При задержке психического развития у детей и классификация ЗПР

Задержка психического развития (ЗПР) — это психолого-педа­гогическое определение для наиболее распространенного среди всех встречающихся у детей отклонений в психофизическом развитии. По данным разных авторов, в детской популяции выявляется от 6 до 11% детей с ЗПР различного генеза. Задержка психического развития относится к «пограничной» форме дизонтогенеза и вы­ражается в замедленном темпе созревания различных психических функций. В целом для данного состояния являются характерными гетерохронность (разновременность) проявления отклонений и су­щественные различия как в степени их выраженности, так и в прогнозе последствий.

Для психической сферы ребенка с ЗПР типичным является со­четание дефицитарных функций с сохранными. Парциальная (ча­стичная) дефицитарность высших психических функций может со­провождаться инфантильными чертами личности и поведения ре­бенка. При этом в отдельных случаях у ребенка страдает работо­способность, в других случаях — произвольность в организации деятельности, в третьих — мотивация к различным видам позна­вательной деятельности и т. д.

Задержка психического развития у детей является сложным полиморфным нарушением, при котором у разных детей страдают разные компоненты их психической, психологической и физичес­кой деятельности.

Для того чтобы понять, что является первичным нарушением и структуре данного отклонения, необходимо вспомнить струк­турно-функциональную модель работы мозга (по А. Р. Лурия). В соответствии с данной моделью выделяются три блока — энерге­тический, блок приема, переработки и хранения информации и блок программирования, регуляции и контроля. Слаженная работа указанных трех блоков обеспечивает интегративную деятель­ность мозга и постоянное взаимообогащение всех его функцио­нальных систем.

Структурно-функциональный анализ показыва­ет, что при ЗПР могут быть первично нарушены как отдельные вышеназванные структуры, так и их основные функции в различ­ных сочетаниях. При этом глубина повреждений и(или) степень незрелости может быть различной. Именно этим и определяется многообразие психических проявлений, встречающееся у детей с ЗПР. Разнообразные вторичные наслоения еще более усиливают внутригрупповую дисперсию в рамках данной категории.

При задержке психического развития у детей отмечаются раз­нообразные этиопатогенетические варианты, где ведущим причи-нообразующим фактором может быть:

низкий темп психической активности (корковая незрелость),

дефицит внимания с гиперактивностью (незрелость подкорко­вых структур),

вегетативная лабильность на фоне соматической ослабленнос-ти (в силу незрелости или вследствие ослабленности самой вегета­тивной нервной системы на фоне социальных, экологических, биологических причин),

вегетативная незрелость (как биологическая невыносливость организма),

энергетическое истощение нервных клеток (на фоне хроничес­кого стресса) и другие.

Определение «задержка психического развития» также исполь­зуется для характеристики отклонений в познавательной сфере у ребенка с педагогической запущенностью, обусловленной соци­альной депривацией.

Таким образом, в данном определении отражаются как биоло­гические, так и социальные факторы возникновения и разверты­вания такого состояния, при котором затруднено полноценное развитие здорового организма, задерживается становление личностно развитого индивидуума и неоднозначно складывается фор­мирование социально зрелой личности.

Более поздняя классификация на основе учета этиологии и па­тогенеза основных форм задержки психического развития была предложена в 1980 г. К. С. Лебединской. Она вошла в литературу как этиопатогенетическая классификация. В соответствии с ней вы­деляются четыре основных типа задержки психического развития:

1) задержка психического развития конституционального генеза;

2) задержка психического развития соматогенного генеза; 3) за­держка психического развития психогенного генеза; 4) задержка психического развития церебрально-органического генеза.

