Р81.3 Смешанное расстройство школьных навыков

Это плохо определенная, недостаточно разработанная (но необходимая) остаточная категория расстройств, при которых как арифметические навыки, так и навыки чтения или спеллингования значи­тельно нарушены, но при которых нарушения нельзя объяснить не­посредственно общей умственной отсталостью или неадекватным обучением. Это должно применяться для всех расстройств, удовлетво­ряющих критериям для Р81.2 и либо Р81.0. либо Р81.1. Исключены:

- специфическое расстройство чтения (Р81.0);

- специфическое расстройство спеллингования (Р81.1);

- специфическое расстройство навыков счета (Р81.2).

Р81.8 Другое расстройства развития школьных навыков

И1.9 Расстройство развития школьных навыков, неуточняемое Этой категории необходимо, насколько возможно, избегать и ис­пользовать только для неуточненных нарушений, при которых обна­руживается значительная неспособность к обучению, что не может быть объяснено непосредственно умственной отсталостью, проблемами остроты зрения или неадекватного обучения. Включаются:

— неспособность к приобретению знаний БДУ; ~ неспособность обучения БДУ;

— расстройство обучения БДУ.

АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

А.О. Дробинская(Дефектология.1997.№6.С.75-80)

Анализируя причины стойких учебных трудностей и школьной дезадаптации, мы описали такие состояния, как церебрастенический синдром, синдром гиперактивности с дефицитом внимания, синдром психического инфантилизма и судорожный синдром. Мы надеемся, его понимание особенностей детей с подобными отклонениями в нервно-психическом развитии и здоровье поможет педагогам и родите­лям в организации адекватного индивидуального подхода при их обу­чении, в понимании их специфических трудностей. В основе всех опи­санных состояний лежат особенности или нарушения созревания и функционирования головного мозга. Однако и такой, казалось бы не связанный прямо с обучением фактор, как соматическое здоровье, оказывается весомым в общем комплексе причин учебных трудностей. К сожалению, в наши дни приходится говорить об общей тенден­ции к снижению уровня детского здоровья. Не последнюю роль в этом играет ухудшение экологической обстановки, ее неблагоприятное влияние на детский и материнский организм, увеличение удельного веса «синтетического» питания, насыщенного консервантами и кра­сителями, уменьшение физических нагрузок и подверженность вред­ным воздействиям от окружающей человека электронной и радио­техники, бытовой химии. Врачи отмечают «помолодение» многих болезней, ранее считавшихся исключительно «взрослыми», — таких, как язва желудка, бронхиальная астма. Количество детей, подверженных частым простудным заболеваниям, тоже возрастает; возможно, это связано с общим снижением иммунитета, особенно в больших городах. От обычного ОРЗ ребенок считается выздоровевшим через 5-7 дней, однако восстановления исходного состояния организм достигает лишь спустя 3-4 недели. В этот период, когда ребенок уже считается здоровым, он больше подвержен риску заболеть снова, бы­стрее утомляется, более нервозен, чем обычно. Частые простуды не только ослабляют организм, но и ведут к формированию очагов хро­нической инфекции: хронических тонзиллитов, гайморитов и т. д. Эти заболевания, на первый взгляд довольно безобидные, на самом деле являются причиной хронической интоксикации (отравления) орга­низма и приводят к снижению общего тонуса, как физического, так и психического, активности, устойчивости к нагрузкам, в том числе и умственным, работоспособности. Кроме того, обменно-трофические нарушения, возникающие при хронической интоксикации, влияют на темп созревания нервной системы, могут привести к негрубой задержке развития, прежде всего регуляторных структур мозга и эмоционально-волевой сферы.

