Как проверить слух ребенка?
Выявить, имеется ли у ребенка подозрение на снижение слуха, можно в процессе наблюдения за его реакциями на различные звуки.
Нормальной реакцией на звук в первые три месяца жизни считаетсяслуховое сосредоточение, которое выражается в полном или частичном торможении движений малыша в ответ на слышимый звук. У детей 2-3 месяцев реакция на звук может выражаться в активизации или торможении сосательных движений, широком открытии глаз, их повороте в сторону хорошо знакомого взрослого.
Наиболее отчетливо можно видеть реакцию при подаче длительного звукового сигнала на недалеком от ребенка расстоянии во время крика. В этом случае через несколько секунд можно наблюдать, как малыш постепенно замирает, перестает двигаться и некоторое время молчит. В спокойном состоянии ребенок в ответ на резкий звук может вздрогнуть всем телом, широко раскрыть глаза.
В 3-6 месяцев в ответ на слышимый звук у малыша отмечаются активизация или торможение общих и сосательных движений, широкое раскрытие глаз, их поворот в сторону. К 4-м месяцам появляется реакция локализации, т.е. младенец становится способным повести сначала глаза, а затем и повернуть голову в сторону источника звука. Эта реакция у недоношенных, соматически ослабленных детей и малышей, имеющих различные отклонения в психомоторном развитии, может сформироваться значительно позже. Впервые локализация появляется на голос близкого человека (мамы), звучащий сбоку. На другие звуки ребенок начинает реагировать несколько позже. Еще позднее наблюдается локализация звука сзади. Некоторые дети начинают искать источник звука лишь через 30 секунд после подачи сигнала.
В период с 3 до 6 месяцев появляется отрицательная реакция ребенка на резкие звуки. При этом он вздрагивает, широко открывает глаза и становится совершенно неподвижным, затем морщится и иногда сразу, а иногда через 10-15 секунд начинает кричать. Реакция непостоянная и зависит от состояния ребенка. Чаще она возникает у пугливых детей, которые могут реагировать криком и на нерезкие раздражители.
Во втором полугодии первого года жизни нормально слышащий ребенок легко находит источник звука, находящийся сзади, справа или слева от него. У многих недоношенных, ослабленных детей и младенцев, отстающих в развитии, реакции на звук не развиваются должным образом и остаются на уровне слухового сосредоточения (малыш замирает при предъявлении того или иного звука), широкого открытия глаз, крика.
| Родителям на заметку |
В наблюдениях за реакциями ребенка поможет анкета-вопросник, специально разработанная для вас в Российском научно-практическом центре аудиологии и слухопротезирования Росздрава:
1. Вздрагивает ли Ваш ребенок от громких звуков в первые 2-3 недели жизни?
2. Появляется ли замирание ребенка на голос в возрасте 2-3 недель?
3. Поворачивается ли ребенок в возрасте 1 месяца на звук голоса позади него?
4. Оживляется ли ребенок в возрасте 1-3 месяцев на голос матери?
5. Поворачивает ли ребенок голову в возрасте 4 месяцев в сторону звучащей игрушки или голоса?
6. Реагирует ли ребенок в возрасте 1,5-6 месяцев криком или широким открытием глаз на резкие звуки?
7. Есть ли гуление у ребенка в возрасте 2-4 месяцев?
8. Переходит ли гуление в лепет у ребенка в возрасте 4-5 месяцев?
9. Замечаете ли Вы у ребенка появление нового (эмоционального) лепета, например, на появление родителей?
10. Беспокоится ли спящий ребенок при громких звуках и голосах?
11. Замечаете ли Вы у ребенка в возрасте 8-10 месяцев появление новых звуков и каких?
