в том, что они легко становятся вялыми, затормаживаются и полностью выключаются из общей работы. Эти дети сохраняют общую для всех олигофренов черту у них в той же мере, как и у остальных детей, недоразвита способность к отвлечению и обобщению. Специфическими чертами для них являются заторможенность, вялость, замедленность, которые проявляются как в особенностях их поведения, гак и в особенностях их познавательной деятельности. В основе происхождения этого дефекта, наряду с диффузным поражением коры, обычно лежит также и остаточная гидроцефалия. И в этих случаях гари рент­геновском исследовании обращает внимание изменение величины и формы черепа, его свода и основания. В ряде случаев у детей данной группы, наряду с истончени­ем костей, отмечается бедный и сглаженный рельеф внутренней пластинки, что указывает на наличие открытой формы гидроцефалии, существующей с раннего детства. У всех детей этой группы были обнаружены так называемые «пальцевые вдавления» на внутренней поверхности черепных костей в пределах большого мозга, указывающие на давнее нарушение нормального оттока мозговой жидкости. Нарушение оттока жидкости и кровообращения в мозгу приводит к эпизодически возникающим головным болям, головокружениям; в единичных случаях у них возникают и психосенсорные расстройства.

Характерные черты преобладания в коре этих детей тормозного состояния обнаруживаются как при исследовании высшей нервной деятельности, так и при изучении особенностей электрической активности их коры. Как и у описанных выше групп детей - олигофренов, у этих детей нельзя отметить какие-нибудь отдельные нарушения в их слухе или зрении, в осязательной или мышечной чувствительности.

Картинки с изображением отдельных предметов дети узнают правильно, но ответы их, обычно, крайне медленны и часто реакция возникает только после третьего или четвертого предъявления картинки. При нарастании общей заторможенности дети либо вовсе не называют предъявленные им картинки, либо называют только часть предмета. Однако при дополнительной стимуляции они тут же могут вновь называть правильно предъявленные им картинки с изображением отдельных пред­метов. При исследовании пространственной ориентировки у этой группы детей также не обнаружено грубых нарушений. Но при выполнении отдельных заданий они требуют дополнительной стимуляции, без которой временами их деятельность прекращается.

Нет у этих детей и грубых нарушений со стороны движений. При стимуляции они могут выполнить отдельные двигательные задания. Но движения их крайне замедленны, бедны, однообразны. При выполнении ими отдельных действий с мелкими предметами можно видеть, как постепенно замедляется их темп, как эти движения слабеют, сужаются по размаху и постепенно затухают и совсем прекращаются. Нет у этих детей и заметных нарушений в слуховом анализе, их речь обычно достаточное сохранена. Они понимают обращенную к ним речь, могут правильно повторить трудную для произношения фразу. Но четкость произношения находится у них в зависимости от их общего состояния. При нарастании заторможенности речь становится смазанной и непонятной; при активизации такой ребенок начинает произносить слова и фразы четко и ясно. Речь в целом немногословная тихая, (невыразительная, замедленная и нерешительная. Итак, все описанные нарушения не связаны с постоянными дефектами того или иного анализатора, а вскрывают общие нейродинамические особенности, характер­ные для детей данного варианта дефекта.

Уже на самых ранних этапах развития у этих детей отчетливо выявляется преобладание тормозного состояния. В раннем детстве эти дети не реагируют на звуки, на яркие предметы, много спят. В дальнейшем они не интересуются игрушками, не играют с детьми. В дошкольном возрасте эти дети овладевают ходьбой и речью, но все же остаются вялыми, пассивными, не проявляют интереса к игровой деятельности, мало общаются даже с близкими и родными. К началу школьного возраста эти дети остаются вялыми, заторможенными; наряду с этим они пассивно подчиняемы.

