Этапы речевой реабилитации ранооглохших детей с КИ

Общим для всех глухих детей с КИ является то, что все они после подключения и настройки процессора КИ имеют потенциальную возможность слышать самые тихие звуки, различать все звуки речи, в том числе и высокочастотные.

В первый период после имплантации развитие слухового восприятия является у них ведущим направлением коррекционной работы. Наша цель - развить у ребенка с КИ восприятие и различение неречевых и речевых звуков. Возможности ребенка анализировать неречевые и речевые звуки должны приблизиться к возможностям ребенка с нормальным слухом в возрасте 2-х лет. Благодаря этому ребенок должен учиться узнавать окружающие звуки, узнавать и запоминать на слух часто используемые слова и фразы. У ребенка с помощью слуха должно происходить развитие понимания речи на слухо-зрительной и слуховой основе и собственная речь. В реабилитации ранооглохших детей после кохлеарной имплантации, по-нашему мнению, следует выделить 4 этапа, которые частично перекрываются друг с другом [7,8]:

1. Начальный этап развития слухового и слухоречевого восприятия с КИ.

Длительность - 3-12 недель.

2. Основной период развития слухового и слухоречевого восприятия с КИ.

Длительность - 6-18 мес.

3. Языковой этап развития восприятия речи и собственной речи.

Длительность - 5 и более лет

4. Этап развития понимания связной речи и сложных текстов.

Первый этап почти исключительно связан с развитием слухового восприятия с КИ. Второй - связан с развитием слухоречевого восприятия наряду с развитием системы родного языка и устной речи. 3-ий и 4-ый этапы связаны только с развитием языка и речи. Если 1 этап специфичен для детей с КИ, то последующие 3 этапа в определенной степени согласуются со слуховым и речевым развитием нормальнослышащих детей.

Выделение специфичных этапов развития слуха, восприятия речи и устной речи у детей с КИ важно не только для понимания закономерностей их речевого развития. Это также позволяет ставить конкретные цели и задачи на каждом этапе развития, выбирать методику работы, прогнозировать формирование у ребенка определенных слуховых и речевых навыков, корректировать методику реабилитации . при отсутствии ожидаемого результата.

1 этап - «начальный этап развития слухового и слухоречевого восприятия с КИ»

За этот период должны быть достигнуты параметры настройки речевого процессора КИ, позволяющие ребенку воспринимать все звуки речи, а усилия педагогов и близких должны быть, прежде всего, направлены на развитие у ребенка активного интереса к окружающим звукам и речи, желания узнавать их.

В этот период у детей с помощью КИ появляются реакции на звуки разной громкости, в том числе тихие (шепот), на большом расстоянии в учебных и обычных ситуациях, если внимание ребенка привлечено к процессу слушания. У них появляются нестабильные реакции на окружающие звуки и имя в тихих условиях, хотя при этом требуется повторение звука, а реакция обычно отставлена во времени. При правильной коррекционной работе у детей появляется интерес к звукам, стремление экспериментировать с разными звуками.

Дети со слуховым опытом, использовавшие СА, начинают слышать звуки, которые не слышали в СА, в том числе тихие и удаленные звуки. У них появляются устойчивые реакции на звуки во всем частотном диапазоне. Причем, если сначала это наблюдается, когда внимание ребенка привлечено к слушанию, то вскоре они непроизвольно реагируют на разные звуки, начинают искать их источник, спрашивать, что это за звук. Дети активно интересуются звуками, играют-анализируют их, удивляются возможности слышать новые звуки, которые они не слышали с СА. Они научаются узнавать знакомые звуки и слова на большем расстоянии, начинают узнавать новые звуки и слова.

В этот период у детей, не говоривших до имплантации, важно стимулировать, голосовую активность, произнесение звуков и слов по подражанию и самостоятельно. Дети, обладавшие до имплантации функциональной речью, начинают использовать слух для ее контроля.

Эти результаты могут быть достигнуты у всех детей с КИ, но на это может понадобиться разное время - от 3-х до 12-ти недель. Это зависит от наличия у ребенка слухового опыта (прогрессирующее снижение слуха, постоянное использование СА). При отсутствии такого опыта ребенок медленнее адаптируется к новым ощущениям. У него позднее достигается оптимальный уровень настройки процессора КИ вследствие медленной адаптации и трудностей определения параметров настройки. На это также влияет, был ли ребенок подготовлен к процедуре настройки и опытность аудиолога, настраивающего процессор КИ [4,7]. Поскольку слуховые центры мозга у такого ребенка не развиты, то ему нужно больше времени, чтобы он научился выделять отдельные звуковые события и узнавать их. Именно поэтому так важно, чтобы до и после операции (до включения процессора КИ) ребенок постоянно носил СА, занимался с сурдопедагогом и родителями развитием остаточного слуха. Они также должны подготовить ребенка к процедуре настройки процессора КИ.