Общая ослабленность организма, незрелость вегетативных процес­сов, обеспечивающих жизнедеятельность ребенка, может быть также врожденной — обычно это последствие нарушенного течения бере­менности у матери, влияния на нее во время беременности токсичес­ких веществ и профессиональных вредностей. Такие дети часто рож­даются с малым весом, бывают беспокойными, плохо спят, едят, много срыгивают, иногда до рвоты, плохо прибавляют в весе. Они болезнен­но реагируют на перемену погоды, духоту, шум, изменение привыч­ной обстановки. В дошкольном возрасте родителей могут беспокоить поверхностный, чуткий сон ребенка, частые пробуждения, возбужде­ние и стереотипные движения при засыпании (раскачивание, сосание пальцев), ночной энурез, сниженный аппетит, выраженная избиратель­ность в еде (например, некоторые дети не едят мясной пищи или ово­щей), повышенная склонность к аллергическим реакциям, простудам, инфекциям. Уже в дошкольном возрасте становятся отчетливыми на­рушения эмоционально-волевого реагирования: повышенная чувстви­тельность, впечатлительность, страх перед новым, чрезмерная привя­занность к матери, выраженная тормозимость в контактах с чужими людьми — вплоть до отказа от речевого общения.

Врожденная или приобретенная в результате истощающих организм хронических заболеваний недостаточность вегетативной нервной си­стемы, неустойчивость вегетативного тонуса проявляются склоннос­тью к нарушениям пищеварения, аллергического фона, колебаниям сосудистого тонуса, беспричинным колебаниям температуры тела, этим детям часто свойственна также выраженная метеозависимость. К началу обучения в школе соматически ослабленный ребенок не­редко выглядит моложе своего возраста, отличается возбудимостью, капризностью, быстрой истощаемостью, плаксивостью. Дополнитель­но снижать выносливость ребенка к нагрузке могут изменения, про­исходящие в организме в связи с ростовым скачком. Период началь­ного школьного обучения совпадает по времени с периодом интен­сивного роста детского организма. Созревание регулирующих систем и сердечно-сосудистой системы часто отстает от бурного роста костно-мышечной системы. Из-за этого и при нормальном развитии устойчивость ребенка к нагрузке в этот период снижается, обычная Школьная нагрузка может оказаться избыточной, неблагоприятно по­действовать на здоровье. Тем более утомляет эта нагрузка ребенка ослабленного, сдвиги в состоянии здоровья усиливаются, еще сильнее снижается устойчивость к учебной нагрузке и к простудным заболева­ниям.

Трудности в адаптации к условиям массовой школы обусловлены только повышенной утомляемостью этих детей, их невыносливостью к нагрузке, но и инфантильными особенностями психики: неса­мостоятельностью, пугливостью, робостью, чрезвычайной зависимо­стью от взрослых. Черты эмоциональной незрелости часто сочетаются в невротическими проявлениями: повышенной впечатлительностью, ^назойливостью, капризностью. Эти проявления негрубой задержки созревания эмоционально-волевой сферы обусловливаются, с одной сто­роны, задержанным созреванием структур мозга, регулирующих поведение ребенка и его адаптацию новым условиям, с другой стороны — повышенной эмоциональностью, тревожностью, не всегда адекватными условиями воспитания. Нередко родители склонны чрезмерно опекать ослабленных детей из-за болезненности и подверженности инфекциям, ограничивать их контакты с другими детьми. В результате ребенок приходит в школьный коллектив, не умея общаться Во сверстниками, обилие контактов становится для него дополнитель­ной психологической нагрузкой, усиливающей утомление. Многочис­ленные пропуски занятий из-за болезни усугубляют картину. Несмотря на то что собственно интеллектуальная деятельность у нескольких детей может быть относительно сохранной, систематическая учебная нагрузка и пребывание в детском коллективе оказываются для них непосильными, «Нормативные» нагрузки оказываются для них чрезмерными: утомление наступает быстрее, чем у более здоровых детёй. Накапливающееся утомление, отсутствие своевременного отдыхая (они успевают устать и истощиться задолго до наступления перерывы между уроками, не успевают отдохнуть за перемену) приводят к формированию хронической усталости или переутомления. Принципиальное различие между физиологическим утомлением и переутом­лением заключается в том, что при утомлении работоспособность после отдыха восстанавливается до исходного уровня, а при переутомлении этого восстановления не происходит. Переутомление представляет собой состояние, пограничное между здоровьем и болезнью, благо­приятный фон для развития болезненных отклонений и в физичес­ком, и в психическом здоровье. При переутомлении наступают выраженные физиологические сдвиги в функциональном состоянии головного мозга, задерживается его созревание, усиливаются эмоциональная неустойчивость, раздражительность и непродуктивная возбужденность, возникают головные боли.