По особенностям своей познавательной деятельности у этих детей на фоне недоразвития способности к отвлечению и обобщению отмечается крайне замедленное восприятие инструкции при выполнении ими отдельных заданий, всегда необходима дополнительная стимуляция. Развитие эмоциональной жизни этих детей протекает очень своеобразно. На ранних этапах развития вялость, пассивность, отсутствие реакции на окружающее, замкнутость, склонность к негативистическим реакциям давали повод для того, чтобы ошибочно принимать этих олигофренов за детей с вяло текущей формой шизофрении. Однако динамическое изучение этой группы детей -олигофренов показало, что по мере снижения общей заторможенности все более отчетливо выступало развитие эмоционально-волевой сферы. Уже на втором году обучения у детей данной формы выявляется ясно выраженное отношение такого ребенка к оценке учителя, пережи­вание плохой оценки, эмоциональные привязанности к педагогу, родным, детям. В дальнейшем при снижении общего торможения — все больше и больше выступает развитие всех сторон личности, у них появляется чувство долга и ответственности при выполнении отдельных школьных заданий.

Длительное клиническое изучение этой группы детей выявило и специфические особенности их поведения. Оно характеризуется вялостью, пассивностью, заторможенностью. Если таких детей не побуждать к деятельности, не активизировать, то они могут подолгу оставаться безучастными и бездеятельными. Эти дети стеснительны и в непривычной для них обстановке у них еще больше на­растает общая заторможенность и возникают негативистические реакции. Как мы уже указывали выше, у этих детей не обнаруживается выраженных расстройств движений, их общая заторможенность приводит к своеобразию всей их моторики. Дети плохо включаются в движение и часто теряют направление. Мимика их недифференцированная, бедная, застывшая. Жестикуляция связанная и нерешительная. Темп их движений медленный и постепенно все больше и больше замедляющийся. У них недостаточно координированы и мелкие движения. При обучении таких детей во вспомогательной школе наиболее отчетливо выступают затруднения в обучении их письму. В письме отмечаются ошибки типа контаминации, персеверации, пропуски отдельных букв, слогов, слов. При соответствующей помощи педагогов, направленной на активизацию ребенка, качество работы улучшается, заметно снижается количество ошибок. При решении арифметических задач возникают ошибки типа персеверации, утери отдельных элементов, но при активизации деятельность детей улучшается.

Качественное своеобразие структуры дефекта определяет и характер коррекционно-воспитательной работы в этих случаях. В работе с этими детьми в первую очередь должны быть использованы все те приемы, которые способствуют повышению их активности. В процессе выполнения отдельных заданий их необходимо подбадривать, стимулировать; иногда учитель должен и сам начать выполнять то или иное задание вместе с ребенком. Иногда полезно, чтобы ребенок сопровождал своей речью выполнение того или иного задания. В процессе педагогической работы учитель должен правильно оценивать те нелепые ответы, которые дают эти дети при нарастании заторможенности. Следует помнить, что этим детям свойственны своеобразные псевдонегативистические реакции. Однако их можно легко вывести из этих состоянии, если начать выполнять задание вместе с ребенком - он быстро включается в работу, а в дальнейшем выполняет это задание уже самостоятельно. Дети этой группы стеснительны, замкнуты, плохо контактируют, легко теряются, смущаются, обидчивы, ранимы, тяжело переживают свои неудачи. Все это необходимо учесть в процессе коррекционно-воспитательной работы. Им необходимо помогать включаться в детский коллектив, давать поручения, оценивать перед всеми. Правильно организованная педагогическая работа стимулирует развитие таких детей и позволяет им в дальнейшем включиться в трудовую деятельность

М.С. Певзнер, 1960

Третья группа

3.Олигофрены с нарушением слуха ислухоречевой системы. При преимущественном поражении слухоречевой области мозга возникает такая форма олигофрении, при которой недоразвитие познавательной деятельности со­четается с глубокими дефектами речи, в случаях, когда преимущественно страдают теменно-затылочные отделы мозга, олигофрения осложняется явлениями агнозии и апраксии.

До сих пор мы разбирали те группы детей - олигофренов, психические процессы которых были равномерно недоразвиты, и у которых не отмечалось никаких частичных западаний. Однако среди всех детей вспомогательной школы встречаются и такие, вкоторых на фоне общего недоразвития отмечаются отчетливые частные дефекты. Иногда у таких детей больше всего страдает зрение и способность ориентироваться в пространстве, а иногда особенно отчетливо выступают нарушения в слухе и речевых процессах.