Второй фактор, отрицательно влияющий на длительность начального этапа -наличие у ребенка сопутствующих психических нарушений. К ним относятся нарушения зрительного внимания, задержка психического развития, эмоционально-волевая незрелость, нарушения развития коммуникативных навыков. По нашим наблюдениям к числу таких нарушений относятся и центральные слуховые расстройства, которые в частности, характерны для части детей, потерявших слух вследствие менингоэнцефалита.

Третий фактор, влияющий на длительность начального этапа, - наличие интенсивных занятий с сурдопедагогом и родителями по развитию у ребенка слуха с КИ. Особенно важную роль при этом играют родители, которые должны постоянно привлекать внимание к окружающим звукам и вызывать у него к ним интерес в течение всего дня.

2 этап - «основной этап развития слухового и слухоречевого восприятия с КИ»

За этот период у ребенка должны быть достигнуты оптимальные и достаточно стабильные параметры настройки процессора КИ, а главное сформированы все мозговые механизмы анализа звуков и речи как звуковых сигналов.

В основной период у ребенка с КИ формируются основные мозговые (центральные) процессы анализа звуков и речи как звуковых сигналов. Ребенок научается:

• обнаруживать разные звуки и разных ситуациях, в том числе тихие звуки, звуки в шуме,

• слышать различия между разными звуками, в том числе и акустически сходными,

• различать разные признаки звуков (тихий/громкий, один/много, длинный короткий),

• различать при парном сравнении, узнавать при закрытом и открытом выборе гласные и согласные звуки речи;

• узнавать голоса знакомых людей, интонацию,

• связывать звуки с определенными предметами и действиями, которые их вызывают,

• связывать слова с предметами/их свойствами/действиями/понятиями, которые они обозначают,

• у ребенка постепенно формируются непроизвольное и произвольное слуховое внимание;

• у ребенка развивается слуховая и слухоречевая память;

• он постепенно запоминает разные окружающие звуки и часто слышимые слова и фразы.

• у него формируются слухо-двигательные координации, необходимые для контроля своей речи.

Благодаря этому слух начинает работать на развитие понимания речи и собственной речи так, как это происходит у слышащих детей. Дальнейшее слухоречевое развитие и, соответственно коррекционная работа, проводится в рамках развития у ребенка речевой системы накопления пассивного и активного словаря, развития и формирования грамматической системы языка, использования речи для общения.

Лучшие возможности имеют дети, которые постоянно носили СА, даже если он им не помогал. Процессы слухового анализа частично сформированы, они умеют со СА обнаруживать звуки (неречевые и слова), различать и узнавать некоторые из них, в основном, по интонационно-ритмической структуре в ситуации закрытого выбора. С КИ у ребенка появляются принципиально новые возможности для развития этих навыков, но первое время, он будет это делать хуже, чем с СА. Это происходит потому что, слуховые образы окружающих звуков и слов, которые он накопил в памяти со СА, отличаются от тех, которые он слышит с КИ. И эта ситуация сходна с развитием слухового восприятия с КИ у позднооглохших пациентов. Ребенка, использовавшего СА, нужно в определенной степени учить заново слушать с КИ. Но процесс переобучения идет у него быстро и, главное, быстро набирает темпы, благодаря тому, что он постоянно носил СА и значит, у него развивались слуховые центры мозга и процессы слухового анализа. С КИ ребенок через 1-3 мес. начинает сам (спонтанно) осваивать новые слова из речи окружающих, что было невозможно для него со слуховым аппаратом. Эти дети охотно учатся слышать, потому что, благодаря своему слуховому опыту, они понимают, что звуки несут разную информацию.

При правильной коррекционной работе умение слышать и узнавать разные неречевые и речевые звуки с КИ у ребенка, использовавшею СА, развивается в течение 6-18 мес.

Эти результаты достигаются, только если ребенок постоянно носит имплант, находится в речевой среде, занимается развитием слуха и речи с сурдопедагогом и родителями.

Наибольшие трудности в развитии слухового восприятия речевых сигналов имеют дети старше 3-х лет, не пользовавшиеся СА, или те, кто носил СА, но реально остаточный слух у них не был развит (они не имели навыков слушания).

Но развитие понимания речи потребует больше времени, потому что оно предполагает накопление и памяти ребенка значения слов и их слуховых образов, знаний о грамматике родного языка.