Если хотя бы на один вопрос Вы отвечаете отрицательно, это означает, что есть подозрение на снижение слуха у малыша и его необходимо обследовать. В первую очередь нужно обратиться к оториноларингологу (лор-врачу) в поликлинику по месту жительства, т.к. важно выяснить, нет ли в ушах серных пробок или воспалительного процесса. Не успокаивайтесь, если врач говорит, что с малышом все в порядке, а потребуйте, чтобы он доступными ему средствами проверил слух Вашего ребенка. Врач должен обследовать слух малыша, например, с помощью звукореактотеста или «методом гороховых проб». Остановимся на этом более подробно.
| Родителям на заметку |
В соответствии с Приказом № 108 МЗМП РФ от 29.03.96. «О введении аудиологического скрининга новорожденных и детей 1-го года жизни» в поликлиниках по месту жительства должно проводиться обследование слуха детей, имеющих факторы риска по тугоухости и глухоте, в возрасте 1, 4 и 6 месяцев. С этой целью используется специальный портативный аудиометр – звукореактотест (ЗРТ-01).
Обследование, как правило, проводят два человека (врач и медсестра): один подает сигналы, а другой – наблюдает за реакциями ребенка.
Малыша первого полугодия жизни кладут на пеленальный стол, ребенок более старшего возраста сидит на руках у матери. Врач налаживает эмоциональный контакт с ребенком, привлекает его взор к своему лицу или к яркой игрушке. Медсестра располагается сзади ребенка. Она подносит звукореактотест к его уху на расстоянии 10 см так, чтобы малыш этого не мог видеть. По сигналу врача она подает звуковой сигнал. Врач наблюдает за изменением реакций ребенка при подаче звука.
Выбор звукового стимула зависит от возраста малыша:
- 0-4 мес. – широкополосный шум интенсивностью 90 дБ,
- 4-6 мес. - широкополосный шум интенсивностью 65 дБ,
- 6-12 мес. - широкополосный шум интенсивностью 40 дБ,
- 1-2 года – тон 4,0 кГц, а затем 0,5 кГц интенсивностью 40 дБ.
Подозрение на снижение слуха отмечается в том случае, если ребенок в возрасте:
- до 4-х месяцев не реагирует на широкополосный шум интенсивностью 90 дБ (или отмечается нечеткая реакция: то да, то нет);
- 4-6-ти месяцев не реагирует на широкополосный шум интенсивностью 65 дБ (или отмечается нечеткая реакция) и/или не может локализовать источник звука, т.к. последнее свидетельствует о возможности одностороннего снижения слуха;
- 6-12-ти месяцев не реагирует на широкополосный шум интенсивностью 40 дБ (или отмечается нечеткая реакция) и/или не может локализовать источник звука;
- старше года не реагирует на тоны аудиометра 4,0 и 0,5 кГц интенсивностью 40 дБ (или отмечается нечеткая реакция) и/или не может локализовать источник звука.
В этом случае ребенок должен быть направлен на обследование в специализированное медицинское учреждение – в сурдологопедический кабинет (центр). Как правило, он работает на базе областной детской больницы. Вы должны получить направление для обследования или можете обратиться в сурдологопедический кабинет по собственной инициативе (в том числе и в том случае, когда Вы отрицательно отвечаете на один или несколько вопросов анкеты, но врач детской поликлиники считает, что со слухом у малыша все в порядке).
Слух малыша Вы можете проверить и сами с помощью метода «гороховых проб», предложенного Центром раннего вмешательства С.-Петербурга.
Для обследования Вам понадобятся четыре одинаковые пластмассовые баночки, например, из-под «киндер-сюрприза», фотопленки или упаковки лекарства УПСА. Три баночки на одну треть заполняются: первая – нелущенным горохом, вторая – гречкой-ядрицей, третья – манкой. Четвертая баночка остается пустой.