• Задержка психического развития конституционального генеза.К данному типу ЗПР относят наследственно обусловленный психи­ческий, психофизический инфантилизм — гармонический либо дисгармонический. В обоих случаях у детей преобладают черты эмо­ционально-личностной незрелости, «детскость» поведения, жи­вость мимики и поведенческих реакций. При первом — незрелость психики сочетается с субтильным, но гармоничным телосложе­нием, при втором — характер поведения и личностные особенно­сти ребенка имеют патологические свойства. Это проявляется в аффективных вспышках, эгоцентризме, склонности к демонстра­тивному поведению, истерическим реакциям. Как указывает И. Ф. Марковская (1993), расстройства поведения при дисгармо­ническом инфантилизме труднее поддаются психолого-педагоги­ческой коррекции и требуют больших усилий со стороны родите­лей и педагогов, поэтому таким детям показана дополнительная медикаментозная терапия.

В рамках ЗПР конституционального происхождения также рас­сматривают наследственно обусловленную парциальную недоста­точность отдельных модально-специфических функций (праксис, гнозис, зрительная и слуховая память, речь), которые лежат в ос­нове формирования сложных межанализаторных навыков, таких, как рисование, чтение, письмо, счет и другие. Генетическая обус­ловленность данных нарушений подтверждается передающимися в семьях детей с ЗПР из поколения в поколение случаями левше-ства, дислексии, дисграфии, акалысулии, недостаточности про­странственного гнозиса и праксиса.

В плане коррекции это один из самых благоприятных типов пси­хического развития при ЗПР.

• Задержка психического развития соматогенного генеза.Дан­ный тип задержки психического развития обусловлен хроничес­кими соматическими заболеваниями внутренних органов ребен­ка — сердца, почек, печени, легких, эндокринной системы и др. Часто они связаны с хроническими заболеваниями матери. Осо­бенно негативно на развитии детей сказываются тяжелые инфек­ционные, неоднократно повторяющиеся заболевания в их пер­вый год жизни. Именно они вызывают задержку в развитии дви­гательных и речевых функций детей, задерживают формирова­ние навыков самообслуживания, затрудняют смену фаз игровой деятельности.

Психическое развитие этих детей тормозится в первую оче­редь стойкой астенией, которая резко снижает общий психичес­кий и физический тонус. На ее фоне развиваются невропатичес­кие расстройства, свойственные соматогении — неуверенность, робость, безынициативность, капризность, боязливость. Посколь­ку дети растут в условиях щадящего режима и гиперопеки, у них затруднено формирование позитивных личностных качеств, их круг общения сужен, недостаток сенсорного опыта сказывается на пополнении запаса представлений об окружающем мире и его явлениях. Нередко возникает вторичная инфантилизация, кото­рая приводит к снижению работоспособности и более стойкой задержке психического развития. Учет сочетания всех этих факто­ров лежит в основе прогноза перспектив дальнейшего развития ребенка и в определении содержания лечебно-профилактическо­го, коррекционно-педагогического и воспитательного воздействий на ребенка.

• Задержка психического развития психогенного генеза.Дан­ный вид ЗПР связывается с неблагоприятными условиями вос­питания, ограничивающими либо искажающими стимуляцию пси­хического развития ребенка на ранних этапах его развития. От­клонения в психофизическом развитии детей при данном вари­анте определяются психотравмирующим воздействием среды. Его влияние может сказаться на ребенке еще в утробе матери, если женщина испытывает сильные, длительно действующие нега­тивные переживания. ЗПР психогенного генеза может быть свя­зана с социальным сиротством, культурной депривацией, без­надзорностью. Очень часто данный тип ЗПР возникает у детей, воспитываемых психически больными родителями, прежде все­го матерью.

Нарушения познавательной деятельности у таких детей обус­ловлены бедным запасом их представлений об окружающем мире, низкой работоспособностью, лабильностью нервной системы, несформированностью произвольной регуляции деятельности, специфическими особенностями поведения и психики.