Длительно сохраняющееся переутомление приводит к формированию астенического синдрома. Астенический синдром — это состояние нервно-психической слабости, быстрой истощаемости, утомления от любой деятельности, неспособности к любому напряжению. У ребенка повышается чувствительность к внешним раздражителям (громкие звуки, яркий свет), он становится раздражительным, плаксивым, не терпеливым, головные боли становятся стойкими, ухудшаются внимание и память. Болезненное повышение чувствительности можем быть настолько выражено, что ребенок страдает от обычных каждодневных раздражителей — для него непереносимым становится пребывание в шумном классе, звук школьного звонка может заставлять его вздрагивать, громкий голос учителя вызывать головную боль. Чувствительность глаз иногда нарушается настолько, что глаза ребенка краснеют, он начинает щуриться, часто моргать; на фоне истощенной нервной системы это приводит к формированию тикоидного моргания. Повышенная утомляемость глазных мышц в этом состоянии пр;¹ водит к неспособности длительно фиксировать текст при чтении, бвы сливаются, текст становится неотчетливым, расплывчатым, содержание прочитанного не усваивается. Этому сопутствуют, как правильное падение мышечного тонуса, ослабление мышечной силы. В результате те ребенок плохо удерживает ручку, у него искажается почерк. Ярко проявляется нарушение регуляции вегетативных процессов: расстройства пищеварения и сосудистого тонуса вплоть до обмороков, всевозможные боли, не имеющие под собой органической основы. Сон становится поверхностным, тревожным, с частыми пробуждениями, и по утрам ребенок испытывает субъективное чувство усталости, угнетенности, нежелание ничем заниматься. У астениированного ребенка повышена готовность к формированию невротических и неврозоподобных расстройств: тиков, заикания, навязчивых страхов, поэтому, врачи часто говорят об астеноневротическом синдроме. Легко возникающая раздражительность и гневливость при астеническом синдроме ухудшает отношения со сверстниками, плаксивость нередко делает ребенка объектом насмешек других детей. Нарушенные отношения и микросоциуме еще сильнее декомпенсируют ребенка.

В таком состоянии ребенок не способен справиться даже с той учеб ной нагрузкой, которая была вполне ему доступна, иногда учебная несостоятельность ребенка достигает такой степени, что он производит впечатление отстающего в умственном развитии. Он может безлично смотреть на предложенное задание, не стараясь его выпол­нить, или отвечать невпопад, не прикладывая напряжения для выпол­нения, или отказывается выполнять задания, капризничает, отвлекается, начинает жаловаться на головную боль. То, что нередко Оценивается взрослыми как капризы и лень, связано с тем, что ребе­нок не может сосредоточить внимание на задании, сконцентрироватъ, создать необходимое напряжение. Упреки в лени, наказания Приводят к тому, что ребенок замыкается, становится плаксивым и уг­рюмым, настроение его стойко снижается — и мы видим картину асте­нической депрессии.

Влияние неблагоприятных факторов редко бывает изолированным, в практике мы видим, как правило, их сочетание, влияющее на про­гноз дальнейшего развития и обучения. Обменно-трофические расстройства из-за выраженных форм соматической патологии, хронических инфекций и интоксикации, хронических расстройств пищеварения, недостаточного или одностороннего питания ребенка ведут к Нарушению питания клеток мозга. Все эти причины не приводят к гру­бым морфологическим нарушениям мозга, а вызывают, скорее, задер­жку формирования сложных специфических мозговых систем, отвечающих за когнитивные процессы и личностное формирование ребенка. Такое задержанное созревание мозговых структур — преиму­щественно лобных и диэнцефальных — лежит в основе инфантиль­ных черт (задержка формирования личностных черт «школьной зрелости») и негрубых нарушений познавательной деятельности (быс­трая утомляемость и пресыщаемость, неустойчивость внимания, сни­жение памяти). Сочетание соматического неблагополучия с остаточ­ными явлениями органического поражения мозга ухудшает прогноз последних. Общее состояние организма, его иммунобиологические особенности имеют важное значение в формировании проявлений повреждения нервной системы. Компенсаторные возможности здорового организма дают благоприятную почву для течения восстановитель­ных процессов в мозговой ткани. Соматическое неблагополучие, на­против, может способствовать выявлению скрытых дефектов мозга, таких как очаги патологической активности в мозговой ткани, дезорганизующие мозговую деятельность.