Положите малыша на пеленальный стол или посадите на руки близкого взрослого. Привлеките его внимание к своему лицу, к любимой игрушке, вызовите улыбку. Возьмите в одну руку баночку с манкой, а в другую – пустую баночку. Трясите баночки на расстоянии 20-30 см от правого и левого уха. Движения рук должны быть одинаковыми, симметричными. При проверке второго уха поменяйте баночки местами. Внимательно следите за изменением поведения ребенка при подаче звукового сигнала: замирает, активизирует движения, моргает, широко открывает глаза, ищет источник звука и т.п. Если малыш не реагирует на звучание баночки с манкой, возьмите баночку с гречкой и проведите такое же обследование. Если же нет реакции и на баночку с гречкой, возьмите баночку с горохом.
При нормальном слухе у ребенка старше 4-х месяцев отмечаются безусловно-ориентировочные реакции на звучание всех трех баночек: с манкой, гречкой и горохом; он определяет направление звука, т.е. поворачивает голову (или глаза) в сторону баночки с тем или иным наполнителем. До 4-х месяцев малыш реагирует на звучание баночек с гречкой и горохом, но не локализует их звучание; на звук баночки с манкой малыш обычно не реагирует.
| Родителям на заметку |
Подозрение на снижение слуха отмечается в том случае, если ребенок в возрасте:
- до 4-х месяцев не реагирует на звучание баночек с гречкой и горохом (или отмечается нечеткая реакция: то да, то нет),
- старше 4-х месяцев не реагирует на звучание хотя бы одной баночки, например, с манкой или не может локализовать источник звука, т.к. последнее свидетельствует о возможности одностороннего снижения слуха.
Наибольшие трудности возникают при обследовании ребенка второго-третьего года жизни. Если малыш уже говорит, то, наладив с ним контакт, проверить слух можно в ходе выполнения им простых игровых упражнений. Вы знаете, какие слова и фразы малыш понимает, как сам называет предметы, действия. Можно поместить перед ребенком игрушки: куклу, зайку, мишку, собачку и шепотом произносить фразы типа: Покажи мишку; Где собачка?; Покажи у куклы ручки (рот, глазки); Покажи у собачки хвостик. Сначала фразы произносятся около ребенка, а затем с расстояния 6 м (или 3 м, если ребенок стоит спиной). Если при произнесении заданий (или назывании игрушек, предметов) шепотом малыш их не выполняет, то поручения (слова) произносятся голосом разговорной громкости на небольшом расстоянии от него. В случае успеха аналогичная фраза (слово) произносится шепотом опять с расстояния 6 м.
Слух ребенка старше 3-х лет можно проверить хорошо знакомыми ему низко- и высокочастотными словами, например, предложенными Л.В.Нейманом (1954). Из этих слов составлены два списка, в каждом – 5 низкочастотных и 5 высокочастотных слов:
1) зайчик, дом, Вова, шишка, рыба, часы, птичка, ухо, чай, волк;
2) мыло, дым, чашка, окно, щи, Саша, город, чайка, море, спичка.
При обследовании слуха ребенка слова каждого списка предъявляются в случайной последовательности.
Поставьте малыша боком к себе. В противоположное ухо вставьте ватный тампон, поверхность которого слегка смочена каким-либо маслом, например, вазелиновым.
Вы просите ребенка повторять слова, которые будете произносить шепотом. Первые два слова произнесите около него, а затем – отойдите на расстояние 6 м (или 3 м, если ребенок стоит спиной). Ребенок может упрямиться, стесняться и не повторять слова. В этом случае предложите ему показывать соответствующие картинки, которые помещаются на столе перед ним. Если малыш не узнал слово, произнесенное шепотом, повторите его голосом разговорной громкости, а затем – шепотом. После предъявления следующих слов вновь повторите то слово, которое вызвало затруднение. Аналогично вторым списком слов проверьте другое ухо.
| Родителям на заметку |
Если ребенок в 1,5-2 года практически не говорит, или если он в возрасте 2-3 лет говорит плохо: искаженно воспроизводит лишь часть слова, неправильно произносит или опускает окончания, распространенные предлоги, часто переспрашивает, нужно обязательно проверить его слух. Вначале Вы можете сами провести эту проверку, но если у Вас остаются сомнения или проверить слух не удается, не теряйте времени, а обращайтесь в сурдологопедический кабинет (центр) для исследования слуховой функции объективными методами.