Нарушения поведения, фиксируемые у этих детей, сильно за­висят от своеобразия ситуационных факторов, длительно влияю­щих на ребенка. А в зависимости от индивидуальных особенностей его психики возникают различные типы эмоционального реагиро­вания: агрессивно-защитный, пассивно-защитный, «инфантили-зированный» (Г. Е. Сухарева, 1959). Все они приводят к ранней не-вротизации личности. При этом у одних детей наблюдается агрес­сивность, непоследовательность действий, необдуманность и им­пульсивность поступков, у других — робость, плаксивость, недо­верчивость, страхи, отсутствие творческого воображения и выра­женных интересов. Если при воспитании ребенка со стороны род­ных преобладает гиперопека, то отмечается другой тип патохарак-терологического развития личности. Эти дети не владеют навыка­ми самообслуживания, капризны, нетерпеливы, не приучены к самостоятельному решению возникающих проблем. У них отмеча­ется завышенная самооценка, эгоизм, отсутствие трудолюбия, неспособность к сопереживанию и самоограничению, склонность к ипохондрическим переживаниям.

Эффективность коррекционных мероприятий при данном типе ЗПР напрямую связана с возможностью перестройки неблагопри­ятного семейного климата и преодоления изнеживающего или от­вергающего ребенка типа семейного воспитания.

• Задержка психического развития церебрально-органического генеза.Последний среди рассматриваемых тип задержки психичес­кого развития занимает основное место в границах данного откло­нения. Он встречается у детей наиболее часто и он же вызывает у детей наиболее выраженные нарушения в их эмоционально-воле­вой и познавательной деятельности в целом.

По данным И. Ф. Марковской (1993), при этом типе сочетают­ся признаки незрелости нервной системы ребенка и" признаки пар­циальной поврежденное™ ряда психических функций. Ею выделя­ются два основных клинико-психологических варианта задержки психического развития церебрально-органического генеза.

При первом варианте преобладают черты незрелости эмоцио­нальной сферы по типу органического инфантилизма. Если и от­мечается энцефалопатическая симптоматика, то она представлена негрубыми церебрастеническими и неврозоподобными расстрой­ствами. Высшие психические функции при этом недостаточно сфор­мированы, истощаемы и дефицитарны в звене контроля произ­вольной деятельности.

При втором варианте доминируют симптомы поврежденности выявляются стойкие энцефалопатические расстройства, парциаль­ные нарушения корковых функций и тяжелые нейродинамичес-кие расстройства (инертность, склонность к персеверациям). Регу­ляция психической деятельности ребенка нарушена не только в сфере контроля, но и в области программирования познаватель­ной деятельности. Это приводит к низкому уровню овладения все­ми видами произвольной деятельности. У ребенка задерживается формирование предметно-манипулятивной, речевой, игровой, продуктивной и учебной деятельности. В ряде случаев мы можем говорить о «смещенном сензитиве» в развитии психических функ­ций и в процессе формирования психологических новообразова­ний возраста.

Прогноз задержки психического развития церебрально-органи­ческого генеза в значительной степени зависит от состояния выс­ших корковых функций и типа возрастной динамики его развития. Как отмечает И. Ф. Марковская (1993), при преобладании общих нейродинамических расстройств прогноз достаточно благоприя­тен. При их сочетании с выраженной дефицитарностью отдель­ных корковых функций необходима массированная психолого-педагогическая коррекция, осуществляемая в условиях специа­лизированного детского сада. Первичные стойкие и обширные расстройства программирования, контроля и инициирования произвольных видов психической деятельности требуют отгра­ничения их от умственной отсталости и других серьезных психи­ческих расстройств.

Дифференциальная диагностика задержки психического развития и сходных с ней состояний

Вопросами дифференциальной диагностики задержки психи­ческого развития и сходных с ней состояний занимались многие отечественные ученые (М. С. Певзнер, Г. Е. Сухарева, И. А. Юр­кова, В. И. Лубовский, С. Д. Забрамная, Е. М. Мастюкова, Г. Б. Ша-умаров, О. Монкявичене, К. Новакова и другие).