Для детей в этот период характерны выраженные проблемы слухоречевой памяти - ребенок слышит, но не понимает; он повторяет слово, но неправильно показывает предмет, обозначаемый словом, хотя оно ему знакомо. Ребенок плохо запоминает последовательность из нескольких слов/звуков, не может запомнить стихотворение. Детям свойственны нарушения непроизвольного и произвольного слухового внимания - чтобы ребенок услышал звук, понял обращенную просьбу необходимо сначала привлечь его внимание, часто требуется повторение просьбы/слова. У детей наблюдается высокая утомляемость при слуховой нагрузке. Они плохо понимают речь окружающих, прежде всего, потому что у них маленький словарный запас и не сформирована грамматическая система. Дети медленно обрабатывают звуковую и речевую информации. Чтобы ребенок услышал, понял и запомнил слова, надо чтобы он внимательно слушал (предварительно привлечь его внимание), говорить с ним более медленно и четко, повторяя ключевые слова фразы. Дети плохо различают акустически сходные звуки, в том числе звуки речи (например, звонкие/глухие согласные ими согласные, различающиеся местом образования).

Эти особенности и определенной степени сходны с развитием слухоречевого восприятия и речи у ребенка с нормальным слухом в раннем возрасте. Это также проявления несформированности слуховых центров мозга и процессов обработки звуковой/речевой информации - следствие того, что ребенок не слышал в раннем возрасте, в наиболее важный период для их развития. Кроме того, при нарушениях слуха часто повреждаются не только рецепторы улитки, которые заменяет КИ, но и слуховые центры мозга. Эти нарушения были у ребенка и раньше, но они маскировались тем, что он не слышал.

У большинства детей с КИ по мере развития слухового восприятия, которое происходит в течение дня и во время целенаправленных занятий, расстройства слуховой памяти и внимания становятся все менее заметными. Этому способствует также медикаментозное лечение, направленное на улучшение мозгового кровообращения, питания нервных клеток.

У детей старше 3-х лет в этот период важно начать формирование умения различать и узнавать звуки речи (фонематический слух), что необходимо для спонтанного развития восприятия речи у ребенка с КИ.

Еще одна важная задача этого этапа развитие слухового контроля собственной речи и формирование слухомоторных координации. Ребенок должен быть, способен, услышав незнакомое слово или короткую фразу, повторить их, даже если он не может понять их значение.

Безусловно, этот процесс идет параллельно с развитием у ребенка произносительных навыков (звукопроизношение, контроль голосовых характеристик). Таким образом, у неговорящих детей формируется естественный механизм овладения значением и произношением слов, характерный для нормальнослышащих детей раннего возраста - эхолалия. Нормальнослышащий человек также запоминает новое слово на иностранном языке - услышав его, он пытается его несколько раз повторить, при этом мысленно представляя обозначаемый им предмет, действие.

Дети начинают говорить, общаться с помощью речи, даже если их речь мало понятна окружающим и представлена несколькими десятками слов, а понимание речи слухо-зрительное и ограничено ситуацией общения. У детей с «функциональной речью» быстро растет словарный запас, хотя звукослоговая структура этих слов грубо нарушена.

Как показывает наш опыт работы, благодаря тому, что с КИ ребенок слышит все звуки, в том числе и тихие, развитие мозговых механизмов анализа звуковой информации происходит у него в значительной степени спонтанно в течение всего дня, когда ребенок слышит окружающие его звуки и речь, также как у нормальнослышащих детей. У детей в этот период уже появляется способность запоминать и усваивать значение новых слов не только во время занятий, но и просто слушая речь окружающих людей. Ребенок узнает слова, которые «не проходили» на занятии, также, как ни происходит у слышащих детей.

Однако звуки, передаваемые КИ в слуховую систему, в определенной степени искажены, а пороги слуха составляют 25-40 дБ |5,7]. Это означает, что звуки и речь, воспринимаемые с КИ, содержат меньше полезной информации и воспринимаются менее четкими по сравнению с нормально функционирующей улиткой. Кроме того, у ранооглохшего ребенка не сформированы слуховые центры мозга, в которых происходит обработка звуковой/слуховой информации. Все эти особенности определяют то, что спонтанно полноценного развития слуха у детей с КИ не происходит. Поэтому все дети нуждаются в интенсивных целенаправленных занятиях по развитию слухового и слухоречевого восприятия. Они особенно важны в первые 2 года использования КИ, пока навыки спонтанного слушания у ребенка еще отсутствуют и необходимо их сформировать.

