Патологические изменения сетчатой оболочки

О КАТАРАКТЕ

это помутнение хрусталика. При выра­женном его помутнении зрачок принимает сероватую или почти белую окраску.

Хрусталик лишен кровеносных сосудов и питается за счет внутриглазной жидкости — камерной влаги. Важное место в этом процессе занимает хрусталиковая капсула: она из­бирательно пропускает в хрусталик необходимые для него питательные вещества. Через капсулу же в обратном на­правлении — из хрусталика в камерную влагу — проникают продукты обмена веществ.

Если питание хрусталика совершается нормально, то хи­мический состав его почти не претерпевает изменений. Это обеспечивает и относительное постоянство физических свойств хрусталика, в частности сохранение его прозрачнос­ти. Резкие нарушения обменных процессов в хрусталике суще­ственным образом сказываются на его физических свойствах и являются причиной развития большинства катаракт.

Величина и расположение помутнений в хрусталике могут быть различными. От этого зависит и степень снижения зрения. Например, помутнения, расположен­ные против зрачка, будут в большей степени препят­ствовать зрению, чем помутнения в периферических частях хрусталика.

Иногда частичным его помутнением болезнь и ограничивается. Однако чаще наблюдается иная картина: однажды возникнув, небольшое помут­нение начинает распространяться и постепенно захва­тывает все вещество хрусталика. Такую катаракту на­зывают полной, или зрелой. В этой стадии процесса зрение понижается уже настолько, что больной не ви­дит окружающих предметов. Он может отличать лишь свет от темноты.

Различают врожденные и приобретенные катаракты.

Врожденныекатаракты — результат неправильного раз­вития глаза вследствие некоторых болезней матери и плода. Такие катаракты, как правило, не прогрессируют. Если они значительно препятствуют зрению, то требуется операция. Ее следует делать в возрасте 1,5—2 лет. Операция, сделан­ная позднее, может не принести успеха. Это объясняется тем, что вызванная помутнением хрусталика длительная бездеятельность глаза может задержать развитие зрения и сделать его снижение резким и стойким.

У детей чаще всего встречаются врожденные катаракты. Такие катаракты не имеют прогрессирующего течения. В воз­никновении этих катаракт определенную роль играют такие перенесенные матерью во время беременности заболевания, как коревая краснуха, вирусная инфекция, ветряная оспа, свинка и пр; Определенное значение в появлении врожден­ных катаракт у ребенка могут быть болезни обмена у ма­тери. Нередко врожденная катаракта имеет наследственный характер.

Приобретенные катаракты имеют обычно прогрес­сирующий характер, могут возникать при неко­торых общих заболеваниях организма, главным образом диабете, при повреждениях глаз, а также в результате дей­ствия на них лучистой энергии. Травматическая катаракта иногда появляется после уда­ра по глазу тупым предметом, но чаще вследствие прони­кающего ранения глаза с нарушением целости капсулы хрусталика.

Хрусталик очень чувствителен к действию рентгеновских, радиевых лучей и других видов ионизирующей радиации. При достаточно высоких дозах облучения возможно раз­витие так называемой лучевой катаракты. Она может образовываться также под влиянием длительного и интен­сивного теплового излучения, например у стеклодувов и литейщиков. Описаны случаи помутнения хрусталика от удара молнии и при поражении организма электрическим током высокого напряжения. Соблюдение специального режима и мер защиты глаз и организма от подобных воз­действий служит надежным средством профилактики лучевой катаракты.

Наиболее частым видом приобретенных катаракт являет­ся старческая катаракта. Она возникает обычно после 50 лет, вначале захватывает лишь отдельные участки хрустали­ка и развивается очень медленно. Полное помутнение хру­сталика наступает, как правило, только спустя многие годы.

НО Если нервно-зрительный аппарат глаза — сетчатка и зрительный нерв — не изменен и поражен только хрусталик (а так бывает в подавляющем большинстве случаев), то зрение можно вернуть, удалив мутный хрусталик из глаза оперативным путем. Состояние глаза после удаления хрусталика носит название афакии.

После удаления Однако отчетливого изображения предметов на сетчатке не получается, и зрение остается довольно слабым. Это объясняется тем, что преломляю­щая сила глаза, лишенного хрусталика, резко уменьшает­ся. Глаз становится очень дальнозорким. Помочь ему мо­гут очки с силой стекол плюс 10—12 дптр. В очках зрение оперированного глаза бывает, как правило, достаточно высоким. Нередки даже случаи, когда острота зрения равна 1,0. Поскольку глаз, лишенный хрусталика, теряет способность к аккомодации, для работы на близком расстоянии приходится назначать вторые очки, сильнее первых на 2-3 дптр. Имеются в виду очки, которые понадобятся после операции пациенту с соразмерной рефракцией. Если же у оперированного имелась дальнозоркость или близорукость, то очки будут подобраны другие, соответственно более силь­ные или более слабые.