Если малыш при обследовании и правого, и левого уха адекватно реагирует на звучание низко- и высокочастотных слов, произносимых шепотом с расстояния не менее 6 м, это является показателем того, что у него слух в пределах физиологической нормы.
| Родителям на заметку |
Если ребенок реагирует на шепот на меньшем расстоянии или не реагирует на него, можно заподозрить наличие у него снижения слуха. Такой ребенок должен быть направлен на обследование в сурдоцентр.
Обследование в сурдологопедическом кабинете (центре)
Как уже неоднократно отмечалось, при первом же подозрении на снижение слуха необходимо проконсультировать ребенка в детском сурдологопедическом кабинете (центре). Это специализированное медицинское учреждение, деятельность которого направлена на диагностику состояния слуховой функции детей (с рождения до 18 лет) и оказание медицинской и педагогической помощи дошкольникам и школьникам, имеющим нарушения слуха.
В первую очередь проводится отоларингологический осмотр ребенка (смотрят состояние его ЛОР-органов): состояние полости носа, носового дыхания, носоглотки, наличие аденоидов (нет ли серных пробок, воспалительных заболеваний наружного и среднего уха. При наличии того или иного заболевания назначается лечение, которое проводится либо по месту жительства, либо в сурдологопедическом кабинете, и лишь после его окончания начинается обследование слуха малыша.
Для того, чтобы ответить на вопрос, подтверждается или нет подозрение на нарушение слуха, проводится регистрация задержанной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ).
Исследование слуха путем регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии. В основу метода положена регистрация активных сокращений наружных волосковых клеток – одного из двух типов рецепторов, расположенных во внутреннем ухе. Этот метод позволяет зафиксировать даже незначительное – на уровне 20-30 дБ – снижение слуха, так как в этом случае отоакустическая эмиссия не регистрируется. Данная процедура требует использования специальной импортной аппаратуры, но для ребенка она проста и безболезненна: он спокойно лежит или сидит на руках матери или спит, в его ухо вставляется трубочка – зонд. По зонду подаются звуковые стимулы и на специальном приборе записывается ответная реакция. Если отоакустическая эмиссия не регистрируется, это подтверждает подозрение на снижение слуха. Следующим шагом в обследовании является проведение акустической импедансометрии.
Акустическая импедансометрия включает в себя тимпанометрию и регистрацию акустического рефлекса. При проведении тимпанометрии с помощью специального зонда, помещенного в ухо малыша, измеряется давление в наружном и среднем ухе. Полученные результаты позволяют оценить состояние среднего уха (нормально функционирует – тимпанограмма типа А, имеются те или иные нарушения – тимпанограммы типа B, C, D, E и т.п.) и определить его характер, назначить необходимое лечение.
Одновременно регистрируется и акустический рефлекс. Если среднее уха ребенка в порядке, а акустический рефлекс не регистрируется или регистрируется, но при значительно более высоких значениях, чем в норме, это говорит о наличии у ребенка снижения слуха.
Регистрация слуховых вызванных потенциалов. Если подозрение на снижение слуха подтверждается, то необходимо определить степень и характер нарушения слуха. С этой целью проводится так называемая объективная аудиометрия - регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП), в результате которой определяются пороги снижения слуха (слуховой чувствительности). Это важно и для постановки диагноза, и для подбора в дальнейшем индивидуальных слуховых аппаратов, которыми ребенок при отсутствии медицинских противопоказаний к звукоусилению будет пользоваться постоянно – в течение всего периода бодрствования. С помощью индивидуальных слуховых аппаратов ребенку будут доступны многие звуки окружающего мира, он будет слышать Ваш голос, других людей, свой собственный голос. Слуховые аппараты это не очки, и малыш в них не станет слышащим, но значительно облегчаться условия формирования и развития его речи, принципиально расширятся его представления о звуках окружающего мира.