Тесно связаны проявления соматического неблагополучия и с со­циально-психологическими особенностями воспитания ребенка. Ре­бенок из неблагополучной среды, растущий в условиях социально-педагогической запущенности, не получает необходимого внимания И лечения, в лучшем случае значительную часть времени он проводит в стационарах и санаториях. Большое количество пропущенных! занятий, постоянная смена условий обучения дезориентируют его, нарастают пробелы в базисных знаниях, ребенок перестает справляться с потенциально доступным ему учебным материалом, перестает чувствовать себя полноправным членом детского коллектива, так как из-за продолжительного отсутствия нарушаются дружеские связи о одноклассниками. В результате снижается учебная мотивация, падает уровень притязаний, возникают депрессивные и протестные ре акции.

При воспитании в условиях гиперопеки чрезмерно опекающие болезненного ребенка взрослые мешают формированию у него самостоятельности, умению преодолевать трудности, адекватной самооценки. Занижая уровень требований, поощряя капризы и эгоцентризм, фиксируя ребенка на его болезненности и ослабленное, они могут способствовать формированию ипохондрически-эгоцентрических установок (ипохондрия — повышенное внимание к своему здоровью, выискивание в своем состоянии признаков той или иной болезни). Столкнувшись с реальными учебными требованиями и необходимос­тью прикладывать определенные усилия для достижения результата, ребенок чувствует себя дискомфортно, склонен уходить от напряже­ния, связанного с учебной работой, в болезненные ощущения, реаль­ные или мнимые. И в первом (воспитание в условиях недостаточного внимания), и во втором — противоположном — случае результатом сочетания соматической астенизации и неадекватных социально-пси­хологических условий может оказаться искаженное формирование личности, дезадаптированной не только к школьным, но и в целом к социальным условиям. Если на такого ребенка вовремя не обратить внимания, не понять его трудностей, не оказать ему необходимую по мощь в учебе и не заняться его здоровьем, астенические черты харак­тера будут нарастать, это может привести к развитию личностной ано­малии — психопатии.

Коррекция учебных трудностей и профилактика вторичных личностных искажений должны по возможности учитывать все составляющие сложного комплекса проблем, возникающих у астенизированного ребенка при обучении в школе. Основное внимание необходимо уделить следующим направлениям оэдоровительно-коррекционной работы.

1. Лечебно-оздоровительные мероприятия, которые проводятся с учетом основного заболевания и сопутствующих ему отклонений и состоянии здоровья. Эти мероприятия помогают скомпенсирован, болезненные процессы, повышают устойчивость организма к систематическим нагрузкам, способствуют своевременному созреванию систем и функций организма, обеспечивающих обучаемость и личностное формирование ребенка. Медикаментозное лечение предполагает в этом случае применение комплекса общеукрепляющих и стимулирующих препаратов, успокоительных средств для снятия тревоги, нормализации сна, препаратов, улучшающих обменные процессы ветках головного мозга. Очаги хронической инфекции должны быть пролечены по возможности до их полной ликвидации, по поводу хро­нических заболеваний также должно проводиться систематическое лечение. Организация подобных мероприятий находится в ведении школьного врача и должна проходить в контакте с тем лечебным учреждением, где наблюдается и получает лечение ребенок. Вопрос о поправлении ребенка в стационар или санаторий должен решаться ^Индивидуально, при учете не только состояния здоровья, но и семейные условий ребенка, того, насколько легко он адаптируется к переме­не обстановки, и т. д.

2. Организация охранительного режима учебной работы с учетом те­кущего состояния ребенка (при улучшении состояния нагрузка может Постепенно повышаться вплоть до обшей нормативной, при ухудше­нии — снижаться). Охранительный режим предполагает строгое чередование нагрузки и своевременных и достаточных пауз для отдыха, адекватный двигательный режим, достаточный сон (при необхо­димости дневной), правильное распределение нагрузки в течение учебного года и рабочей недели, предоставление при необходимости дополнительного выходного дня, а при ухудшении состояния — переход на домашнее обучение. Эти простые мероприятия часто оказываются решающими в усвоении текущего программного материа­ла, однако требуют реальной индивидуализации учебного процесса и могут вызывать организационные трудности. Кроме того, охрани­тельный режим предполагает не формальное, а реальное соответствие к юности и объема учебного материала возможностям ребенка. Как мы уже говорили, за фасадом соматических проблем может скрывать­ся и структурно-функциональная недостаточность мозга, снижаю­щая потенциальные возможности ребенка, поэтому при организации учебного процесса необходимо определить уровень его когнитивно­го развития.