Только небольшая часть детей после удаления врож­денной катаракты может обучаться в массовой школе. Большинство из них из-за низкой остроты зрения вынуждены по­сещать школы для слабовидящих, а некоторые — школы для слепых. Т.К. эти катаракты часто сочетаются с такими измене­ниями глаз, как микрофтальм, нистагм, косоглазие и пр. На­личие отягчающих признаков отрицательно сказывается на зрительных функциях.

Все дети после операции по поводу врожденной катарак­ты нуждаются в назначении очков и лечении амблиопии. Такое лечение проводится в стационарах, специализированных детских садах или в глазных кабинетах детских поликлиник. Это лечение показано также и в условиях специальной шко­лы, где обучаются эти дети. Лечение и ношение очков пре­следует цель повысить остроту зрения.

Оптический недостаток глаза, вызванный отсутствием хрусталика, может быть также компенсирован при помощи контактной линзы или внутриглазной линзы — искусственного хрусталика. При односторонней катарак­те они значительно успешнее, чем обычные очки, вос­станавливают способность обоих глаз — здорового и опе­рированного — к совместной, объединенной деятельно­сти. Такую способность называют бинокулярным зрением. Оно особенно важно для лиц, которым по роду трудовой деятельности необходимо обладать хорошим глазомером и правильно определять расстояния.

У учащихся специальных школ для слепых и слабовидя­щих иногда встречаются аномалии формы и положения хру­сталика. Наиболее часто встречается подвывих хрусталика, который обусловливается слабостью связок, прикрепляющих хрусталик к цилиарному телу. В результате имеется опас­ность смещения хрусталика в переднюю камеру, или стекло­видное тело; такое смещение может привести к повышению внутриглазного давления. Подвывих хрусталика может быть самостоятельным дефектом, или сопут­ствует заболеванию.

С возрастом, в связи с потерей эластичности хрусталика, аккомодационная способность глаза ослабевает. С годами хрусталиковые волокна уплотняются, склерозируются. Хрусталик теряет свою эластичность. Акко­модация снижается. Возрастное ослабление аккомодативной способности глаза называется пресбиопией или воз­растной (точнее, старческой) дальнозоркостью. Явление пресбиопии у лиц с нормальной эмметропической рефракцией обычно наступает приблизительно к 40 годам. В таких случаях больные жалуются на затруднение при чте­нии, шитье и выполнении других зрительных работ на близ­ком расстоянии. Во время чтения они стараются отодвигать книгу дальше от глаз. Помочь таким больным можно, на­значив положительные стекла. При этом ориентировочно ис­ходят из расчета, что после 30 лет на каждые 10 лет назна­чают по 1,0 дптр. При назначении очков в этих случаях учи­тывается основная клиническая рефракция.

У лиц с близо­рукостью явление пресбиопии проявляется позже, а у лиц с дальнозоркостью раньше, чем при эмметропии.

К нарушениям аккомодации относятся парез, паралич и спазм аккомодации.

Парез или паралич аккомодации

сопровождаются расширением зрачка, ослаблением или отсутствием его реакции на свет (после закапывания атропина, дифтерия, ботулизм, травм черепа и ушиба глаз).

Спазм

аккомодации возникает при чрезмерном напряжении цилиарной мышцы, отмечается снижение зрения вдаль, появляется ложная близорукость. Этому способствуют неблагоприятные санитарно-гигиенические условия, ослабление организма и общие заболевания.

При чрезмерном напряжении аккомодационной мышцы иногда возникает ряд субъективных жалоб: головная боль, быстрая утомляемость глаз при работе вблизи и пр. Это так называемая аккомодативная астенопия нередко возникает при некор­ригированной дальнозоркости.

3.Если среды глаза прозрачны, то лучи света беспрепятственно доходят до сетчатки. В этом случае для ясного видения необходимы два условия: 1) оптическая си­стема глаза должна обеспечивать совмещение фокуса попа­дающих в глаз лучей от рассматриваемого предмета с сетча­той оболочкой; 2) зрительно-нервный аппарат глаза, вклю­чающий сетчатку, зрительный нерв и зрительные центры в коре головного мозга, должен функционировать нормально.