Педагогическое обследование.Помимо медицинского (аудиологического) исследования состояния слуховой функции в сурдологопедическом кабинете будет проведено психолого-педагогическое обследование малыша. Сурдопедагог педагогическими методиками (с помощью звучащих игрушек и речи) определит, какие звуки и на каком расстоянии доступны слуху ребенку, может ли он локализовать их (определить, с какой стороны происходит звучание). Эти данные будут сопоставлены с результатами аудиологического обследования. При их совпадении устанавливается степень и характер снижения слуха.
В ходе обследования в зависимости от возраста ребенка педагог проводит с ним разнообразные игры-упражнения, которые позволяют выявить уровень общего и речевого развития малыша, его соответствие возрасту. Кроме того, после подбора врачом индивидуальных слуховых аппаратов педагог уточняет режим их работы, проводит адаптацию ребенка к ним, обучает родителей тому, как надевать аппараты, как ими пользоваться. Педагог также познакомит Вас с содержанием и методикой занятий с ребенок дома на первые 1-2 месяца. Он обсудит с Вами, где и в какой форме ребенок может получать коррекционную педагогическую помощь: в сурдологопедическом кабинете, в группе кратковременного пребывания, в специальном дошкольном учреждении (группе).
Медицинское обследование ребенка занимает, как правило, лишь один день. Педагогическое обследование проводится в этот же день или в другой. Педагог может предложить родителям посетить несколько диагностических занятий, которые могут быть организованы раз в неделю или по другому расписанию в соответствии с возможностями и педагога, и родителей.
| Родителям на заметку |
Таким образом, в ходе обследования в специальном медицинском учреждении – сурдологопедическом кабинете (центре) Вы получите ответы на следующие вопросы:
l каково состояние наружного и среднего уха;
l снижен ли у ребенка слух;
l каковы степень и характер понижения слуха;
l каков уровень общего и речевого развития ребенка;
l какие лечебные и лечебно-профилактические мероприятия необходимо проводить;
l нуждается ли ребенок в слухопротезировании (в подборе индивидуальных слуховых аппаратах) и если да, то какие аппараты ему рекомендуются (индивидуальные слуховые аппараты ребенок в сурдокабинете получает бесплатно на 4 года, Вы можете также приобрести аппараты сами в разных фирмах по рекомендации врача);
l где и в каких формах может быть организована коррекционная помощь Вашему ребенку с нарушенным слухом.
В результате обследования Вы получите на руки заключение, в котором характеризуется состояние слуха ребенка и, если он снижен – состояния его речи и интеллекта, указывается рекомендуемая форма получения коррекционной помощи.
При наличии затруднений в диагностике на местах или по Вашему желанию Вы можете обратиться по поводу обследования ребенка в крупные научно-исследовательские центры Москвы, Санкт-Петербурга и др., где возможно углубленное аудиолого-педагогическое исследование с использованием новейших аппаратурно-диагностических методов и коррекционных методик.
Для обследования, а также в том случае, если ребенок остро нуждается в лечении, Вам может быть предложено госпитализировать его в ЛОР-отделение. Госпитализация, как правило, осуществляется вместе с матерью. В больнице проводится исследование слуха малыша, необходимое лечение. В отделениях работают и педагоги, которые также проводят обследование ребенка и занятия с ним.
С момента появления первого подозрения на снижение слуха, а тем более с установления диагноза необходимо проводить целенаправленную коррекционную работу с малышом. Чем раньше она будет организована, чем правильнее и систематичнее она будет проводиться, тем более высоких результатов в общем и речевом развитии достигнет каждый ребенок, вне зависимости от степени и характера нарушения слуха.