Во время целенаправленных занятий по развитию слухового и слухоречевого восприятия с имплантированными детьми необходимо последовательно развивать у них механизмы слухового анализа от простых (например, обнаружение включения и выключения звука) к сложным. К числу наиболее сложных и очень важных с точки зрения развития у ребенка понимания речи и собственной речи, относятся механизмы фонетического анализа, т.е. умения различать и узнавать отдельные звуки речи (фонемы), как изолированно, так и в составе слогов, слов.

У большинства детей длительность основного этапа при правильной коррекционной работе составляет 12-18 мес. Развитие слухового восприятия с КИ при имплантации в старшем возрасте зависит, прежде всего, от слухового опыта ребенка и возраста имплантации. На длительность и результаты основного этапа развития слухового восприятия у детей с КИ отрицательно влияет наличие у ребенка первичных центральных расстройств слуха, связанных с повреждением слуховых центров мозга. У детей с выраженными центральными нарушениями слуха не удается развить все механизмы слухового анализа даже при правильной методике работы. У них сохраняются стойкие проблемы слухоречевой памяти, слухового внимания, не формируется полноценный фонематический слух.

К отрицательным факторам, безусловно, относятся отсутствие речевой среды (при пребывании ребенка учреждении интернатного типа) и неправильная методика коррекционной работы, которая не только замедляет темпы развития слухового восприятия, но может быть причиной низких результатов в целом. При отсутствии коррекционной работы или неадекватных методиках у ребенка с КИ формируются не все слуховые механизмы, необходимые для развития восприятия речи.

3 этап - «языковой этап развития восприятия речи и собственной речи»

За этот период у ребенка накапливаются знания о значении слов и их звучании (пассивный словарь, лексика), правилах их изменения и соединения в предложении (грамматика - морфология и синтаксис), правилах использования речи для общения (прагматика).

Это самый длительный период слухоречевой реабилитации детей с КИ. Его длительность сопоставима с периодом овладения родным языком у нормальнослышащих детей и составляет 5-7 лет. Он может длиться до 10 лет и характеризуется тем, что у ребенка происходит дальнейшее развитие понимания речи и собственной речи за счет развития системы родного языка.

Принимая решение о проведении кохлеарной имплантации глухому ребенку, родители и специалисты ожидают, прежде всего, что благодаря этому он будет понимать речь и говорить. Однако между возможностью воспринимать все звуки речи, которую действительно дает КИ, и даже способностью узнавать эти звуки, которая формируется у ребенка в результате целенаправленной работы в течение 6-18 мес, и пониманием речи существует огромная дистанция. Она обусловлена тем, что понимание речи основано на наличии в памяти человека системы родного языка - знания значения слов и их слуховых образов (пассивного словаря), а также правил их изменения и соединения в предложении (грамматика). Накопление этой информации у ребенка с нормальным слухом занимает 6-7 лет, при этом развитие связной речи продолжается и далее до 15 лет.

Также происходит и у глухого ребенка с КИ после того, как он научился слышать и анализировать звуки речи. У него продолжается длительный языковой период развития восприятия, точнее, понимания речи. Он связан, прежде всего, с накоплением в памяти слуховых образов слов и пассивного словаря с формированием связи между слуховым образом слова и его значением, формированием грамматической системы языка. Благодаря этому ребенок все больше понимает речь окружающих, спонтанно осваивает новые слова. Этот процесс идет параллельно с развитием у него собственном речи.

В этот период ребенок с КИ напоминает иностранца, который живет в другой стране и начал изучать ее язык. Он все слышит, но понимает только отдельные слова и часто используемые фразы по ситуации общения. Он часто не понимает других, потому что не успевает проанализировать и запомнить, что они сказали. Ему требуется слишком много времени, чтобы вспомнить, что это слово значит, а человек уже говорит другое предложение. Ему легче понять и запомнить новые слова, если говорят медленнее, повторяют фразу. Постепенно он накапливает в памяти больше слов, осваивает правила их изменения и соединения в предложения, использования при общении.

Главные задачи языкового этапа развития:

1. Развитие слухоречевой памяти,

2. Накопление пассивного (импрессивного) словаря,

3. Развитие грамматических представлений,

4. Развитие понимания устной речи (на основе накопления словаря и развития грамматических представлений) слухо-зрительно и на слух,

5. Накопление активного (экспрессивною) словаря,

6. Развитие диалогической речи,

7. Развитие связной речи,

8. Развитие произносительных навыков, управления голосом, речевого дыхания на основе слухового контроля,

9. Развитие навыков чтения (для детей, имплантированных после 3-х лет).

Главным в этот период является развитие у ребенка системы родного языка. Он все время должен слышать родную речь, пользоваться ею, получать специальные занятия по развитию речи. Для большинства детей это программа детского сада для детей с нарушением речи, при имплантации после 3-х лет - детского сада для слабослышащих.