На ранних этапах развития ребенка трудность представляет разграничение случаев грубого речевого недоразвития, мотор­ной алалии, олигофрении, мутизма и задержки психического раз­вития.

Особенно важно различать умственную отсталость и ЗПР це­ребрально-органического генеза, поскольку в том и другом случае у детей отмечаются недостатки познавательной деятельности в це­лом и выраженная дефицитарность модально-специфических функций. Остановимся на основных отличительных признаках, значи­мых для разграничения задержки психического развития и умствен­ной отсталости.

1. Для нарушений познавательной деятельности при ЗПР ха­рактерны парциальность, мозаичность в развитии всех компонен­тов психической деятельности ребенка. При умственной отсталос­ти отмечается тотальность и иерархичность нарушений психичес­кой деятельности ребенка. Ряд авторов используют для характери­стики умственной .отсталости такое определение как «диффузное, разлитое повреждение» коры головного мозга.

2. В сравнении с умственно отсталыми детьми у детей с ЗПР гораздо выше потенциальные возможности развития их познава­тельной деятельности, и в особенности высших форм мышления — обобщения, сравнения, анализа, синтеза, отвлечения, абстраги­рования. Однако нужно помнить, что некоторые дети с ЗПР, как и их умственно отсталые сверстники, затрудняются в установле­нии причинно-следственных зависимостей и имеют несовершен­ные функции обобщения.

3. Для развития всех форм мыслительной деятельности детей с ЗПР характерна скачкообразность ее динамики. В то время как у умственно отсталых детей данный феномен экспериментально не выявлен.

4. В отличие от умственной отсталости, при которой страдают собственно мыслительные функции — обобщение, сравнение, анализ, синтез, — при задержке психического развития страдают предпосылки интеллектуальной деятельности. К ним относятся такие психические процессы как внимание, восприятие, сфера-образов-представлений, зрительно-двигательная координация, фонематический слух и другие.

5. При обследовании детей с ЗПР в комфортных для них усло­виях и в процессе целенаправленного воспитания и обучения дети способны к плодотворному сотрудничеству со взрослым. Они хо­рошо принимают помощь взрослого и даже помощь более про­двинутого сверстника. Эта поддержка еще более эффективна, если она оказывается в форме игровых заданий и ориентирована на непроизвольный интерес ребенка к осуществляемым видам дея­тельности.

6. Игровое предъявление заданий повышает продуктивность де­ятельности детей с ЗПР, в то время как для умственно отсталых • дошкольников оно может служить поводом для непроизвольного соскальзывания ребенка с выполнения задания. Особенно часто это происходит, если предлагаемое задание находится на пределе возможностей умственно отсталого ребенка.

7. У детей с ЗПР имеется интерес к предметно-манипулятив-ной и игровой деятельности. Игровая деятельность детей с ЗПР, в отличие от таковой у умственно отсталых дошкольников, носит более эмоциональный характер. Мотивы определяются целями де­ятельности, правильно выбираются способы достижения цели, но содержание игры не развернуто. В ней отсутствует собственный за­мысел, воображение, умение представить ситуацию в умственном плане. В отличие от нормально развивающихся дошкольников дети с ЗПР не переходят без специального обучения на уровень сюжет-но-ролевой игры, а «застревают» на уровне сюжетной игры. Вмес­те с тем их умственно отсталые сверстники остаются на уровне предметно-игровых действий.

8. Для детей с ЗПР характерна большая яркость эмоций, кото­рая позволяет им более длительное время сосредоточиваться на выполнении заданий, вызывающих их непосредственный интерес. При этом, чем больше ребенок заинтересован в выполнении зада­ния, тем выше результаты его деятельности. Подобный феномен не отмечается у умственно отсталых детей. Эмоциональная сфера умственно отсталых дошкольников не развита, а чрезмерно игро­вое предъявление заданий (в том числе в ходе диагностического обследования),как уже упоминалось, часто отвлекает ребенка от решения самого задания и затрудняет достижение цели.

