Карта сестринского процесса
ОГБПОУ СПО «ИМК»
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Специальность: сестринское дело
Курс:
2014-2015 уч.год.
Схема наблюдения и оценки пациента медицинской сестрой
Сестринская история терапевтического пациента
__________________________ __
Ф.И.О студента, группа Ф.И.О. Методического
руководителя
(преподавателя)
Наименование лечебного учреждения
- Общие сведения:
Дата и время поступления_______________________
Дата и время выписки__________________________
Отделение_________________________
Переведен в отделение__________________________
Проведено койко-дней __________
Виды транспортировки _____________
Группа крови_______________________
Резус принадлежность_______________
Кем направлен ______________________
Направлен в стационар по экстренным показаниям: Да _ Нет
Через ________ часов после начала заболевания, получения травмы
Госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
Паспортные данные:
Ф.И.О. пациента______
Дата рождения_____________________
Домашний адрес (с кем связаться в случае необходимости)
__________________________
Источники информации_____________ (пациент, семья, мед. документация, мед. персонал)
- Жалобы:
_________________
- История развития настоящего заболевания
Начало заболевания __________________________
Когда и как появились первые признаки заболевания, их характер __________________________
когда впервые обратился к врачу _____________
помогло ли назначенное лечение __________________________
течение заболевания _____________
как часто бывают обострения, наблюдается ли сезонность обострения _____________
когда наступило последнее обострение __________________________
причина поступления __________________________
Реакция на заболевание/ больницу _____________
средства преодоления стресса/боли __________________________
врачебный диагноз: основное заболевание _____________
__________________________
_____________
Сопутствующие заболевания
осложнения____________________________
- История жизни
__
____
Краткая биография пациента __________________________образование___работа/профессия___________
Профессионально-производственные условия __________________________ семейный анамнез (взаимодействие с членами семьи) _______
жилищные условия _
материальные условия __________________________
вредные привычки _____________
Наследственность___________
перенесённые заболевания, операции, травмы _______
Гематологический анамнез _______________________
Гинекологический анамнез (у женщин) __________________________ _____________ аллергический анамнез (непереносимость каких-либо лекарств, продуктов питания) __________________________
отдых/интересы_________________________ вероисповедание____________________
- Объективное обследование пациента
Оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)
Сознание_____
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (описать)_________________
Телосложение________________________________
Рост_________________________Вес__
Тип конституции_______________________
Состояние кожи и слизистых оболочек:
Цвет________________________________
Влажность__
Эластичность__
Чистота_____________________________
Тургор мягких тканей___________________________ Подкожно-жировой слой_______________________ лимфатические узлы ______
Костно-мышечная система____________________
Дыхательная система:
ЧДД______________________________
Характер одышки ________
Изменение голоса_____________________________
Характер дыхания _____________________________
Сравнительная перкуссия легких_____________________
Аускультация легких_
Сердечно-сосудистая система:
Пульс___
АД на обеих руках_____________________________
Аускультация______________
Система органов пищеварения и брюшной полости:
Осмотр полости рта и зева ______________________________
____
Живот_____________________
Пальпация живота _____________________
Характер стула ________________________
Мочевыделительная система:
Наличие отёков _______________________________
Симптом Пастернацкого (поколачивание по поясничной области) ______
Эндокринная система:
Видимое увеличение щитовидной железы _____________
Экзофтальм:___
6.Психологическое и душевное состояние
Эмоциональное состояние, эмоциональные потребности _______________________
Моральные убеждения, ценности, привычки _________________________
общение________________
потребность информации в целях познания _
Данные лабораторных и инструментальных исследований, консультации специалистов
____________________
___________________________
Карта основных потребностей по ( А.Маслоу)
Потребность наличие/отсутствие способ осуществления
| самостоятельно | Частичная помощь | Полная помощь | ||
| Дышать | ||||
| Пить, есть | ||||
| Двигаться | ||||
| Выделять шлаки | ||||
| Спать | ||||
| Стремиться к физическому комфорту | ||||
| Избегать опасности | ||||
| Осуществлять гигиену | ||||
| Поддерживать темпер. собственного тела | ||||
| Работать | ||||
| Учиться/играть | ||||
| Отдыхать | ||||
| Общаться, выражать эмоции | ||||
| Занимать положение в обществе |
Дневник наблюдения за пациентом
| Дни наблюдения | день | день | день | день | день |
| Сон Аппетит Стул Мочеиспускание Кожные покровы Пульс АД ЧДД Пальпация живота Т*С (утро/вечер) |
Оценка действия лекарственных препаратов
| Лек.препарат | Форма выпуска, доза | Механизм действия | Противо показания | Наблю- даемый терапевти- ческий эффект | Возмож- ные побочные эффекты у пациента | Наблю- даемые у пациента | Возмож- ные у м/с |
Карта динамической оценки боли
ФИО пациента____________________
Отделение _______________________ палата № ____________
Дата ____________________
Боль возникает:
- ночью
- в покое
- при движении
- длиться постоянно
Характер боли:
- тянущая, ноющая
- приступообразная
- схваткообразная
Тип боли:
- стадийная (короткая, возникает в начальный период при получении травмы)
- острая (прекращается после заживления, не более 6 мес.)
- хроническая (сохраняется более продолжительное время, чем требуется для заживления)
Степень интенсивности боли
0 1 2 3 4 5
Боли нет слабая боль умеренная сильная очень сильная нестерпимая боль
Места болей (обозначить каждый участок боли буквами А, Б, В, Г и т.д.)_______________________________
Место боли
| Дата | Время | Лекарст- венное средство, способ введения и доза | Реакция Пациента | ||||||||
| А | Б | В | Г | Д | Е | Ж | З |
Что помогает облегчить боль________________________________
Что усиливает боль__
Способность пациента терпеть боль:
- удовлетворительная
- неудовлетворительная
Подпись м/с________________
Карта сестринского процесса
Дата __________________
Время_________________
День наблюдения________
Наименование лечебного учреждения__
Отделение _________________________
ФИО пациента _____________________
Проблемы пациента
| Настоящие | Потенциальные |
Сестринский диагноз ____________________
Приоритет ____
Цель сестринского вмешательства ____________________
Планирование сестринского ухода:
| Стандартный план | Действия медсестры (реализация) |
| |
| |
| |
| |
| 5.медикаментозная помощь | |
| |
| |
| |
|
Оценка достигнутой цели в динамике___
_____________
дата___время________________________________
подпись м/с___________