Особое внимание необходимо уделять развитию у ребенка слухового восприятия грамматической стороны речи. Это обусловлено тем, что при восприятии речи в естественных условиях ребенок с КИ, как ребенок с 1 степенью тугоухости, недостаточно точно слышит наиболее тихие части слова - окончания, предлоги, приставки. Поэтому он не осваивает правила словообразования и словоизменения в зависимости от рода, числа, падежа, времени и пр. А это очень критично для русского и многих других языков, поскольку именно окончания, предлоги, приставки являются одними из ведущих формообразующих элементов языковой системы. Поэтому при общении с ребенком важно стараться общаться с ним на близком расстоянии, со стороны КИ, произносить эти части слов более отчетливо, обращать на них внимание ребенка, следить за правильностью употребления ребенком окончаний, предлогов и пр.

У ребенка продолжается совершенствование процессов слухового анализа звуков и речи:

• он быстрее обрабатывает речевую информацию.

• он лучше понимает речь и узнает звуки в шумных условиях.

• он лучше запоминает новые слова, стихи. Происходит дальнейший рост пассивного и активного словаря, в том числе и спонтанно.

• он начинает частично понимать речь, не обращенную к нему.

• он понимает речь, произносимую разными людьми, по телефону,

У детей, имплантированных после 3-х лет, продолжают сохраняться проблемы слухоречевой памяти, хотя они выражены в меньшей степени.

Если сравнить задачи и результаты 3-х этапов, то на 1-ом этапе они ограничены, конкретны и достижимы у всех детей с КИ. В свою очередь задачи и результаты 2-го «основного этапа» значительно более сложные, многочисленные и достигаются не у всех детей. Задачи и результаты 3-его «языкового этапа» еще более многочисленны и сложны, несколько неопределенны, что связано с тем уровнем развития языка и речи, который может быть достигнут у данного ребенка. Этот уровень по окончании языкового этапа может быть очень разным и зависит:

• от возраста имплантации (до 2-х лет, 2-3 года, после 3-х лет),

• постоянного использования СА с раннего возраста,

• состояния развития слуха, устной речи, навыков общения у ребенка до имплантации,

• наличия у ребенка сопутствующих нарушений (внимание, память, интеллект, эмоционально-волевая сфера, речевые нарушения),

• методики реабилитации и интенсивности занятий,

• среды обучения (речевая/неречевая),

• участия родителей в реабилитации.

По нашим наблюдениям эти результаты зависят также от способности ребенка к овладению языком в целом. Последнее обстоятельство можно легко понять, если вспомнить, что и среди нормальнослышащих людей есть люди, которые легко или плохо запоминают стихи, умеют или не умеют красиво говорить, люди с разной способностью к овладению иностранными языками.

4 этап - «этап развития связной речи и понимания сложных текстов»

Специалисты и родители знают, что многие даже хорошо говорящие дети с нарушенным слухом (со слуховыми аппаратами или КИ) не любят читать. Да, они умеют читать. Многие из них посещают массовую школу и читают учебники, когда делают домашние задания. Они могут бегло прочесть какой-то текст по заданию. Но если их попросить рассказать о чем был текст, то выяснится, что они не помнят о чем текст или запомнили какие-то отдельные детали, но не поняли смысл. Это обусловлено тем, что дети плохо понимают прочитанное, т.к. фактически у них маленький словарный запас, недостаточно развиты грамматические представления, ограниченные знания об окружающем мире, они плохо улавливают логику событий в рассказе причинно следственные связи.

Поэтому речевое развитие ребенка с КИ продолжается и после того, как он научился хорошо понимать бытовую речь и говорить. 4-ый этап речевого развития детей с КИ определяется дальнейшим накоплением словарного запаса, развитием грамматической системы и общих представлений об окружающем мире. Он отличается от предыдущего этапа тем, что это значительно более высокий уровень овладения родным языком. Показателем его достижения является умение ребенка понять прочитанный сложный текст, умение пересказать прочитанное, связно рассказать о различных событиях и явлениях, умения общаться с разными людьми с помощью речи. Этот этап речевого развития детей с КИ аналогичен периоду развития речи, который характерен для нормальнослышащих детей в возрасте старше 7 лет.

Потенциально этого этапа развития речи могут достичь большинство детей, имплантированных до 3-х лет, не имеющих сопутствующих психических нарушений и получивших адекватную реабилитацию на предыдущих этапах развития.

Глава 2. Слухоречевая абилитация детей раннего и младшего дошкольного возраста с кохлеарным имплантом