АНОМАЛИИ РЕФРАКЦИИ

Близорукость

В механизме развития выделяются три ос­новных звена (Эдуард Сергеевич Аветисов):

1) ослабленная склера (врожденная ослабленность, общие заболевания, эндокринные расстройства) Ò ста­новиться тонкой и легко растяжимой. Под влия­нием внутриглазного давления глазное яблоко растягивается в переднезаднем направлении. Нарушается питание сетчатки, на глазном дне появляются атрофические очаги. Острота зрения оказывается значительно сниженной, очки ее зачастую не ис­правляют.

2) наслед­ственная обусловленность (предрасположенность: наследственный фактор влияет на образование оси глаза, несколько меньше - на преломляющую силу роговицы и хрусталика, т е. наследуется сама миопическая рефракция, а не степень);

3) Хронические заболевания (ревматизм, тонзиллиты и т д.) ведут к ослаблению аккомодационной способности глаза.

4) зрительная работа на близком расстоянии — ослабленная аккомодация; Приобретённая М.

врожденная миопия (наследственное предрасположение, патология беременности и родов, внутриутробные заболева­ния, недоношенность ) - дети обучаются в школах для слабовидящих, а в отдельных слу­чаях— в школах для слепых.

Назначение очков в раннем детском возрасте способствует правильному развитию глаза и позволяет рассчитывать на постепенное улучшение зрения. При слабых степенях - очки для дали. При выраженной – постоянно очки. Поздно надевают очки - глаза длительно воспринимают нечеткие изображения - развитие амблиопии.

Органическое изменение глазного дна – ОЗ плохо поддается коррекции очками. Состояние остальных зрительных функций у слабовидящих обусловливается изменениями на глазном дне.

Дальнозоркость

а) рефракционная - обусловлена относительной слабостью преломляющего аппарата глаза и почти всегда бывает приобретенной (уплощение роговицы, отсутствие хрусталика).

6) осевая - обусловлена относительно короткой передней осью глаза, как правило, врожденная, ž дальнозоркость высоких степеней.

Динамика гиперметропической рефракции:

• при рождении 4,0 диоптрии;

• к 1 году жизни 1,5 диоптрии;

• в 3-4 года 1 диоптрии;

• к 7 годам - 0,5 диоптрии;

• к 10 годам заканчивается формирование глаза, и рефракция близка к эмметропической.

К моменту окончательного формирования глаза как органа зрения около 50% людей являются дальнозоркими, а остальные 50% приходятся на эмметропов и миопов.

= Если развитие глаза отстает, он на всю жизнь сохраняет короткие размеры.

У лиц с дальнозоркостью создается постоянное напряжение аккомодации, т.к. люди в целях наиболее ясного видения всегда вынуждены напрягать аккомодацию для зрения вдаль и вблизи, тем сильнее, чем больше степень гиперметропии. Аккомодация позволяет сильнее преломлять лучи и сводить их в фокус на сетчатку, † ОЗ при слабой и отчасти средней степеней в большинстве случаев нормальна.

Но при высокой степени - плохое зрение вдаль и вблизи, несмотря на коррекцию стеклами.

Вследствие постоянного напряжения аккомодации при отсутствии коррекции собирательными («+») линзами легко развиваются явления утомления, так называемая аккомодативная астенопия: .

• появление тупой боли во лбу и около глаз;

• головная боль;

• чувство давления в глазах;

• 6уквы при чтении сливаются, становятся неясными.

После перерывав зрительной работе обычно эти явления исчезают на некоторое время, но при возобновлении занятия проявляются снова.

При незначительном понижении остроты зрения дети обучаются в массовых школах. При значительном - в школе для слабовидящих.

При значительной степени дальнозоркости часто развивается (особенно при врожденной или приобретенной слабости нервно-рефлекторного аппарата) содружественное сходящееся косоглазие вследствие нарушения нормальных соотношений между аккомодацией и конвергенцией (усиливается аккомодация в сочетании с усиленной работой наружных мышц глаза).

гиперметропические глаза более предрасположены к заболеваниям глаукомой. Это связано с относительно мелкой передней камерой, значительным развитием ресничной мышцы и уменьшением пространства между ресничными отростками и хрусталиком.

В целях профилактики рефракционной амблиопии рано назначают очки. Если после длительного ношения очков острота зрения плохо поддается исправлению, назначают специаль­ные упражнения - плеоптическое лечение.

Не сопровождается органическими изменениями глазного дна.

Под амблиопией понимают различные по происхождению фор­мы понижения остроты зрения, по причине функциональных расстройств зрительного аппарата. Различают виды амблиопии: дисбинокулярная, обскурационная, рефракционная, истерическая, анизометропическая.