Основной показатель адекватности педагогической нагрузки на ребенка — это высокая работоспособность и активность на занятиях. быстрая утомляемость показывает несоответствие предъявляемых требований и его возможностей. Учитель может фиксировать утомление ребенка по следующим признакам:

в сенсорной сфере — снижение чувствительности (для того, чтобы привлечь внимание утомленного ребенка, учителю приходится повы­шать голос);

в моторной сфере— падение силы и ухудшениекоординации дви­жений (нарушается осанкасидящего за партойребенка, хужестановится почерк и т. д.);

в когнитивной сфере — ухудшение концентрации внимания, исчезновение интереса к выполняемому заданию, уменьшение продуктивности умственной деятельности (так, на решение одной и той же задачи в конце урока ребенку может потребоваться значительно боль­ше времени, чем в начале).

В процессе обучения утомление неизбежно, но нагрузка должна дозироваться таким образом, чтобы возникающее утомление полностью исчезало после отдыха, следующего за работой. Если этого не при исходит, утомление накапливается переходит в хроническое переутомление и ведет к формированию стойкого астенического синдром; Форсирование учебной нагрузки и завышение требований недопустимы для астенизированных детей, тем более недопустимо превышение суммарной нагрузки за счет дополнительных занятий сверх положенного учебного плана. В связи с этим мы считаем целесообразным направление детей с проявлениями соматогенной астении в классы коррекционно-развивающего обучения: четырехлетний вариант начальной школы, малая наполняемость, строгое соблюдение гигиенических требований к процессу обучения, возможность организации охранительного режима и индивидуального подхода позволяют создать) астенизированному ребенку адекватные условия обучения.

3. Психокоррекционная и психотерапевтическая работа с ребенком: первая направлена на развитие познавательных интересов,формиро­вание учебной мотивации, уменияставить учебную цель идостигать] ее, целенаправленноеразвитие общеинтеллектуальной деятельности и социально-нравственных качеств, необходимых для успешнойадаптации к условиям школы; вторая — на коррекциюнегативных тенден­ций в личностном формировании: повышение уровня самооценки, ориентация на успех,лечение невротических идепрессивных рас­стройств.

Роль педагога в выявлении переутомления и астенических состояний у детей трудно переоценить — родители не всегда адекватно оценивают работоспособность ребенка, а медицинские работники не учитывают влияния на ребенка систематической школьной нагрузки. Осо­бенно важно это по отношению к детям из неблагополучных семей и тех семей, где детям не уделяется должного внимания. Учитель видит ребенка каждый день, наблюдает его в учебной деятельности, он первый может заметить происходящие у ребенка изменения, проконсультироваться со школьным врачом по поводу допустимой интенсивнее учебной нагрузки для ребенка; сроков восполнения пробелов в школьных знаниях, возникших из-за пропусков по болезни или сни­женной учебной деятельности; в необходимости охранительного ре­жима и оздоровительных мероприятий. Вместе с врачом педагогу не­обходимо побеседовать с родителями, объяснить им состояние ребенка, посоветовать, как можно помочь ребенку дома. Конечно, не стоит рассчитывать на то, что проблемы ребенка исчезнут за одну-две неде­ли, скорее всего, он будет нуждаться в систематической медицинской и педагогической помощи, но в целом прогноз таких состояний при адекватно организованных условиях благоприятен: в процессе роста ребенок компенсирует недостаточность здоровья и становится более работоспособным, активным, жизнерадостным, легче справляется с учебной нагрузкой. Правильно организованные усилия будут возна­граждены не только улучшением соматического состояния, но и ус­пешной адаптацией к школьному обучению и полноценным личност­ным развитием ребенка.