Эту группу детей олигофренов следует резко отличает от детей, которых нарушения слуха являются изолированным дефектом, не протекающим на фоне общих нарушений мозговой деятельности, и ведет лишь к вторичным, связанным с недостатком слуха являются задержкой развития. Такие дети являются тугоухими, но вполне нормальными, они не подлежит помещению во вспомогательные школы и должны учиться в школах для тугоухих

Характерной особенностью данной формы олигофрении является сочетание диффузною поражения мозга с более грубыми частными нарушениями в зрительные или слуховых отделах коры головного мозга. Мы займемся сейчас той группой детей, у которых наряду с недоразвитием сложных форм познавательной деятельности отмечаются частые нарушения слуха и слухоречевой системы

Специфической особенностью патогенеза этой формы является сочетание диффузного поражения коры полушарий головного мозга с более грубыми очаговыми нарушениями в слухоречевых зонах левого полушария. При неврологическом исследовании этой группы детей наряду с остаточными симптомами коркового характера отмечается общее недоразвитие моторики, недифференцированность, неловкость движений, обилие лишних, содружественных движений.

У этих детей нередко отмечаются явления апраксии губ, языка, в связи с чем у них недоразвиваются сложные координированные движения языка, губ, гортани, т.е. основы речевой артикуляции.

Исследование операций, требующих зрительного анализа и синтеза, не выявляет у этих детей грубой патологии. Эти дети правильно узнают предъявленные им предметы и их изображения, они узнают и изображения отдельных картинок, предъявленных им в перевернутом виде, равно как и геометрические фигуры. При исследовании пространственных ориентировок у этих детей также не отмечается выраженных нарушений.

Однако у этих детей очень отчетливо выявляются нарушения слуха и всех компонентов речи Не будучи тугоухими (острота слуха у этих детей обычно не отличается от нормы) эти дети чаще всего не могут различать близкие по характеру звуки (например, В и Я, 3 и (Л и Т), они не могут выделить отдельные звуки из плавной речи, не могут повторить малознакомое слово.

При произношении тою или иного звука они ищут правильной артикуляции путем ряда пробных установочных движений Нередко ребенок открывает рог пальцами, проверяет положение языка и губ. Слова они произносят искаженно. Особенно резко выявляются искажения при произношении этими детьми отдельных фраз. У них недоразвита способность дифференцировать сложные звуковые комплексы, им трудно вычленить отдельный ray к из целого слова или, наоборот, подобран слово на соответствующий звук.

Естественно, что и звукобуквенный анализ оказывается им малодоступным. Письмо даже простых слов у них крайне затруднено. Часто обнаруживаемся недостаточно четкое понимание обращенной речи. Нарушение всех компонентов речи выявляется у детей - олигофренов данной группы на фоне общего недоразвития познавательной деятельности. Так, в опыте с классификацией картинок они способны объединить лишь идентичные, они не могут разложить картинки в известной последовательности: недостаточность познавательной деятельности проявляется и в трудности овладения ими счетом; как и у остальных детей -олигофренов особенно затруднено для них понимание смысла арифметических задач.

В поведении такие дети не представляют больших трудностей и под организующим влиянием педагога они приспосабливаются к школьной жизни, охотно выполняют отдельные поручения, проявляют интерес к школьным занятиям, тщательно выполняют доступные для них задания. Вся педагогическая работа и с детьми данной группы должна строиться, исходя из качественного своеобразия структуры их дефекта.

На самых ранних этапах необходимо проводить ряд специальных занятий по коррекции их моторики. Одновременно необходимо проводить систематические логопедические занятия. В процессе школьного обучения педагог, опираясь на положительные стороны личности ребенка и на более сохранные анализаторы, должен всячески стимулировать развитие речи. В этих случаях особенно необходимо проводить систематическую работу с родителями и давать им конкретные указания по развитию моторики и речи.