Врач на работе, его мировоззрение; ответственность врача

…Нам уже не раз приходилось выше встречать врача, во время его общественного служения, в качестве психолога—практика. То же самое относится и к его ежедневной работе у кровати больного. Уже обыденные наблюдения показывают, как резко изменяются под влиянием болезни настроение, темперамент, характер человека, его отношения к себе и окружающим, к своим делам и занятиям. Известны случаи, когда длительное заболевание резко отражалось даже на общем – мировоззрении больного, преимущественно в духе сомнения, недоверия, пессимизма. Достаточно простой зубной боли или невралгии, чтобы иному испортить настроение и работоспособность. Страдания физические и моральные, причиняемые более или менее продолжительною болезнью, ослабляют память, интеллект, силу воли, идеальные стремления; человек становится эгоистичным, менее отзывчивым интересам ближних; вместо бодрого, жизнерадостного настроения, бывшего до болезни, теперь наблюдается упадок духа, апатия. Очень часто у больного замечается ослабление самообладания, т. е. высших „регуляторно-задавательных" функций большого мозга; он делается капризным и раздражительным, в нем легко возникают своенравные начинания, подобно истеричным. Реже, но все же встречаются случаи, когда наоборот, людей грубых, упрямых, вспыльчивых болезнь переделывает в послушных, мягких, жестокого и черствого в доброго и участливого. Однако с выздоровлением упомянутые перемены характера могут исчезнуть; следовательно, и sublata causa, tollitur effectus! Весьма понятно, что прикованный к кровати в течение долгого времени, отсутствие обыденной суеты, повседневных отвлекающих занятий, одиночество, от внешней жизни общества—иного больного поведут к самосозерцанию, самокритике в более объективном. Такая болезнь является для него экзаменом и в физическом и в психическом отношении. Поэтому нельзя отрицать возможности таких случаев, когда грозящая со стороны болезни опасность вызывает моральное перерождение к лучшему, некоторого просветление и самоочищение. Впрочем, гораздо чаще сила характера и послушание всего проще объясняется страхом смерти, физическою слабостью или тяжестью страданий; больной согласен на все, лишь бы его вылечили. Он становится, готов верить чему угодно — и гомеопату, и амулетам, «наговорной» воде, и деревенской знахарке; для человека, удрученного постоянным опасением худшего и резко поврежденным самочувствием, критерии знания и рассудка уже имеют свое «повелительное», значение, свою ценность; преимущественное влияние переходит к чувствованиям, эмоциям, настроениям, инстинктам, т. е. более примитивным, более глубоко заложенным факторам, которым теперь он легче подчиняется. Все это, в известном смысле, объяснимо ослаблением функциональной деятельности высших центров мозговой коры, действие пониженного их питания; отсюда и ослабление мысли, внимания способности сосредоточения, критического анализа, а так же и сознательной воли, руководимой рассудком. Где же найдет больной помощь, утешения и надежду, если энергия интеллекта ослабела, еслиего доводы, дочерпнутые из научного знания и из разума, теперь становятся неприемлемыми, неубедительными, неактивными? Вот это и есть та „слабость духа" человека, когда утрачивается всякая личная опора, умственная и моральная, теряется доверие к своим силам, когда он ищет твердой почвы вне себя, хотя бы в мистике или во внушении другого лица, когда сильная эмоция и игра воображения несравненно сильнее действуют на человека, чем всякие доводы и резоны науки, разума, личного опыта, традиции, житейской практики. Подобно тому, как физически ослабленный, с плохими „нервами" и мускулами, с расшатанным чувством равновесия, инстинктивно ищет физической же опоры для своего тела и руками хватается за все, за что только может, без разбору, без соображения; точно также и у человека с ослабленным интеллектом, с расшатанным душевым равновесием, возникает роковое стремление искать вне себя моральной опоры. Чем сильнее чувство страха, тем менее разборчив в выборе этой опоры; чем более он стал малодушным, тем легче он попадает под власть суеверия, предрассудков, разных фантазмов.

Врачу-психологу приходится со всем этим встречаться почти на каждом шагу. Во всяком случае, там, где ему необходимо выслушивать жалобы и рассказы больного и знакомиться с его внутренними переживаниями, там врач должен производить строгий психологический учет и вводить поправки, исходя из оценки душевного состояния больного. Пренебрегать этой стороной дела никоим образом нельзя уже по той причине, что уже давным-давно врачи пришли к убеждению о тесном взаимодействии души и тела; как это было указано выше: если первичные, чисто телесные причины могут вызывать резкие, непосредственно следующие - психические перемены, то в свою очередь и первичные душевные пертурбации могут служить прямою, непосредственней причиною изменений в телесной жизни человека. Указания на такие взаимоотношения психики и соматики встречаются уже в древней Медицине. В новейшее время экспериментальная наука разлепила этот вопрос, показав опытами над животными,что раздражение определенных участков, или „центров" коры большого мозга, служащей материальным субстратом психических актов, вызывает и изменения в деятельности сердца, сосудов, дыхания, желез и других органов. В таких наблюдениях искусственной раздражение мозговых центров, например электричеством, это то же самое, что и естественный акт восприятия тех же центров, например при душевных волнениях.

Некоторые современные врачи, например известный клиницист Штрюмпель, не говоря уже о невропатологах, придают психическим актам огромное значение, как причине телесных расстройств. По его мнению, душевные волнения, воображения, настроения очень часто должны считаться первичными причинами, ведущими к соматическим заболеваниям. Число заболеваний, по-видимому, чисто телесных, а в действительности обусловливаемых первичными психическими влияниями – по мнению этого клинициста – по крайней мере, столь же велико, как число действительно соматических заболеваний.