Дисбинокулярная амблиопия

Возникает вследствие расстройства бинокулярного зрения. По­нижение зрения развивается вследствие косоглазия. Может быть двух видов: амблиопия с правильной (центральной) фиксацией (фиксирующий участок — центральная ямка сетчатки) и амблиопия с неправильной (нецентральной) фик­сацией (фиксирующим становится любой другой участок сетчатки, в 70—75% случаев). При определении мето­да лечения важно учитывать вид дисбинокулярной амблио­пии.

Обскурационная амблиопия (от лат. — затемнение, помутнение)

Развивается в результате помутнений оптических сред глаза (катаракты, помутнений роговицы), преимущественно врожденных или рано приобретенных. Диагноз ставится, если низкое зрение со­храняется несмотря на устранение помутнений и отсутствие анатомических изменений в заднем отделе глаза.

Рефракционная амблиопия

Понижение зрения возникает вследствие аномалий рефракции, которые в данный момент не поддаются коррекции. При ношении правильно подобранных очков постепенно острота зрения может повыситься, вплоть до нормальной. Причиной возникновения является постоянное и длительное проецирование на сетчатку глаза неясного изображения предметов внешнего мира при высокой дальнозоркости и астигматизме I патологические условия образования изображе­ний на сетчатке, особенно в период совершенствования зрительных функций у детей, оказывают влия­ние на точность зрительного анализа.

†Поэтому даже исправление очками не даёт быстрого повышения остроты зрения, требуется время для выработки более тонких дифференцировок.

Больная: При первичном обращении по поводу низкого зрения объективных изменений со стороны глаз не выявлено. Бинокулярное зрение, Острота – 0,3. Выписан рецепт на очки. Повтор­ное обследование после постоянного ношения очков в течение 6 ме­сяцев, острота зрения обоих глаз 0,8.

Причинаанизометропической амбли­опии -

в неспособности зрительного анализа­тора сливать сетчатковые изображения обоих глаз из-за большой разницы в величине и ясности этих изображе­ний

Анизометропия- неодинаковая рефракция обоих глаз, т.е. неспособность видеть бинокулярно. Анизейкония – проецирование неодинаковых по величине изображений на сетчатки.

Если разница в рефракции глаз – слабая / средняя степень - своевременная оптическая кор­рекция и упражнения могут повысить остроту зрения глаза с худшей рефракцией.

При высоких степенях анизометропии зрительная система на стороне глаза с аметропией резко отстает в развитии. Поэтому коррекция не в состоянии улучшить функцию амблиопичного глаза, I этот глаз начинает отклоняться к носу или к виску,

Больная, 5 лет. Косит с 2 лет без видимой причины. Очки не носила. монокулярное зрение.

Правый глаз без изменений	Левый глаз отклонен кнутри на 15°
Острота зрения 0,8	0,01
гиперметропия	мио­пия
Коррекция остроту зрения не улучшает

Истерическая амблиопия

Возникает внезапно, чаще всего после какого-либо аффекта. Функциональные расстройства на почве истерии могут принимать характер ослабления или потери зрения. Встречается редко.

Все виды амблиопии по степени остроты зрения делятся на степени

сла­бую (острота зрения 0,8—0,4),

среднюю (острота зрения 0,3—0,2),

высокую (острота зрения 0,1—0,05),

очень высокую (острота зре­ния 0,04 и ниже).

____________________

Оптические недостатки, как правило, исправляются с помощью очков. Значительно более серьезным является нарушение нормальной де­ятельности нервного аппарата глаз.

Патологические изменения сетчатой оболочки

Чаще всего проявляются при заболеваниях сосудистой системы (гипертония), внутренних органов (почечная ретинопатия), эндокринных заболеваниях, болезнях крови, неврологических заболеваниях. наследственность. I дистрофии, дегенерации сетчатки

i

Центральная	Периферическая
Макула дистрофия - снижение остроты зрения и нарушение цветоощущения. Дегенерация желтого пятна. Центральная скотома	пигментный ретинит - проявляется после 5-7 лет, прогрессирует. Первым признаком - ухудшение зрения в сумерках. позже- затруднения при ориентировке. нарастающее (до трубочного) концен­трическое сужение поля зрения. Процесс заканчивается сле­потой.

отслойка сетчат­ки - при дистрофических изменениях, высокой степени близорукости, травма, чрезмерная физическая нагрузка, сотрясение тела.

Проявляется первоначально сверкающими искрами в глазах, внезап­но резкое падения зрения

Ретинобластома— злокачественная опухоль