Почему важно рано начинать коррекционную работу?
Потенциальные возможности детей с нарушенным слухом крайне велики. Дети, несмотря на то, что сегодня у медицины нет возможности вернуть им физический слух[3], могут максимально сближаться по уровню общего и речевого развития с нормально слышащими сверстниками. При этом судьба ребенка во многом определяется ранней (с первых месяцев жизни) коррекцией нарушенной слуховой функции. Благодаря раннему слухопротезированию (подбору индивидуальных слуховых аппаратов) и систематической коррекционной работе, начатой в первые месяцы жизни, удается обеспечить ребенку с тяжелой тугоухостью или глухотой естественный путь формирования его речи.
До 4-4,5 месяцев неслышащий младенец проходит те же стадии доречевого развития, что и слышащий. Все дети, независимо от состояния слуха, гулят. Это реакция малыша на его физическое состояние: «мне хорошо, я сыт, мне уютно». Постепенно, от этих физиологических, не связанных со слухом реакций, дети переходят к лепету. Это следующий важный этап в речевом развитии младенца, и он тесно связан с состоянием слуха.
У неслышащего ребенка с момента, когда должен осуществиться переход к лепету, начинается отставание. До этого между малышами не было существенных различий, а теперь они резко нарастают. У слышащего ребенка лепет появился и развивается, как ответ на слышимые звуки, позже он начинает произносить первые слова. Для ребенка с нарушенным слухом окружающих звуков не существует, поэтому он не может им подражать, а, стало быть, у него нет перехода к лепету, и потому естественный путь развития речи становится невозможным.
Приступая к обучению неслышащего ребенка в двух-трехлетнем возрасте, как это происходит до сих пор, педагог начинает обучать его речи, т.е. речь становится формируемой, и путь овладения ею теряет свою естественность, органичность, нежели если бы коррекционные занятия были начаты в первые месяцы жизни.
Если снижение слуха обнаружено в течение первого года жизни ребенка, если он слухопротезирован, и режим работы его индивидуальных слуховых аппаратов подобран адекватно, то путь развития неслышащего малыша становится принципиально иным. Первый год – единственное время, когда можно «попасть» в естественное русло развития ребенка. Благодаря слуховым аппаратам и специальным упражнениям, гуление удается перевести в лепет и развивать его, обеспечивая тем самым нормальное доречевое развитие и базу становления речи. Путь овладения речью неслышащего ребенка максимально сближается с тем, как протекает этот процесс у слышащих: появляется понимание первых слов, потом сами слова, затем появляются фразы.
Так, в результате раннего обучения уже к полутора годам у малышей, вне зависимости от степени снижения слуха, появляются 10-30 слов, включая лепетные (в отдельных случаях – более 70), к двум годам – короткие фразы. На четвертом году жизни дети начинают рассказывать о случившемся с ними, с помощью взрослого читают стихи, подпевают песенки. С индивидуальными слуховыми аппаратами в пределах одного помещения они могут слышать обращенную к ним речь. Звучание речи детей приближается к речи слышащих сверстников. У них звонкие голоса, речь эмоциональная, выразительная. Из дефектов произношения отмечаются в основном лишь типичные для данного возраста. Если посторонний человек не видит слуховых аппаратов, то у него и не возникает мысли, что дети не слышат.
Таким образом, благодаря раннему началу коррекционной работы малыши со значительными нарушениями слуха уже к трем годам владеют речью, хотя и в разной степени. Причем результаты обучения не зависят от состояния слуха. Однако это верно лишь для детей, с которыми интенсивная работа начата на первом году жизни.
В то же время, если специальные занятия не начинаются рано, не только глухие, но и слабослышащие дети к двум-трем годам обычно остаются немыми; отсутствие у них речи преодолевается с помощью специальных методов педагогического воздействия на протяжении долгих лет коррекционного обучения. Звучание же их речи, как правило, резко отличается от нормального.