Это становится понятным, если мы запомним, что при психических актах, например злости, ярости наблюдаются симптомы сильного возбуждения в области симпатической системы с условием поступления адреналина в кровь (из надпочечника), резкое ослабление деятельности желудка, так же и кишок, остановка выделения желудочного сока, усиление сердцебиений и т.п. Врач должен пояснить больному и его окружающим, насколько вредно отражается на силах и здоровье частое повторение эмоций отрицательного характера, ведущих к понижению общего тонуса организма, это обстоятельство в свою очередь может вызвать резкое ослабление устойчивости тела, его сопротивляемости иным болезненным влияниям или же прямо привести к патологическим расстройствам. Напротив, под влияние эмоций положительного характера (удовольствие, веселость, радость, приятное воспоминание) происходит общий подъем жизнедеятельности человека, он становится более устойчивым и выносливым.

…Только врач сумеет убедительно доказать и объяснить, насколько погрешности в душевной жизни могут вредно отзываться на телесном здоровье и на физической работоспособности человека, не говоря уже об опасности для умственного труда, врачу удастся возбудить у своего пациента благотворные, активирующие его ослабленную душевную энергию, без каких либо вредных осложнений. Путем сознательного человеческого внушения необходимо вызвать у больного терпение к Медицине, терпение и послушание ее требованиям; и усилить, поддерживать, стремления, возникающие из инстинкта самосохранения, из желания жить. Если у больных оно выражается в такой страстной форме, если упорно беззаветно отдаются этому инстинкту и всячески цепляются за жизнь, то у других, правда, в очень редких случаях, он оказывается настолько притупленным, страдания почти не поддаются активированию извне. Чтобы оказывать непосредственное влияние на психику больного, убеждать, подыгрывать своему внушению, чтобы возбудить у него высокий интерес к жизни, а отсюда горячее желание выздороветь, для этого требуется глубокое моральное проникновение, особая природная способность; далеко не всякий врач обладает таким дарованием, не всякому удается овладеть свои. Уменье внушать и убеждать Вы не выучите. Конечно, громадное значение оказывает индивидуальность больного, это уже дело знания и особенности врача – суметь приспособить свое моральное воздействие к личным свойствам своего объекта и породить бодрость, внушить доверие и уважение, устранить уныние и отчаяние. Врачу приходится действовать на ум, воображение больного, ему надо быть очень осмотрительным, осторожным, чтобы не вызвать не противодействия ни какой либо обиды, и в то же время найти в его лице точку опоры для приложения моральной силы путем убеждения. В известных случаях заболеваниях лечение обеспечивает препятствие со стороны депрессивного эмоционального состояния постоянного опасения, страха, которое влечет ослабление важнейших функций нервной системы, мускулов и др. Если основная причина лежит в процессах, то нужно найти их и устранить; тогда исправится и психика. Если же главное условие душевных актов и свойствах, то врачу приходится быть в качестве психолога – практика.

Для разбираемого здесь вопроса о работе врача как психолога крайне важно иметь в виду, что далеко не всегда культурный и образовательный уровень пациента является благоприятным моментом для психического воздействия; нередко он ведет к скептическому настроению, даже пессимистическому. Врачи-практики могут подтвердить, что во многих случаях моральный подъем, столь необходимый для активирования бодрости, общей жизнедеятельности и столь благотворный по своему действию, может быть внушен человеку необразованному даже в большей степени, чем обладающему научными знаниями. Первый относится с большим доверием, а второму мешает критическая мысль и обычный скептицизм. Но зато, с другой стороны, у культурного пациента найдутся сильные мотивы вроде любви к искусству, науке, преданности общественному делу, философского и иррационального искания смысла жизни, борьбы за социальную правду, мотивы, которые могут послужить для активирующего внушения не менее сильным «якорем спасения», чем религиозное чувство, любовь к детям, патриотизм, мечта о счастливой жизни.

В своей практической деятельности врачу приходится, по тому или иному поводу, высказываться о психическом состоянии некоторых личностей, отличающихся слишком резко выраженною индивидуальностью и останавливающих на себе внимание всех окружающих. К особенностям их характера и поведения относятся, например чрезмерный эгоизм, равнодушие к чужому горю, частая смена настроений, сильная рассеянность, аморализм, крайне легкомысленной отношение к серьезным вопросам и делам, нередко истеричная экзальтация, говорливость, мечтательность, страсть говорить речи, составлять всяческие проекты и т. п. Конечно, не все подобные симптомы выражены в одинаковой степени; одни могут отсутствовать, другие выступают резко; у одного такого субъекта более наблюдается депрессивное состояние, у другого минимальное возбуждение; иногда более замечаются признаки паранойи, в другой раз – истерии. Во всяком случае, врач психолог не сомневается в том, что перед ним случай психической инволюции, «психо-аномал», стоящий на границе между нормой и психозом. Какова социальная ценность таковых субъектов, как должен отнестись к ним врач – об этом частью мы говорили выше. Ни красноречивая утопичность, ни выдающаяся парадоксальность, ни героический экстаз, ни склонность к странностям, ни раздражающая искренность и фанатичность не введут в заблуждение врача психолога, сумеет во всем этом разобраться, распознать аномалию и предостеречь кого следует из лиц, окружающего субъекта. Дело в том, что своевременно принятым можно его спасти от угрожающего психоза или по крайней мере ослабить эту опасность.

(Источник: проф. В.Я. Данилевский Врач, его призвание и образование. Харьков, 1921, С.334-341)

Вопросы:

1. Почему, по мнению В.Я Данилевского, врач должен владеть знаниями и умениями «хорошего психолога»?

2. Для чего врачу необходимо овладевать коммуникативными навыками?

3. Охарактеризуйте личность врача в терапевтическом взаимодействии с пациентом. Какие основные качества должны быть ему присущи?

М.Я. МУДРОВ