9. Большинство детей с ЗПР дошкольного возраста в различной степени владеют изобразительной деятельностью. У умственно от­сталых дошкольников без специального обучения изобразитель­ная деятельность не возникает. Такой ребенок останавливается на уровне предпосылок предметных изображений, т. е. на уровне чер-кания. В лучшем случае у отдельных детей отмечаются графические штампы — схематичные изображения домиков, «головоногие» изоб­ражения человека, буквы, цифры, хаотично разбросанные по плос­кости листа бумаги.

10. В соматическом облике детей с ЗПР в основном отсутствует диспластичность. В то время как у умственно отсталых дошкольни­ков она наблюдается достаточно часто.

11. В неврологическом статусе детей с ЗПР обычно не отмечает­ся грубых органических проявлений, что типично для умственно отсталых дошкольников. Однако и у детей с задержкой можно уви­деть неврологическую микросимптоматику: выраженную на вис­ках и переносице венозную сеточку, легкую асимметрию лицевой иннервации, гипотрофию отдельных частей языка с его девиаци­ей вправо или влево, оживление сухожильных и периостальных рефлексов.

12. Патологическая наследственная отягощенность более типична для анамнеза умственно отсталых детей и практически не отмеча­ется у детей с задержкой психического развития.

Безусловно, это не все отличительные признаки, учитываемые при разграничении ЗПР и умственной отсталости. Не все они одикаковы по своей значимости. Однако знание этих вышеупомяну­тых признаков позволяет достаточно четко дифференцировать оба рассматриваемых состояния.

Иногда приходится дифференцировать задержку психического развития и легкую степень органической деменции. При ЗПР нет такой разлаженности деятельности, личностного распада, грубой некритичности и полного выпадения функций, которые отмеча­ются у детей с органической деменцией, что и является диффе­ренциальным признаком.

Особые трудности представляет разграничение задержки пси­хического развития и тяжелых нарушений речи коркового генеза (моторная и сенсорная алалия, ранние детские афазии). Эти труд­ности обусловлены тем, что при обоих состояниях имеются похо­жие внешние признаки и следует выделить первичный дефект — речевое ли это нарушение или интеллектуальная недостаточность. Это сложно, так как и речь, и интеллект относятся к познаватель­ной сфере деятельности человека. Кроме того, они в своем разви­тии неразрывно связаны между собой. Еще в трудах Л. С. Выготс­кого при указании на возраст 2,5 — 3 года говорится, что именно в этот период «речь становится осмысленной, а мышление — рече­вым». Поэтому, если патогенный фактор воздействует в эти сроки, он всегда затрагивает обе названные сферы познавательной дея­тельности ребенка. Но и на ранних стадиях развития ребенка пер­вичное поражение может задержать или нарушить ход становле­ния познавательной деятельности в целом.

Для дифференциальной диагностики важно знать, что ребенок 1 с моторной алалией, в отличие от ребенка с ЗПР, отличается край­не низкой речевой активностью. При попытке вступить с ним контакт он часто проявляет негативизм. Кроме того, нужно помнить, что при моторной алалии более всего страдают звукопроизношение и фразовая речь, а возможности усвоения норм родного языка стойко нарушены. Коммуникативные трудности у ребенка все более нарастают по мере того, как с возрастом речевая деятельность требует все большей автоматизации речевого процесса (Е. М. Мастюкова, 1997).

Сложности для диагностики представляет разграничение ЗПР и аутизма. У ребенка с аутизмом, как правило, нарушены все формы довербального, невербального и вербального общения. От ребенка с ЗПР такой малыш отличается маловыразительной мимикой, отсутствием зрительного контакта («глаза в глаза») с собеседником, чрезмерной пугливостью и страхом новизны. Кроме того, в действиях детей с РДА наблюдается патологическое застревание на стереотипных движениях, отказ от действий с игрушками, неготовность к сотрудничеству со взрослыми и детьми.